冠心病康復二級預防中國專家共識(77頁)課件

1、冠心病康復/二級預防中國專家共識 我們?nèi)绾巫鲂呐K康復心臟康復的目標短期目標是控制心臟癥狀，提高心臟功能儲備，限制心臟病的不良心理和生理影響，提高患者心理社會和職業(yè)狀況長期目標則是通過醫(yī)學和生活方式的治療提高對心血管危險因素的控制，改變疾病的自然病程，最終達到降低心血管疾病 (CVD)發(fā)病率和病死率的作用冠心病康復的具體內(nèi)容(1)生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理(2)雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復(3)循證用藥：根據(jù)指南循證規(guī)范用藥(4)生活質(zhì)量的評估與改善：冠心病康復的同的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水

2、平(5)職業(yè)康復：冠心病康復的最終目標是使患者回歸家庭、回歸社會冠心病康復的核心患者評估血脂管理血壓管理戒煙糖尿病管理營養(yǎng)咨詢體重管理心理社會因素管理體力活動咨詢運動鍛煉需要由醫(yī)生、護士、體療師，營養(yǎng)師、藥劑師，臨檢技師和心理醫(yī)生共同參與完成開展心臟康復應具備的基本條件開展心臟康復應具備一定的人員編制、場地和設施條件人員基本要求：配備心臟康復醫(yī)師和心臟康復治療師場地應因地制宜必備設備包括四個部分 評估設備、監(jiān)護設備、運動訓練設備和常規(guī)急救設備目前已有的心臟康復設施：一、評估設備： 心肺運動儀評估設備：無創(chuàng)心功能： 二：監(jiān)護設備：心電遙測監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)護設備為遙測運動心電監(jiān)護系統(tǒng)，要求有一定的抗運動

3、干擾能力如果場地有限，可以用彈力帶或彈力管代替阻抗運動設備三、運動訓練設備：運動器械運動訓練設備包括固定踏車、跑步機等有氧運動設備和阻抗運動設備，四、體外反搏儀 體外反搏是人體下肢和臀部裹以特制的氣囊套，以心電R波為觸發(fā)信號，在心臟舒張期，氣囊由遠及近序貫加壓，驅(qū)動下肢血液向主動脈反流，提高主動脈舒張壓，從而改善心臟、大腦等重要器官的血液供應；在心臟收縮期前，氣囊迅速排氣，受壓的肢體血管開放，使主動脈收縮壓下降，從而減少外周循環(huán)阻力，減輕心臟負荷。綠色生物搭橋五、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)心臟康復門診冠心病康復分期及內(nèi)容院內(nèi)康復期（I期）院外康復早期或門診康復（II期）院外長期康復（III期）冠心病康復

4、分期及內(nèi)容院內(nèi)康復期（I期）評估 教育 康復宣教 開始運動院外康復早期或門診康復（II期）院外長期康復（III期）第1期：1.患者早期病情評估：進一步明確冠心病的診斷，了解患者目前癥狀及藥物治療情況（表1）；明確冠心病的危險因素制定干預計劃最佳的患者教育時期為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)病讓患者了解冠心病相關知識，避免不必要的緊張、焦慮情緒，控制冠心病危險因素，提高患者的依從性同時對患者家屬的教育也同樣重要本期宣傳教育重點是生存教育和戒煙2患者教育生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題關注胸痛或不適特征，告訴患者如何識別胸痛等不適癥狀是否與心臟病相關告訴患者如果采取有效治療與康復，可

5、使心臟事件再發(fā)可能性減小但一旦發(fā)生應積極處理停止正在從事的任何事情馬上坐下或躺下如果癥狀12 min后沒有緩解，立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg）；若35 min后癥狀不緩解或加重，再舌下含服1片；必要時5 min后再含服1片；如果經(jīng)上述處理癥狀仍不緩解或不備有硝酸甘油應馬上呼叫急救電話，就近就醫(yī)戒煙心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預成功率高引導患者明確吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙的益處明確戒煙可能遇到的障礙，如體質(zhì)量增加、抑郁、戒斷癥狀等多專業(yè)醫(yī)務人員（心內(nèi)科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、護士等）共同參與，可提高戒煙率 3 康復宣教讓心臟康復深入人心心臟康復門診健康教育-針對病友病房電視書籍宣傳板健康

6、知識講座、咨詢利用病房電視進行新入院病友宣教（一入院，就宣教）宣傳展板 心臟康復書籍健康知識講座 每月兩次健康咨詢心臟康復門診每周一下午宣傳心臟康復-對同行心內(nèi)科老師 口頭、微信主動加入進修醫(yī)師、心內(nèi)科進修醫(yī)師微信群通過開會、報告等形式加強同行交流通過媒體宣傳心臟康復深圳蛇口醫(yī)院本院老年科澧縣人民醫(yī)院長沙市老年病醫(yī)院左家塘社區(qū)醫(yī)院長沙市三醫(yī)院長沙市中心醫(yī)院。病房心臟康復流程-篩選病例心肺運動試驗病友的篩選-陳靜遠體外反搏病友的篩選-王亞婷發(fā)短信、打電話、到病房了解情況、落實并開單4. 運動康復及日常生活指導患者一旦脫離急性危險期，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，運動康復即可開始參考標準（1）過去8 h內(nèi)沒有

7、新發(fā)或再發(fā)胸痛（2）心肌損傷標志物水平（CK-MB和肌鈣蛋白）沒有進一步升高（3）無明顯心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴濕性羅音）（4）過去8 h內(nèi)沒有新發(fā)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變通?？祻透深A于入院24 h內(nèi)開始運動康復應循序漸進，從被動運動開始，逐步過渡必須在心電、血壓監(jiān)護下進行運動量宜控制在較靜息心率增加20次左右，同時患者感覺不大費力（Borg評分12）CABG的患者術后需進行呼吸訓練，用力咳嗽，促進排痰，預防肺部感染。應在術前教會患者呼吸訓練方法，避免患者術后因傷口疼痛影響運動訓練效果。為防止用力咳嗽時，手術傷口震裂，可讓患者手持定制的小枕頭，保護傷口冠心病康復分期及內(nèi)容院內(nèi)康復期

8、（I期）評估 教育 康復宣教院外康復早期或門診康復（II期）院外長期康復（III期）一般在出院后16個月進行，PCI、CABG后常規(guī)25周進行每周35次心電、血壓監(jiān)護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續(xù)3090 min，共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次1.康復對象選擇對AMI和（或）ACS恢復期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI后和CABG后6個月以內(nèi)的患者，建議盡早進行康復計劃暫緩康復治療的患者 不穩(wěn)定性心絞痛， 心功能IV級 未控制的嚴重心律失常 未控制的高血壓靜息收縮壓160 mm 或靜息舒張壓100 mm Hg2 患者評估綜合患者既往史、本次發(fā)病情況、

9、冠心病的危險因素、平常的生活方式運動習慣常規(guī)輔助檢查，如心肌損傷標志物、超聲心動圖（判斷有無心臟擴大、左心室射血分數(shù)）、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層（表4）3. 冠心病的常規(guī)運動康復程序經(jīng)典的運動康復程序包括3個步驟第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)510 min。目的是放松和伸展肌肉、提高關節(jié)活動度和心血管的適應性，預防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預防運動性損傷第二步：訓練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間3090 min其中，有氧運動是基礎，阻抗運動和柔韌性運動是補充有氧運動有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械

10、上完成的行走、踏車、劃船等每次運動時間為2040 min，建議初始從20 min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間運動頻率35次/周運動強度為最大運動強度的50%80% 體能差的患者，運動強度水平設定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度 對于體能好的患者，運動強度應設為80%。通常采用心率評估運動強度常用的確定運動強度的方法 心率儲備法: 此法不受藥物（-受體阻滯劑等）的影響，臨床上最常用 目標心率=(最大心率靜息心率)運動強度%+靜息心率 例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，目標心率=（16070）60%+70=124次/min 無氧閾

11、法：無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度 目標心率法：在靜息心率的基礎上增加2030次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確 自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表（1216分）阻抗運動對冠心病的益處：阻抗運動引起的心率反應性較低，主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡其他益處：增加骨骼肌質(zhì)量，提高基礎代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。冠心病的阻抗運動形式多為循環(huán)阻抗力量訓練，即一系列中

12、等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量（如俯臥撐）、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應用每次訓練810組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓練每周23次或隔天1次初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量（one repetition maximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復能舉起的最大重量）的3040，下肢為5060，Borg評分1113分應注意訓練前必須有510 min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過5080切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸

13、氣，不要憋氣，避免Valsalva動作阻抗運動的時期選擇PCI后至少3周，且應在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行心肌梗死或CABG后至少5周，且應在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行CABG后3個月內(nèi)不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合柔韌性運動骨骼肌最佳功能需患者的關節(jié)活動維持在應有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓練運動對老年人也很重要訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍訓練方法：每一部位拉伸時間615 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期

14、間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復35次，總時間10 min左右，每周35次第三步：放松運動有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運動是運動訓練必不可少的一部分放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)510 min，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長運動訓練的強度 首要原則是幫助確定合適的運動強度，以達到最理想的身體功能儲備的提高通常的方法是使用心率來評估運動強度，預先估算患者的最大心率(maximum heart rate，HRmax)可采用間歇性運動訓練原則，患者交替進行高強度和低中強度運動這種方法

15、比起持續(xù)性運動強度的傳統(tǒng)方法，可以更快地提高身體功能儲備，還能更有效地改善與CVD相關的代謝因素，患者更舒適，有助于患者長期堅持運動單元的布局 運動單元總持續(xù)時間3060 分熱身階段，熱身階段通常持續(xù)515 分，使心率逐漸由基礎心率達到靶心率運動階段，運動階段時間長度是維持靶心率2030 min，患者按照預先設定的個人運動強度和時間長度運動。冷卻階段, 冷卻階段515 分，使心率逐漸回到基礎水平標準的門診CR頻率是每周3次，進行12周，早期階段還可更少基礎運動代謝當量3 METs的身體條件較差的患者，可以減少周運動次數(shù)，運動中可休息310分，而且靶心率維持在最大心率的4050潛在風險 最常見的

16、不良事件是心律失常，心律失常的發(fā)生率男性和女性大致相同其他不良事件包括心肌梗死、心臟停跳和死亡易于發(fā)生不良反應的高危患者包括： 6周以內(nèi)的心肌梗死 運動可誘發(fā)的心肌缺血 左室射血分數(shù)30 持續(xù)性室性心律失常的病史 持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史 突發(fā)心臟停跳病史治療尚未穩(wěn)定 新近植入心臟除顫裝置和或頻率應答心臟起搏器等冠心病的其他康復方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法也有利于冠心病患者康復體外反搏也可用于冠心病患者的康復（詳見中國體外反搏臨床應用專家共識）第期（院外長期康復）也稱社區(qū)或家庭康復期為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務。是第期康復的延續(xù)這個時期，部分患者已恢復到

17、可重新工作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣對患者的評估十分重要，低?；颊呒安糠种形；颊呖蛇M一步期康復，高危患者及部分中?；颊邞D(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復。糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)心臟康復粉絲每月心臟康復工作報表冠心病患者日常生活指導根據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動能力以最大代謝當量（METmax）表示，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性指導表冠心病患者恢復工作的指導在美國，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%94%，這種可能性受工作滿意度

18、、經(jīng)濟穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響在PAMI-研究中，研究者要求低風險的心肌梗死患者（年齡45%，12個血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復工作能力的最佳獨立預測因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預測因子開車及乘坐飛機所需能量消耗水平較低（5 METs，患者進行性生活是安全的同時應提醒患者隨時備用硝酸甘油要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導致生命危險湘雅臨床大數(shù)據(jù)庫-建立隨訪系統(tǒng)監(jiān)督患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，監(jiān)督患者心血管危險因素控制達標情況通過定期隨訪，指導