前列腺穿刺活檢的指征及并發(fā)癥的防治(共36張PPT)課件

1、前列腺穿刺活檢發(fā)展史1930年世界首例針吸細(xì)胞學(xué)檢查1937年Astrald首次報(bào)道經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢技術(shù)1962年Wanabe將直腸超聲檢查技術(shù)應(yīng)用于臨床第一頁，共36頁。20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用1999 Porroti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢發(fā)展史第二頁，共36頁。前列腺穿刺活檢 變遷盲目穿刺 肛診引導(dǎo) 影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢第三頁，共36頁。 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的經(jīng)直腸 或經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢 已經(jīng)成為公認(rèn)的成熟的穿刺方法 顯著提高了檢出的陽性率第四頁，共36頁。前列腺穿刺活檢的指征（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 任何PSA值 直腸

2、指檢敏感性59%，特異性89% Richie JP 報(bào)道不同年齡組直腸指檢 陽性預(yù)測值為17-38%。僅8%經(jīng)直腸 指檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，45%因PSA異常后發(fā) 現(xiàn)腫瘤。第五頁，共36頁。前列腺穿刺活檢的指征（2）PSA 10ng/ml， 任何f/t PSA或PSAD值（3）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值異常第六頁，共36頁。前列腺穿刺活檢的指征（4）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA或PSAD值正常 B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié) 或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào) 如影像學(xué)正常，則嚴(yán)密隨訪第七頁，共36頁。 f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15可以作為前列腺穿刺活檢

3、的相對(duì)適應(yīng)癥 以f/t PSA0.250.27或PSAD值 0.15作為標(biāo)準(zhǔn)可以避免一些不必要的活檢提高診斷的敏感性第八頁，共36頁。PSA正常的前列腺癌直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)PSA 4ng/ml，f/t PSA、PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)第九頁，共36頁。第三十四頁，共36頁。580% 持續(xù)07天 平均3天有認(rèn)為直腸進(jìn)路發(fā)生感染的危險(xiǎn)性比會(huì)陰進(jìn)路高 Thompson et al (1982)比較 二進(jìn)路術(shù)后感染發(fā)生率 經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀） 尿路感染87% 經(jīng)會(huì)陰：菌血癥40% 尿路感染27%體積 20ml，陽性率為40%BPH時(shí)PI變成很薄的外殼

4、，6點(diǎn)穿刺活檢有較高的假陰性率前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治有認(rèn)為直腸進(jìn)路發(fā)生感染的危險(xiǎn)性比會(huì)陰進(jìn)路高 Thompson et al (1982)比較 二進(jìn)路術(shù)后感染發(fā)生率 經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀） 尿路感染87% 經(jīng)會(huì)陰：菌血癥40% 尿路感染27%穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏診15可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥對(duì)兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查第二十二頁，共36頁。影像設(shè)備引導(dǎo)下有目的穿刺活檢20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用1999 Porr

5、oti應(yīng)用經(jīng)直腸MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢重 復(fù) 穿 刺第一次穿刺結(jié)果陰性，下列情況需重復(fù)穿刺（1）PSA 10ng/ml 任何f/t PSA或PSAD值（2）PSA：4-10ng/ml， f/t PSA 或PSAD值異常 或直腸指檢和影像學(xué)異常第十頁，共36頁。重 復(fù) 穿 刺PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個(gè)月復(fù)查PSA，如PSA連續(xù)2次 10ng/ml或PSAV 0.75/ml/年，前次活檢結(jié)果為高級(jí)別PIN非典型增生或可疑癌，應(yīng)重復(fù)穿刺第十一頁，共36頁。重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭議目前多認(rèn)為13個(gè)月，上述三種情況

6、第二次穿刺仍為陰性，推薦2次以上穿刺第十二頁，共36頁。對(duì)兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查TUR-P時(shí)機(jī)第十三頁，共36頁。前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)備（目前無統(tǒng)一的指南供參考）（1）大多數(shù) 醫(yī)生在穿刺前經(jīng)予 抗生素和洗腸準(zhǔn)備（2）活檢前710天停用阿司匹林， 非甾體類藥物和抗凝藥物以減少出血（3）是否使用麻醉劑尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)第十四頁，共36頁。前列腺穿刺與影像學(xué)檢查的時(shí)機(jī)選擇 前列腺穿刺出血會(huì)影響影像學(xué)的臨床分期，因此前列腺穿刺應(yīng)在MRI檢查之后進(jìn)行第十五頁，共36頁。前列腺穿刺活檢方法（1）經(jīng)直腸前列腺穿刺-首選（2）經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺 直接穿刺導(dǎo)致9%的前列腺癌漏

7、診 提倡系統(tǒng)前列腺穿刺活檢 在B超引導(dǎo)下穿刺活檢第十六頁，共36頁。對(duì)兩次穿刺陰性，并存在BPH致嚴(yán)重排尿癥狀，可行TUR-P標(biāo)本病理檢查第三十一頁，共36頁。大腸埃希氏桿菌類桿菌屬腸球菌20世紀(jì)80年代經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢在臨床逐步應(yīng)用中度 血壓下降 需補(bǔ)液吸入笑氣和靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物變形桿菌消化鏈球菌屬發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見治病菌PSA：4-10ng/ml，復(fù)查f/t PSA或PSAD值、直腸指檢和影像學(xué)均正常，嚴(yán)密隨訪每三個(gè)月15可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥337% 持續(xù)07天 平均2天擴(kuò)大或多點(diǎn)（extended）穿刺法沒有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73%向前的穿刺軌

8、跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方活檢裝置的沖擊力6點(diǎn)穿刺，重作穿刺活檢，仍有1534%的假陰性率，可能原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)太少，尤其是外周帶穿刺點(diǎn)少，因癌80%在外周帶整個(gè)腺體而不是某一區(qū)域15可以作為前列腺穿刺活檢的相對(duì)適應(yīng)癥（2）經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，020%發(fā)生于移行帶有認(rèn)為直腸進(jìn)路發(fā)生感染的危險(xiǎn)性比會(huì)陰進(jìn)路高 Thompson et al (1982)比較 二進(jìn)路術(shù)后感染發(fā)生率 經(jīng)直腸：菌血癥100%（27%伴癥狀） 尿路感染87% 經(jīng)會(huì)陰：菌血癥40% 尿路感染27%第十七頁，共36頁。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢第十八頁，共36頁。前列腺6

9、點(diǎn)穿刺活檢法DRE引導(dǎo)的活檢6點(diǎn)系統(tǒng)活檢（sextant biopsy）改良的6點(diǎn)系統(tǒng)活檢擴(kuò)大或多點(diǎn)（extended）穿刺法（8點(diǎn)穿刺法、10點(diǎn)穿刺法、 12點(diǎn)穿刺法、 14點(diǎn)穿刺法 ）飽和穿刺法（saturation）第十九頁，共36頁。經(jīng)典的前列腺6點(diǎn)穿刺活檢法在兩側(cè)矢狀面的基底部、中部和尖部取六點(diǎn)任意活檢，各處間隔1.0cm，可提高早期前列腺癌檢出率（Hodge 1989） 第二十頁，共36頁。改良的前列腺6點(diǎn)活檢法向前的穿刺軌跡忽略了外周帶后外方，中間兩針指向前外方 第二十一頁，共36頁。前列腺廣泛穿刺活檢中線及尖部外側(cè)有遺漏，多種方法增加對(duì)外周帶的活檢，比6點(diǎn)系統(tǒng)活檢提高2030%

10、診斷率 第二十二頁，共36頁。前列腺12點(diǎn)穿刺活檢第二十三頁，共36頁。BPH時(shí)PI變成很薄的外殼，6點(diǎn)穿刺活檢有較高的假陰性率 體積 50ml 陽性率38% 12點(diǎn)活檢體積 50ml 陽性率23% 810點(diǎn)活檢前列腺體積對(duì)穿刺活檢結(jié)果的影響第二十四頁，共36頁。整個(gè)腺體而不是某一區(qū)域20個(gè)點(diǎn)左右多數(shù)取經(jīng)會(huì)陰途徑，與內(nèi)照射方法相同前列腺飽和活檢技術(shù)第二十五頁，共36頁。6點(diǎn)穿刺，重作穿刺活檢，仍有1534%的假陰性率，可能原因?yàn)榇┐厅c(diǎn)太少，尤其是外周帶穿刺點(diǎn)少，因癌80%在外周帶活檢的敏感性和特異性還是比較低體積 20ml，陽性率為40%體積 80ml，陽性率僅為10%陽性率與體積呈負(fù)相關(guān)體積

11、較大者，6點(diǎn)穿刺活檢術(shù)的樣本量是不夠的 6點(diǎn)穿刺的不足 第二十六頁，共36頁。臨床上DRE及TURS不能檢出的癌病灶的病例多前列腺癌多數(shù)是多發(fā)病灶，可在外側(cè)緣，020%發(fā)生于移行帶多針穿刺活檢檢出率 高于6針穿刺多針穿刺陽性標(biāo)本數(shù)目有助于預(yù)測癌的分期四針以上標(biāo)本陽性者，提示癌癥已侵及包膜外，可靠性達(dá)80% 五針以上標(biāo)本陽性者，提示已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其準(zhǔn)確性達(dá)87%多針穿刺的意義 第二十七頁，共36頁。增加穿刺針數(shù)可以提高檢出的陽性率穿刺針數(shù)的增加并發(fā)癥增多，10針以上陽性率高于10以下，并不明顯增加并發(fā)癥10針或是10針是較理想的選擇五區(qū)域模型穿刺法優(yōu)于傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺法穿刺針數(shù)第二十八頁，共36頁

12、。（1）出血 血尿 12.580% 持續(xù)07天 平均3天 直腸出血 1.337% 持續(xù)07天 平均2天 活動(dòng)性出血 經(jīng)直腸指壓前列腺 直腸填塞或鉗夾止血 直腸灌注或靜滴止血藥物 直腸鏡局部注射止血藥物，出血點(diǎn)電凝止血 穿刺點(diǎn)越多越靠近中線出血可能性越大 阿司匹林和非甾體類藥物不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治第二十九頁，共36頁。（2）感染 沒有進(jìn)行預(yù)防性抗生素者中73% 發(fā)生菌血癥，53%有尿路感染，常見治病菌 有大腸桿菌、厭氧菌、革蘭氏陰性菌， 厭氧菌感染后果嚴(yán)重 使用激素可增加感染機(jī)會(huì) 常用抗生素：喹諾酮類 活檢前洗腸前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治第三十頁，共36頁。前列腺穿刺活檢后引起感染的主要病原菌大腸菌類厭氧菌G+菌大腸埃希氏桿菌類桿菌屬腸球菌腸桿菌消化球菌屬腐生葡萄球菌變形桿菌消化鏈球菌屬克雷白桿菌產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌第三十一頁，共36頁。前列腺穿刺活檢后感染并發(fā)癥的有關(guān)因素 皮質(zhì)激素 留置導(dǎo)尿管 輕度糖尿病 慢性前列腺炎 穿刺點(diǎn)數(shù) 癌腫 第三十二頁，共36頁。（3）疼痛和不適 探頭對(duì)肛管和直腸粘膜的壓迫 對(duì)粘膜和前列腺的穿刺 活檢裝置的沖擊力 約19%可能拒絕再次活檢前列腺穿刺活檢并發(fā)癥及防治第三十三頁，共36頁。前列腺周圍神經(jīng)阻滯直腸內(nèi)涂抹局麻藥