呼吸系統(tǒng)肺部感染課件

1、第四節(jié) 肺部感染性疾病大綱要求1.掌握肺炎球菌肺炎的主要護理診斷、護理措施及健康教育要點 2.熟悉肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點3.了解肺炎球菌肺炎的病因、發(fā)病機制肺炎概念：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原體引起，如細菌，真菌，病毒，寄生蟲，或放射線，化學(xué)，過敏因素等。肺炎是一種常見病。病因分類：細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎其他病原體醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎） 1.社區(qū)獲得性肺炎：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：指入院時不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小

2、時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。解剖分類：大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸道癥狀加重膿性痰、血痰、伴或不伴胸痛病變范圍大的可以有呼吸困難，呼吸窘迫。重癥者有鼻翼煽動、呼吸頻率增快、發(fā)紺體征：早期無明顯異常肺實變時，叩診濁音，語顫增強，濕羅音胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱診斷要點癥狀： 起病急、突然畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛體征： 病變區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診有肺泡和呼吸音減弱或管樣呼吸音，可聞及濕羅音。胸部X線： 肺泡浸潤為主，呈肺葉、肺段分布炎性浸潤，或呈片狀條索狀影，密度不均勻，沿支氣管分布實驗室檢查 細菌性肺炎可見血白細胞計數(shù)或中性粒

3、細胞增高，并有核左移，或細胞內(nèi)見中毒顆粒病原學(xué)的檢查：痰涂片革蘭染色血清學(xué)檢查肺炎的嚴重程度取決于： 局部炎癥程度 肺部炎癥播散 全身炎癥反應(yīng)程度重癥肺炎： 目前沒有普遍認同的診斷標準，但通常如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥），循環(huán)支持（血流動力學(xué)障礙、外周低灌注）和需要加強監(jiān)護和治療，可認為是重癥肺炎重癥肺炎主要標準：需要有創(chuàng)機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療 重癥肺炎次要標準：呼吸頻率30次/分氧合指數(shù)250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細胞減少（WBC4.0109/L）血小板減少（血小板10.0109/L）低體溫（T36）低血壓

4、，需要強力的液體復(fù)蘇符合一項主要標準或三項次要標準者可診斷為重癥肺炎治療要點最重要是抗感染治療 方法：包括經(jīng)驗性治療和病原體治療 經(jīng)驗性治療： 1.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素；第一代頭孢類；喹諾酮類等。2.老年人，有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：第二代頭孢類；內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；喹諾酮類等或聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類。 3.需要住院的社區(qū)獲得性肺炎： 第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類酶抑制劑；新喹諾酮類；青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：第二、三代頭孢類；內(nèi)酰胺類酶抑制劑；碳青霉烯類；必要時萬古霉素；重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基

5、糖苷類。5.重癥肺炎：廣譜的強力抗菌藥物，足量，聯(lián)合用藥。重錘猛擊！ 第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；必要時聯(lián)合萬古霉素；可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類治療后初評價：治療后 4872 小時對病情進行評估。有效、無效 護理評估病史患病及治療經(jīng)過：有無誘因，感染史，慢性病史；用藥史；吸煙史目前狀況：休息、飲食、排便；食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉身體評估一般狀態(tài)：意識狀態(tài)，有無煩躁，嗜睡，驚厥，表情淡漠等；生命體征；面容皮膚、淋巴結(jié)：面頰緋紅、口唇發(fā)紺、皮膚黏膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大胸部：三凹征；呼吸頻率節(jié)律異常；叩診實音或濁音，聽診肺泡呼吸音減弱消失；干濕羅音實

6、驗室及其他檢查評估血常規(guī)：白細胞計數(shù)，中性粒細胞計數(shù)、痰培養(yǎng)：X線檢查：肺紋理增粗，炎性浸潤影血氣分析：護理診斷體溫過高：與致病菌引起肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效：與肺部炎癥、痰液粘稠、疲乏有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性休克氣體交換受損：與肺部炎癥、痰液粘稠引起呼吸面積減少有關(guān)疼痛:胸痛 與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病發(fā)生、發(fā)展、治療等知識護理目標病人體溫降至正常范圍有效咳嗽、咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸音清晰發(fā)生休克時及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施體溫過高：休息與生活護理：高熱病人應(yīng)臥床休息；保持空氣清新；做好口腔護理飲食指導(dǎo)：給予清淡易消化的高熱量高蛋白的流質(zhì)半流質(zhì)事物，鼓勵病人多飲水，每日不少于3000

7、ml降溫護理：體溫超過38.5時可給予物理降溫，半小時后測量體溫；不易用阿司匹林，以免影響對熱型的觀察用藥護理：遵醫(yī)囑給藥，觀察療效及不良反應(yīng)病情的觀察：生命體征；熱型；注意抵抗力低下的患者潛在并發(fā)癥：感染性休克病情觀察：生命體征；意識狀態(tài)；皮膚黏膜；尿量搶救配合：發(fā)現(xiàn)異常，告知醫(yī)生，配合搶救體位：中凹臥位吸氧：高流量吸氧補充血容量：用藥護理：健康指導(dǎo)鍛煉身體，增強機體抵抗力季節(jié)交換時，避免受涼避免過度疲勞，感冒流行時少去公共場所盡早防治上呼吸道感染肺炎球菌肺炎概念：肺炎球菌引起的肺組織的急性炎癥肺炎球菌革蘭氏陽性球菌，常成對排列在血清的血瓊脂培養(yǎng)基或肉湯培養(yǎng)基中生長良好干燥環(huán)境中能生存數(shù)月陽

8、光直射1h或加熱52 10min可殺滅對一般消毒劑敏感發(fā)病機制肺炎球菌為正常人上呼吸道 的長存菌某些誘因消弱了全身抵抗力及呼吸道防御機能時，細菌進入下呼吸道、肺泡。局部組織充血水腫，毛細血管擴張，大量水腫液和漿液向肺內(nèi)滲出細菌通過肺泡間孔或呼吸性細支氣管向鄰近組織蔓延，累及整個肺段或肺葉病理學(xué)變化期 充血期期 紅色肝樣變期期 灰色肝樣變期期 消散期臨床表現(xiàn)癥狀：前驅(qū)期：鼻塞、流涕、咽痛、畏寒、乏力等寒戰(zhàn)、高熱：起病急驟，突發(fā)寒戰(zhàn)，稽留熱胸痛：刺痛，比較劇烈，與呼吸咳嗽有關(guān)，患者采取側(cè)臥位。波及胸膜時，可向肩背部放射?？人钥忍担洪_始為刺激性干咳，以后可咳出粘液膿性痰，約20%會有鐵銹色樣痰呼吸困

9、難： 廣泛實變時，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為呼吸增速，口唇及面部紫紺消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、納差神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等體征由于大多數(shù)肺炎診斷和治療的及時，在未完全實變已開始消散或病變范圍小，往往沒有異常體征，典型的肺實變體征為：患側(cè)呼吸運動減弱，語顫增強，叩診呈濁音，呼吸音減弱，可聞及支氣管呼吸音，濕羅音。在患側(cè)局部可聽診到胸膜摩擦音，深呼吸時更明顯。全身體征：急性面容、面色潮紅、口角鼻周可能出現(xiàn)皰疹，紫紺、鼻翼煽動，合并敗血癥時，有皮膚出血點及鞏膜黃染實驗室檢查1、血液檢查：WBC 2.0-3.0109/L，其中N90，并有核左移2、細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)：檢出率25%-30

10、%，用抗生素培養(yǎng)陽性結(jié)果可靠。用抗生素后血培養(yǎng)陽性率更低痰培養(yǎng)：24-48h得陽性結(jié)果。準確率50%痰涂片：革蘭氏染色可見陽性球菌，位于細胞內(nèi)更有意義，可初步診斷留痰正確方法患者用清水反復(fù)漱口后，用力咳嗽，從呼吸道深部咳出新鮮痰液，迅速送檢，做痰細胞學(xué)檢查，以晨痰陽性率最高3、X線檢查：早期：肺紋理加深，典型表現(xiàn)為大葉性，肺段或亞肺段分布均勻致密增高的陰影，邊緣模糊。消散期：陰影密度逐漸降低，變?yōu)樯⒃诓痪鶆虻钠瑺铌幱?。局部有時殘留少量條索狀陰影或肺紋理加深累及胸膜時，可見肋膈角變頓，或少量胸腔積液。并發(fā)癥當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，往往提示有并發(fā)癥：病程延長應(yīng)用抗生素后體溫降至正常，但又有發(fā)冷發(fā)熱者

11、白細胞計數(shù)持續(xù)增高者1、休克性肺炎 嚴重的肺炎毒血癥所引起的感染性休克稱為休克性肺炎起病急驟，在24h內(nèi)血壓驟降至80/50mmHg一下，甚至測不出表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏快而微弱、心音減弱、神志模糊、嗜睡或昏睡，尿少或無尿。2、肺膿腫、膿胸較為少見，大約有5%發(fā)生率，多由3型肺炎球菌引起3、機化性肺炎4、中毒性心肌炎嚴重毒血癥所致心臟擴大、心動過速、心律失常、奔馬律等肺炎控制后可恢復(fù)原有心臟病伴心肌損害者導(dǎo)致心力衰竭治療1、對癥治療注意休息，保暖，多飲水，進食易消化食物高熱：溫水或酒精擦浴，或藥物降溫，避免用阿司匹林紫紺：吸氧咳嗽：劇烈咳嗽可酌情使用止咳劑，有痰時用祛痰劑，避免用鎮(zhèn)咳藥胸痛：可用止痛劑，患側(cè)用膠布固定腹脹：可熱敷或肛管排氣煩躁不安時，避免使用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑，可用安定或水合氯醛2、抗菌治療首選青霉素G做皮試肌注：80-160u，6-8h一次，