外傷性硬腦膜靜脈竇損傷36例治療體會(huì)

1、外傷性硬腦膜靜脈竇損傷36例治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】 外傷性；硬腦膜靜脈竇損傷；手術(shù)；預(yù)后摘要 目的：探討不同類型外傷性硬腦膜靜脈竇損傷的手術(shù)處理方法。方法：總結(jié)36例外傷性硬腦膜靜脈竇損傷的術(shù)中處理方法。結(jié)果：36例異物、骨片刺入、骨折撕裂等不同原因所致的大小不同的硬腦膜靜脈竇損傷，采取相應(yīng)的處理辦法，29例未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血和竇腔阻塞。結(jié)論：對(duì)各種類型的外傷性硬腦膜靜脈竇損傷均應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確判斷，充分準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)靜脈竇破裂的部位、大小，采取相應(yīng)的處理辦法，可改善其預(yù)后，降低死亡率及致殘率，顯著提高生存率及生存質(zhì)量。關(guān)鍵詞 外傷性；硬腦膜靜脈竇損傷；手術(shù)；預(yù)后硬腦膜靜脈竇（Duravenoussinu

2、s，DVS）損傷出血是顱腦外傷中較少見(jiàn)且情況危急嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于顱內(nèi)DVS的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)，DVS破裂后出血洶涌，常規(guī)的電凝止血方法常常難以奏效，甚至適得其反。因而，能否及時(shí)、正確地止住出血，是搶救此類患者的關(guān)鍵。自1996年3月至2004年10月，我們共收治36例外傷性DVS損傷患者，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組共36例，男26例，女10例。年齡18歲67歲，平均年齡33.6歲。損傷方式：車禍致傷21例，建筑高處墜落6例，煤礦砸傷引起7例，異物刺入所致2例。減速損傷13例，加速損傷23例。損傷部位：額部直接暴力損傷14例，頂部直接暴力7例，枕部或頂枕部直接暴力

3、15例。其中，上矢狀竇前1/3損傷14例，上矢狀竇中1/3損傷11例，上矢狀竇后1/3損傷7例，竇匯處1例，橫竇3例。1.2臨床資料臨床表現(xiàn)為頭痛，嘔吐28例。有原發(fā)性昏迷10例。入院時(shí)昏迷10例，后漸漸昏迷8例，嗜睡或昏睡18例。瞳孔不等大12例，眼球震顫8例。頸項(xiàng)抵抗者11例，病理征陽(yáng)性16例。根據(jù)X光片、CT掃描以及手術(shù)中所見(jiàn)，有顱骨骨折者29例，其中粉碎、凹陷性骨折11例，線性骨折18例。術(shù)中見(jiàn)上矢狀竇損傷32例，竇匯處1例，橫竇3例。1.3方法手術(shù)前，充足備血，在全麻下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)顱內(nèi)血腫或靜脈竇破裂的部位選擇最佳切口，對(duì)在靜脈竇皮層的裂隙或洞性損傷，用明膠海綿和肌片或硬腦膜補(bǔ)片壓

4、迫修補(bǔ)并懸吊周圍硬腦膜24例，上矢狀竇前1/3結(jié)扎10例，橫竇結(jié)扎2例，在結(jié)扎前，暫時(shí)阻斷橫竇20 min，未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹。2結(jié)果29例未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血和竇腔阻塞，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血7例。植物生存2例，死亡2例。3討論DVS是由硬腦膜的骨膜層和腦膜層在特定部位相互分離所形成的腔隙，其內(nèi)壁僅襯內(nèi)皮，缺少肌層，因其壁厚不易塌陷，當(dāng)損傷時(shí)則出血兇猛，難以控制1。同時(shí)，靜脈竇有許多導(dǎo)血管與腦皮層靜脈相連。手術(shù)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)靜脈竇區(qū)有血，不能用電凝止血，否則竇壁裂口不僅不能縮小，反而會(huì)更大，出血會(huì)更加兇猛。因此，對(duì)于靜脈竇區(qū)附近有骨折、異物嵌入、顱骨凹陷等的顱腦損傷，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前估計(jì)到有DVS破裂的可能，給予必要

5、的檢查，如頭顱X片、CT、MRI檢查或腦血管造影，以充分估計(jì)到靜脈竇破裂的部位和大小，在備足血源和必要的醫(yī)用膠、縫線等的前提下手術(shù)。術(shù)中一旦出血，應(yīng)冷靜、沉著，先立即用明膠海綿或棉片直接壓迫止血。如果破口較大，需在損傷竇區(qū)兩側(cè)作與竇平行的切口，通過(guò)使用止血鉗阻斷血流，然后根據(jù)其損傷的具體情況選擇相應(yīng)的方法來(lái)處理。最常見(jiàn)的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見(jiàn)，損傷后由于竇壁堅(jiān)韌不易回縮，易致洶涌的致死性大出血，且常伴有硬腦膜外或硬腦膜下血腫，故多需手術(shù)治療。上矢狀竇前1/3的損傷將之結(jié)扎即可，不會(huì)產(chǎn)生不良后果。而后2/3則應(yīng)盡可能爭(zhēng)取修復(fù)，只有在不得已的情況下可結(jié)扎2。對(duì)于上

6、矢狀竇損傷后2/3段的損傷盡量修復(fù)其通暢，否則，可引起急性顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致昏迷、四肢癱瘓等并發(fā)癥。非主側(cè)橫竇和乙狀竇損傷如修復(fù)困難時(shí)可結(jié)扎。本組10例額骨骨折片嵌入上矢狀竇前1/3，修復(fù)困難，予以結(jié)扎，恢復(fù)良好。2例橫竇撕裂修復(fù)困難，在壓迫20 min后，未發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹，予以結(jié)扎，術(shù)后恢復(fù)良好1例，死亡1例。對(duì)于靜脈竇表面廣泛的滲血和蛛網(wǎng)膜粒出血，用明膠海綿或肌片覆蓋于損傷處，然后懸吊硬膜，但是應(yīng)注意，縫針僅穿透硬膜外層，或硬膜內(nèi)腦外用腦壓板擋住，以免損傷硬膜內(nèi)面的腦組織和血管，且硬膜的縫合部位應(yīng)盡量顱骨骨緣垂直，以使懸吊更加有效、可靠。對(duì)于局部顱骨缺損的病例，可以用明膠海綿壓迫，其上面再用

7、肌片或筋膜覆蓋，并在DVS兩側(cè)將硬膜“礦”字縫合打結(jié)，壓迫止血。本組5例采用這種辦法，療效明顯。對(duì)于DVS創(chuàng)緣整齊的裂傷，應(yīng)盡可能應(yīng)用50或70的縫線間斷縫合，縫線間距一般為2 mm3 mm。在顱骨骨緣確實(shí)妨礙縫合時(shí)，可將局部顱骨咬除以利顯露，但應(yīng)盡量少咬除顱骨。本組8例應(yīng)用此法，效果好。對(duì)于竇壁裂口5 mm者，可用明膠海綿壓迫后在竇兩側(cè)的硬膜上作“8”字縫合，使縫線交叉于明膠海綿上，或者用醫(yī)用EC膠將筋膜粘合于明膠海綿和硬腦膜上。對(duì)于靜脈竇竇壁裂口大且有缺損者，用明膠海綿或筋膜或肌肉片覆蓋壓迫或者修整縫合可能引起靜脈竇腔阻塞，可以臨近硬腦膜翻轉(zhuǎn)縫合，用此方法修補(bǔ)7例。如果靜脈竇壁裂口窄而長(zhǎng)，

8、全部顯露有困難時(shí)，可以沿靜脈竇的長(zhǎng)軸表面留一窄的骨橋，在靜脈竇的兩側(cè)硬腦膜（注意盡量縫合硬腦膜外層），于顱骨下面放一長(zhǎng)條狀明膠海綿，將兩側(cè)縫線結(jié)扎于骨橋表面上。本組2例，效果良好。對(duì)于靜脈竇已大部或完全斷裂者，可采用自體大隱靜脈或人工血管進(jìn)行吻合。對(duì)于骨折片或異物嵌入靜脈竇和凹陷性骨折者，在骨折片或異物和凹陷性骨折的外周鉆孔，并小心地咬除各孔間的骨，先保留骨折片及異物周圍的骨質(zhì)，在靜脈竇兩側(cè)各做經(jīng)硬腦膜的縫線，備好筋膜片、肌片等，然后移去包括骨折片或異物在內(nèi)的骨瓣，迅速將肌片和筋膜覆蓋于破裂處，將兩側(cè)縫線結(jié)扎固定。如果出血洶涌，可先用棉片或食指壓迫裂口，暫時(shí)控制出血，用較大的吸引器將血吸干凈后，再在吸引器吸引下，自周邊小心的逐步掀起棉片，檢查靜脈竇裂口的形狀、大小，然后根據(jù)硬腦情況進(jìn)行修補(bǔ)。本組2例，效果明顯。盡管外傷性DVS損傷后出血洶涌，但只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中沉著、冷靜，根據(jù)膜靜脈竇損傷類型選擇相應(yīng)的修補(bǔ)方法，大多能夠達(dá)到解除靜脈竇壓迫，防止靜脈竇阻塞造成的神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)壓升高，清除插入靜脈竇內(nèi)的碎骨片或異物，保證靜脈回流通暢的手術(shù)目的3，4。參考文獻(xiàn)：1王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)M第1版武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2003：82段國(guó)升，朱誠(chéng)手術(shù)學(xué)全集M神經(jīng)外科卷第1版北京：人民軍醫(yī)出版社，1995