醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求ppt課件

1、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求熊先軍主要內(nèi)容一、支付制度的作用支付制度是調(diào)理醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡可控要素的重要手段基金收入的影響要素全民參保后，擴(kuò)面作為基金增長的要素曾經(jīng)不存在影響基金收入的主要要素為：工資居民收入以及財(cái)政補(bǔ)助工資和財(cái)政補(bǔ)助的增長受經(jīng)濟(jì)開展的影響基金收入=居民收入、財(cái)政補(bǔ)助GDP30年我國增長率統(tǒng)計(jì)曲線84年89年99年92年07年16年09年9 109.110年10.4醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入隨經(jīng)濟(jì)開展的動(dòng)搖而動(dòng)搖，其影響不為醫(yī)療保險(xiǎn)本身所控制基金動(dòng)搖的周期16年-20年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金要在8-10年的上升期間為下一個(gè)8-10年的下降期做好貯藏我國經(jīng)濟(jì)開展的增長率曾經(jīng)

2、進(jìn)入下降期基金支出的影響要素不可控要素：人口老齡化、醫(yī)藥科技提高、CPI可控要素：效力行為、保證程度基金支出=人口老齡化、醫(yī)藥科技提高、CPI 、保證程度、醫(yī)療效力行為支付制度人口老齡化、醫(yī)藥科技提高、CPI以及保證程度等要素均是醫(yī)療保險(xiǎn)不可調(diào)理的，呈剛性增長的可調(diào)理的只需醫(yī)療效力行為醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控醫(yī)療效力行為的重要手段是支付制度老齡化醫(yī)藥科技提高CPI保證程度支付制度居民收入財(cái)政補(bǔ)助基金收入基金支出二、支付制度的實(shí)際根底支付制度就是買賣制度醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的本質(zhì)就是保證醫(yī)藥效力需方醫(yī)療保險(xiǎn)和病人與醫(yī)藥效力供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、醫(yī)藥企業(yè)就買賣醫(yī)藥效力醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)效力、醫(yī)藥產(chǎn)品達(dá)成公平買賣的政策規(guī)定

3、和管理方法效力付費(fèi)買賣醫(yī)療保險(xiǎn)買賣的特點(diǎn)：效力和支付分別支付制度的開展方案經(jīng)濟(jì)的報(bào)銷制醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療供方不存在買賣關(guān)系職工與醫(yī)療供方直接構(gòu)成買賣關(guān)系效力付費(fèi)買賣報(bào)銷支付制度的開展方案經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)過度醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供方的直接監(jiān)管職工與醫(yī)療供方依然是直接構(gòu)成買賣關(guān)系效力付費(fèi)買賣報(bào)銷定點(diǎn)協(xié)議監(jiān)視檢查效力付費(fèi)買賣支付制度的開展市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的支付制度保險(xiǎn)基金直接結(jié)算，效力和支付逐漸分別醫(yī)療保險(xiǎn)和參保人構(gòu)成需方共同體，與醫(yī)療效力供方構(gòu)成復(fù)雜的買賣關(guān)系，成為實(shí)行各項(xiàng)新的支付制度的根底遵照市場(chǎng)買賣的根本原那么醫(yī)療效力買賣的五個(gè)方面三、支付制度的根本概念詞不達(dá)意與咬文嚼字醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的實(shí)際和絕大部分詞句來

4、源于西方東西方在文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度和醫(yī)療保證制度等方面的差別，導(dǎo)致許多關(guān)鍵詞語的內(nèi)涵存在大的差別例如：China Policy-中國政策還是對(duì)華政策？童子雞-沒有過性生活的公雞？混亂的稱號(hào)混亂的實(shí)際混亂的內(nèi)涵英文及原意中文及內(nèi)涵扭曲預(yù)Fee費(fèi):Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyor為專業(yè)性咨詢建議或效力所索取或支付的費(fèi)用，如私人教師、醫(yī)生、律師、丈量員等。付給醫(yī)生的效力費(fèi)用，不包括藥品費(fèi)用英國的按人頭付費(fèi)，是指按居民人頭平均計(jì)

5、算醫(yī)師效力費(fèi)的方法，不是按人頭平均計(jì)算門診醫(yī)藥費(fèi)用的方法各地付費(fèi)方式的分析各地的叫法本質(zhì)的內(nèi)涵DRGs與買車分析按工程付費(fèi)：按各種零件價(jià)錢購買裝一輛汽車的一切零件，組裝后我們得到一部車DRGs：按不同檔次的整車價(jià)錢付費(fèi)后，我們得到一部車某地DRGs：確定單純性闌尾炎的病種費(fèi)用規(guī)范整車價(jià)錢，某病人治療后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行收費(fèi)規(guī)范零件價(jià)錢計(jì)算一個(gè)“實(shí)踐費(fèi)用，假照實(shí)踐費(fèi)用低于“整車價(jià)錢，按“整車價(jià)錢支付，假照實(shí)踐費(fèi)用高于“整車價(jià)錢，超出部分醫(yī)保和醫(yī)院各自分擔(dān)問題我們買整車時(shí)，賣車的會(huì)不會(huì)按這輛車各種零件的價(jià)錢計(jì)算一個(gè)加總費(fèi)用，與整車價(jià)錢比較后再向我們要錢？所謂“實(shí)踐費(fèi)用究竟是按什么付費(fèi)方式計(jì)算的？四、

6、支付制度的完好框架一根本框架第一：完好系統(tǒng)的預(yù)算地域總費(fèi)用或總基金A醫(yī)院總費(fèi)用或基金B(yǎng)醫(yī)院C診所、社區(qū)藥店住院效力門診效力地域住院效力地域門診效力地域診療效力地域藥品效力門診效力診療效力藥品效力*藥品效力診療效力藥品效力診療效力藥品效力要 點(diǎn)制定預(yù)算是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理的第一環(huán)節(jié)，建立健全預(yù)算管理方法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要內(nèi)容從國家到地方都要制定醫(yī)療保險(xiǎn)的各類預(yù)算要 點(diǎn)預(yù)算是一個(gè)完好的體系，既要有地域總預(yù)算，也要有各類分預(yù)算對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總預(yù)算是預(yù)算控制方法，不是所謂的“總額預(yù)付付費(fèi)方式，也不是所謂的“費(fèi)用包干預(yù)算管理是動(dòng)態(tài)過程，不僅包括年初制定預(yù)算，還包括在執(zhí)行過程中的監(jiān)視

7、和調(diào)整，以及年底的預(yù)算執(zhí)行考核和預(yù)、決算分析處置第二：復(fù)合的付費(fèi)方式住院門診要 點(diǎn)在每個(gè)地域、對(duì)每個(gè)醫(yī)院都需求采取復(fù)合式的付費(fèi)方式不存在“總額預(yù)付的付費(fèi)方式不同付費(fèi)方式只是將醫(yī)療效力劃分為不同付費(fèi)單元的方法各種付費(fèi)方式不是相互取代關(guān)系，而是并存關(guān)系，要思索的只是不同的支付制度對(duì)哪類醫(yī)療效力更為適用要 點(diǎn)按工程付費(fèi)存在很多問題，但永遠(yuǎn)存在，處處存在，是最后的選擇各種付費(fèi)方式的付費(fèi)規(guī)范，本質(zhì)是對(duì)按不同方式劃分的效力單元進(jìn)展定價(jià)，即采用哪種付費(fèi)方式并確定付費(fèi)規(guī)范是一種價(jià)錢制度是政府行政性定價(jià)還是醫(yī)療效力供需雙方協(xié)商定價(jià)，這是支付制度改革的根本問題第三：結(jié)算方法定義醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保病人，在醫(yī)療效力提

8、供者提供效力后，根據(jù)預(yù)算方法、付費(fèi)方式和付費(fèi)規(guī)范，向醫(yī)藥效力提供者撥付資金的方法內(nèi)容事前或事后撥付周轉(zhuǎn)金？結(jié)算周期及時(shí)結(jié)算按月結(jié)算檢查后結(jié)算年度考核后結(jié)算監(jiān)視檢查和爭(zhēng)議處置要 點(diǎn)正常的買賣心思：出錢的越晚付錢越好，收錢的越早拿到錢越好店大欺客的做法：所謂預(yù)付制包括周轉(zhuǎn)金、總額預(yù)付制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人先收押金再看病的變種，只不過是原來向病人收，如今找保險(xiǎn)要復(fù)合結(jié)算方法：固定的結(jié)算周期，不定期的檢查后結(jié)算，年度考核后的尾款結(jié)算二協(xié)商談判協(xié)商談判貫穿于支付的全過程，無論是確定預(yù)算、采用哪種付費(fèi)方式、確定各種付費(fèi)方式的費(fèi)用規(guī)范、以及結(jié)算的詳細(xì)方法，都該當(dāng)協(xié)商醫(yī)療效力需方談判的主體不是病人，而是醫(yī)療保險(xiǎn)

9、機(jī)構(gòu)。醫(yī)藥效力供方的談判主體是多元的協(xié)商談判的雙方都該當(dāng)具有獨(dú)立的法人位置五、支付制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度改革的要求支付制度改革的目的，是發(fā)揚(yáng)其對(duì)醫(yī)療效力行為的鼓勵(lì)和約束并存的機(jī)制性作用，控制費(fèi)用不合理增長，提高效力績效和質(zhì)量對(duì)醫(yī)生效力行為產(chǎn)活力制性作用的不僅僅是支付制度，還包括醫(yī)療效力管理的其他制度支付制度與醫(yī)療管理制度醫(yī)療保險(xiǎn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政醫(yī)生體制內(nèi)收益醫(yī)生體制外收益工資職稱紅包回扣名望醫(yī)藥企業(yè)人頭付費(fèi)編內(nèi)人均補(bǔ)貼衛(wèi)生人事物價(jià)DRGsFFS醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)發(fā)揚(yáng)支付制度的機(jī)制性作用，必需改革醫(yī)療效力提供體系的以下管理制度突破政府壟斷、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的格局，建立多元化醫(yī)療效力提供體系建立醫(yī)生自在開業(yè)、執(zhí)業(yè)制度醫(yī)生分配制度改革，建立與支付制度相順應(yīng)的、對(duì)醫(yī)生控制本錢有鼓勵(lì)的分配制度醫(yī)藥價(jià)錢制度改革，建立醫(yī)療保險(xiǎn)代表需方與醫(yī)藥效力提供者談判的價(jià)錢構(gòu)成機(jī)制，構(gòu)成以不同付費(fèi)方式為根底的多元價(jià)錢體系公立醫(yī)療機(jī)