優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件

1、優(yōu)化PCI抗栓治療策略劉 健北京大學人民醫(yī)院心臟中心PCI圍手術期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010 ESC/EACTS 心肌血運重建指南2010 中國STEMI更新指南2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2007 ESC NSTE-ACS指南 眾權威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術期標準治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實: PCI圍手術期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,

2、18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.Sabatine MS，et al. JAMA2005; 294:1224-1232.PCI存在急性期和長期缺血風險，提示臨床需更強、更快的血小板抑制ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率：6.4%12個月發(fā)生率：615%1年發(fā)生率：20%急性支架內血栓形成亞急性支架內血栓形成支架再狹窄晚期支架內血栓形成因動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B優(yōu)化PCI抗栓，實現(xiàn)更強、

3、更快血小板抑制策略探討 急性期治療策略探討 氯吡格雷理想劑量探索 不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討 維持階段治療策略探討 高劑量療效評估 高劑量安全性權衡PCI術前高負荷劑量的氯吡格雷是否較標準劑量實現(xiàn)進一步臨床獲益？ACS領域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險， PCI患者獲益尤為顯著?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示氯吡格雷負荷劑量和維持劑量加倍可產(chǎn)生更強和更快的抗血小板作用阿司匹林 非大規(guī)模的RCTs在接受PCI治療的ACS患者中對比了ASA高劑量 (300-325 mg) 與低劑量 (75-100mg) 的作用CU

4、RRENT OASIS 7: 擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2 析因隨機化試驗CURRENT/OASIS 7:同一個臨床研究解決兩個關鍵問題氯吡格雷高劑量 vs. 標準劑量:療效 (預防缺血性事件)安全性 (嚴重和其它大出血事件)ASA 高劑量* vs. 低劑量:療效 (預防缺血性事件)安全性 (嚴重和其它大出血事件)1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計劃在72小時內接受經(jīng)皮冠脈介入治療者，本研究將會同時比較1：ACS: 急性冠脈綜合征* 高劑量

5、= 第一天ASA 300mg; 第230天 300325mg/day 低劑量 = 第一天ASA 300mg; 第230天75100mg/day劑量加倍組vs標準劑量組方案1* 所有患者同時接受開放標簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天(負荷量)第 27天（維持量）第 8 30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑(600mg)2片波立維片劑 (150mg)1片 波立維片劑標準劑量組4片波立維片劑(300mg) 和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和 1片安慰劑1片波立維片劑1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.阿司匹

6、林劑量*高劑量組低劑量組300-325 mg/d75-100 mg/d 2009ESC最新公布： 擬行早期PCI介入治療ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2 析因隨機化試驗25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)擬行早期 (24 h) 介入治療 擬行PCI缺血性ECG (80.8%) 或心臟標記物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430隨機化接受 (2 X 2 析因):氯吡格雷:劑量加倍 (600 mg

7、，繼以150 mg/d x 7d ，隨后 75 mg/d) vs 標準劑量 (300 mg 繼以75 mg/d)ASA: 高劑量 (300-325 mg/d) vs 低劑量 (75-100 mg/d)有效性終點:30天時CV死亡, MI 或卒中 30天時支架內血栓安全性終點:出血 (CURRENT 定義的大/嚴重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCI v 非 PCI最初7天內氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-7相對于標準劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點事件RRR 14P=0.039 加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點

8、事件率， RRR達14Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 主要療效終點:是指30天時首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點事件加倍負荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實現(xiàn)早期獲益 冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達46 臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至治療30天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)R

9、RR 46P=0.0001Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn) 無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達55% (p=0.035)和39（p=0.016）。Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負荷劑量的氯吡格雷治療均明顯

10、獲益氯吡格雷標準劑量氯 吡格雷加倍劑量DESBMSAB加倍負荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風險 加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內出血風險無顯著升高 CURRENT定義的大出血風險略有升高，但CURRENT定義的嚴重出血風險無升高Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105. 與接受300mg氯吡格雷治

11、療的患者相比較，600mg氯吡格雷負荷劑量治療MACE相對風險降低達34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P6h可給予300mg氯吡格雷預處理（或術前2h 給予600mg氯吡格雷預處理）PCI術后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實現(xiàn)進一步臨床獲益？高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功隨機化2h血小板功能測定：光學比濁法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9 ISAR-CHOICE-2研究結果提示：150mg

12、/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強。ADP誘導的血小板聚集率P2Y12活性單位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結論Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事件風險顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438 Kap lan Meier分析顯示：平均隨訪18個月，兩組累計無事件生存率有顯著性差異（Log rank P=0.0138）。 隨訪結束時，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點事件率相對風險降低35.6%（P= 0.017

13、）。主要終點事件率RRR：35.6%，P=0.017 本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。 主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著獲益對預先定義的高危亞組分析提示： 糖尿病、多支病變及ST段抬高MI患者接受

14、150mg維持量氯吡格雷治療，其主要終點事件發(fā)生率顯著低于75mg維持量治療者。 無上述危險因素的患者，150mg與75mg維持量氯吡格雷治療后主要終點事件發(fā)生率無顯著差別。韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438 本研究旨在評估氯吡格雷600mg負荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術的ACS患者。PCI術后隨機納入術后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術后1年。 主要終點包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運重建（TVR）。ACS患者PCI術后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風險無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學學報，2008,30（5）：435-438 平均隨訪18個月，150mg