臨床實踐指引課件

1、寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室臨床實踐指南（CPG）第 13 講主要內(nèi)容概述臨床實踐指南類型CPG制定的一般流程CPG循證應(yīng)用步驟CPG循證應(yīng)用原則與方法1本ppt部分內(nèi)容引用復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院王小欽老師的“臨床實踐指南”課件，引用部分版權(quán)歸原創(chuàng)所有。臨床實踐指南的定義（Clinical Practice Guideline）系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見，幫助醫(yī)生和患者針對特定的臨床問題作出恰當處理、選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)目的：提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用 -1990年美國醫(yī)學(xué)研究所臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理，所

2、制定的一套有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床實踐的巨大差異：美國同一州，兒童扁桃體切除率8% vs70%房顫華法令美國南部和中西部相差4倍中國英國急性缺血性腦卒中使用低右44% vs0%, 激素19% vs1%，甘露醇69% vs1%醫(yī)療費用上漲：醫(yī)保報銷范圍醫(yī)療措施的不當使用：2/3感冒用抗生素，阻滯劑禁用于心衰病人，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，不當輸血制定指南的必要性 CPG的作用提高醫(yī)療質(zhì)量，給予患者最佳治療和合理治療可減少不同醫(yī)療機構(gòu)和不同醫(yī)師間醫(yī)療實踐差異可減少患者的醫(yī)療費用可作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的依據(jù)可作為醫(yī)療保險的憑證

3、有助于醫(yī)務(wù)人員終生繼續(xù)教育5臨床實踐指南類型以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南專家共識式聲明診療常規(guī)6臨床實踐指南類型以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進行分級如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議， 并注明建議的級別，讓讀者應(yīng)用時可以權(quán)衡建 議的可靠性。專家共識式聲明：正式和非正式制訂法診療常規(guī)7臨床實踐指南制定的一般流程建立開發(fā)小組：參加者：臨床專家、臨床科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計學(xué)家、臨流學(xué)家、經(jīng)濟學(xué)家、醫(yī)學(xué)決策專家（1520人）收集文獻：查全，查準（注意層次）評價證據(jù)：廣泛收集不要遺漏，按臨床流行病學(xué)方法進行評價，對證據(jù)進行分類、分級征求專家意見：不少診斷問題缺乏文獻，此時專家意見優(yōu)為

4、重要8考慮實施過程政策問題和臨床實際問題（政府政策、醫(yī)保政策、倫理問題、病人和社會反應(yīng)、成本效益、各種醫(yī)療機構(gòu)條件、病人依從性）指南草稿送全國有關(guān)專家及機構(gòu)征求意見（科學(xué)性、實用性），工作組集體討論定稿，報請學(xué)會批準，藥廠回避正式文件印成各種版本（全文，摘要，通俗本）定期修改9臨床實踐指南制定的一般流程循證臨床實踐指南推薦意見有客觀的科學(xué)依據(jù)同時標注了證據(jù)級別和推薦強度不同的國家和學(xué)術(shù)機構(gòu)采用的證據(jù)評價標準與推薦強度標注可能不同 證據(jù)質(zhì)量、推薦強度及其定義（GRADE）10臨床實踐指南的循證應(yīng)用步驟提出臨床問題檢索實踐指南評價指南的質(zhì)量:-AGREE評價工具應(yīng)用證據(jù)自己的患者病情是否與指南的目

5、標人群相似？本醫(yī)院的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟狀況如何？實施指南的一些障礙可以克服嗎？患者的價值取向和意愿如何？后效評價11病例 女，28歲，首次妊娠7個月體檢時發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復(fù)查血小板均在28x109/L36x109/L皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）12醫(yī)生和患者的問題妊娠7個月，合并ITP，無明顯出血傾向，是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？13提出可回答的臨床問題

6、： PICO患者(P)妊娠期ITP干預(yù)(I)糖皮質(zhì)激素對照(C)安慰劑等結(jié)局(O)出血發(fā)生率等14檢索CPGPubMedEMBaseOVID/http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asphttp:/www.eguidelines.co.ukhttp:/www.sign.ac.uk/guidelines/index.html15PubMed檢索16中文檢索結(jié)果17評價證據(jù)18評價臨床實踐指南的基本原則指南的真實性指南的制定是否對過去12個月的文獻資料進行了綜合性、可重復(fù)的查閱指南的每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)的級別強度和引文信息指南的重要性是否回答了臨床需要解決的重要

7、問題？指南的適用性（該指南是否能夠應(yīng)用于你的患者/臨床實踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？）疾病的負擔（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應(yīng)用你的患者或社區(qū)對指南提供的干預(yù)措施或干預(yù)措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符實施此指南的機會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況是否實施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想法克服 評價證據(jù)19臨床指南的評價工具1990年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了第一個評價CPG的工具至今，大約有20多個評價工具目前3個評價工具比較全面系統(tǒng)Cluzeau 量表(37個條目）COGS評價標準（18條）AGR

8、EE評價標準（23個條目）評價證據(jù)20AGREE指南的范圍和目的（條目13）：涉及到指南的主要目的、具體的臨床問題和適應(yīng)用的患者。利益相關(guān)者的參與度（條目47）：重點反映指南代表的目標用戶觀點的程度。制定的嚴謹性（條目814）：關(guān)于收集和綜合證據(jù)的過程，制定和更新推薦建議的步驟方法。表述明晰程度（條目1518）：關(guān)于指南的語種和格式。適用性（條目1921）：關(guān)于指南應(yīng)用時可能涉及到的單位、操作和費用問題。編輯工作的獨立性（條目2223）：關(guān)于推薦建議的獨立性和對指南制定小組中各成員利益沖突的說明。21AGREE表中每個條目的分數(shù)為14分，完全符合條目要求的打分，完全不符合的打分，介于二者之間的

9、根據(jù)測評人員的判斷給分或分 評價不可避免地存在一定的主觀性，所以每一篇指南應(yīng)由24名參評人員進行評價 然后根據(jù)公式將所有參評人員的評分進行綜合，得到標化百分比22AGREE最后根據(jù)個方面的標化百分比綜合判斷該指南是否值得推薦應(yīng)用強烈推薦：大多數(shù)條目得高分（分），個方面中的大多數(shù)標化百分比推薦：低分條目（分）與高分條目（分）數(shù)目大致相當，個方面中的大多數(shù)標化百分比介于不推薦：大多數(shù)條目得低分（分），個方面中的大多數(shù)標化百分比23是否回答了臨床需要解決的問題？妊娠期ITP、血小板5萬mm3不必治療，即使血小板在3萬5萬/mm3，妊娠前6月也不必用腎上腺皮質(zhì)激素及IVIG；血小板1萬/mm33萬/mm3,在妊娠后6個月或有出血傾向者，或血小板1萬/mm3需要治療，特別是妊娠后3個月，IVIG可作為首選。24應(yīng)用證據(jù)目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計數(shù)，如血小板10 x109/L可以給予潑尼松治療分娩前根據(jù)血小板計數(shù)，決定是否預(yù)防性輸注濃縮血小板分娩時根據(jù)血小板計數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式，經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行25后效評價隨訪病人，未予特殊藥物治療，血小板計數(shù)維 持在30 x109/L左右，分娩前血小板計數(shù)為33x109/L，無出血傾向根據(jù)病人及家屬意愿，選擇剖腹產(chǎn)，術(shù)后無明 顯大出血。新生兒血小板計數(shù)正常26臨床應(yīng)用指南的原則為臨