肺炎心衰病歷

1、支氣管炎/支氣管肺炎次病程記錄:因“咳嗽4天”入院。患兒4天前可疑受涼后開始咳嗽，有痰聲，不易咳出，伴流涕， 無喘息，不發(fā)熱，無吐瀉，無皮疹，給予抗炎、止咳等藥物治療，上述病癥均無明顯好轉(zhuǎn)。 今日外院查胸片“支氣管炎”。為求進一步診治，故來本院，門診查血常規(guī)：白細胞X10、9/L, 中性粒細胞%,擬“支氣管炎”收入院?；純浩鸩砭袂芳?，進食尚可，睡眠好，尿便無異 常。查體：T36.5,神清，精神欠佳，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。咽部充血，雙 肺呼吸音粗糙，可聞及中量痰鳴音。心音有力，心律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及, 腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。支氣管炎?？人?，雙肺呼吸音粗糙，可

2、聞及中量痰鳴音。胸片支持診斷。查血尿便常規(guī)、咽拭子培養(yǎng)、咽拭子肺炎支原體DNA、呼吸道病毒抗原檢測、降鈣素原+超敏 C反響蛋白等，給予頭施米諾、溟己新、炎琥寧、水維脂維等治療。安徽農(nóng)保：給予頭抱西丁、澳己新、水維脂維等治療。蕭縣農(nóng)保：給予頭抱西丁、漠己新、痰熱清等治療。毛支：布地奈德混懸劑1支+特布他林注射液1支+10%氯化鈉注射液1mL霧化吸入bid 喘息/咳嗽：布地奈德混懸劑1支+特布他林注射液1支，霧化吸入bid高度疑心MP感染時，查：肺炎支原體培養(yǎng)。病情較重：血氣分析、生化全項。2歲0.04 mg/kg。首次用負荷量的1/21/3,余量分2 3次，每次間隔68小時。每天維持量為負荷量的

3、1/41/5。近年來由于毛地黃制劑用量減 少，胃腸反響如惡心、嘔吐、厭食、腹瀉很少見。毛地黃常見毒性反響為心律失常，如早搏、 陣發(fā)性室上性心動過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。毛地黃中毒 的處理包括： 立即停用毛地黃制劑及排鉀利尿劑；對有低鉀血癥伴快速性心律失常而 無H度或H度以上房室傳導(dǎo)阻滯者，應(yīng)補充鉀鹽； 根據(jù)不同類型心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯， 使用相應(yīng)的藥物治療；可用F(ab)地高辛特異性抗體片斷治療。毛地黃制劑不適用于原發(fā) 性心室舒張功能障礙，如肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血壓、主動脈瓣狹窄等。(2)供腎上腺素受體沖動劑：主要適用于心衰患兒對毛地黃制劑療效不顯著或有毒性

4、反響 以及血壓偏低的患兒。常用制劑有多巴胺、多巴酚丁胺。多巴胺常用劑量為510 |ig/(kg.min), 由輸液泵調(diào)控(不應(yīng)與堿性液體同時輸入)，多巴酚丁胺劑量為520 |ig/(kg.min),應(yīng)盡量采 用最小有效量。對特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄(IHSS)、房顫、房撲患兒禁忌使用。.利尿劑：常用的利尿劑有： 作用亨利(Henle)褸的利尿劑如吠喔米(速尿，furosemide)； 作用于遠曲小管遠端，如螺內(nèi)酯(安體舒通spironolactone, 口服，每次12 mg/kg,每日2 次)，近年來發(fā)現(xiàn)它還有抗醛固酮作用，因而對治療心衰尤為適用。急性心衰時常用靜脈注 射的速尿，每次12mg

5、/kg,每日13次。利尿劑通常從小劑量開始，逐漸增加到尿量增多。 速尿劑量與效應(yīng)呈緩隹天系故痙M丕佳蛔遁加劑量*利尿劑的不良作用有： 水電解 質(zhì)喪失，造成脫水和低鉀血癥、低鈉血癥、低鎂血癥，甚至誘發(fā)心律失常； 神經(jīng)激素過 度激活，特別是腎素一血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),因此應(yīng)同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑(ACEI)；低血壓和氮質(zhì)血癥。.血管擴張劑：主要用于心室充盈壓增高者，可使心排血量增加，而對左室充盈壓降低或 正常者不宜使用。選用血管擴張劑，應(yīng)根據(jù)患兒血流動力學(xué)變化而定： 對肺淤血嚴重， 肺毛細血管嵌壓明顯增高(32 mmHg, 1 mm Hg=0.133 kPa),心排血量輕至

6、中度下降者， 宜選用靜脈擴張藥；對心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，而肺毛細血管嵌壓在正常 或略升高時，宜選用小動脈擴張藥；心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管 嵌壓升高時，宜選用均衡擴張小動脈和靜脈藥物。急性心衰時常用靜脈注射的硝酸甘油或硝 普鈉。硝酸甘油,作用于小動脈、小靜脈,靜滴15 |ig/(kg.min)。.心肌能量代謝賦活藥：心衰時均伴有明顯的心肌能量代謝異常，因此應(yīng)用藥物改善心肌 能量代謝，對心衰治療有一定輔助作用。目前常用的有： 磷酸肌酸(CP)：靜脈滴注，每 天12 go.急性心衰性肺水腫的處理：(1)供氧與通氣支持。(2)鎮(zhèn)靜。(3)利尿劑。(4)毛地黃制劑。(

7、5) 血管擴張劑：首選靜脈血管擴張劑，靜脈滴注硝酸甘油或硝普鈉。(6)腎上腺皮質(zhì)激素：可 改善心肌代謝，降低周圍血管張力，解除支氣管痙攣。常用靜脈滴注地塞米松。(二汁曼性心衰的藥物治療慢性心衰(chronic heart failure, CHF)發(fā)生、開展的病理根底是心肌重構(gòu)。因此，心衰治療理 念需從短期改善血流動力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期修復(fù)性策略，其效果能改變心肌細胞生物學(xué)特性，提 高心肌功能，明顯改善預(yù)后。CHF的常用藥主要為強心貳、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿 劑及佚受體阻滯劑等。臨床應(yīng)用方法如下。. ACEI：有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及減低心臟前后負荷, 改善心肌

8、功能。常用藥物為：卡托普利(captopril,筑甲丙脯酸)：為短效制劑，初始劑量 0.5mg/(kg.d),每周遞增1次，每次增加0.3 mg/(kg.d),最大耐受量5 mg/(kg.d),分次q 8 h口服。 持續(xù)時間至少6個月以上，至心臟縮小到接近正常為止；苯那普利(benazepril,洛丁新)： 為長效制劑，初始劑量0.lmg/(kg.d),每日1次口服，每周遞增1次,每次增力口0.lmg/(kg.d), 最大耐受量0.3 mg/(kg.d),維持時間同上。.血管緊張素H受體拮抗劑(ARB)。.隹受體阻滯劑：可以阻斷心衰時交感神經(jīng)的過度激活，抑制心肌肥厚、細胞凋亡及氧化 應(yīng)激反響，改善心肌細胞生物學(xué)特性，目前已列為抗CHF的一線藥物。常用藥物：美托洛 爾(metoprolol)：為選擇性隹受體阻滯劑，初始齊量0.20.5 mg/(kg.d),每周遞增1次，每