病例對(duì)照研究講解課件

1、 病例對(duì)照研究 case control study有比較才有鑒別憑差別方知根源掌握病例對(duì)照研究的基本原理熟悉病例對(duì)照研究類型、資料分析方法、匹配概念、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)?yōu)缺點(diǎn)比較了解病例對(duì)照研究容易發(fā)生的偏倚有哪些教學(xué)目的和要求前 言 病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的的研究類型之一，是檢驗(yàn)病因假說的重要工具，是一種由果及因的回顧性研究方式。第一節(jié)概述一、基本概念 選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，回顧性調(diào)查他們發(fā)病前對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，以研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。第一節(jié)概述二、特

2、 點(diǎn) 在疾病發(fā)生后進(jìn)行 屬于觀察性研究 分為病例組和對(duì)照組由果及因的研究 （回顧性研究) 可分析暴露與疾病之間是否存在聯(lián)系(一般不能確定因果關(guān)系）一次研究可分析一種疾病與多種因素的關(guān)系 圖1 病例對(duì)照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料 比較 人數(shù) 暴露 疾病病例對(duì)照+acbd三、基本原理表1 病例對(duì)照研究資料整理表 OR(a/c)/(b/d)=ad/bc四、用途病因探索藥物有害作用的研究疾病預(yù)后因素的研究檢驗(yàn)病因假說為進(jìn)一步前瞻性研究提供依據(jù)評(píng)價(jià)防治措施的效果第一節(jié)概述第二節(jié)病例對(duì)照研究類型一、病例與對(duì)照不匹配又稱成組比較法，按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對(duì)照，數(shù)量不

3、需成嚴(yán)格的比例關(guān)系，但對(duì)照的數(shù)量等于或多于病例第二節(jié)病例對(duì)照研究類型二、病例與對(duì)照匹配匹配 或稱配比(matching)，即要求對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾，提高研究效率。第二節(jié)病例對(duì)照研究類型匹配法（matching）分類頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致個(gè)體匹配 給每一個(gè)病例選擇一個(gè)或幾個(gè)對(duì)照，配成對(duì)（pair）或配成伍，使對(duì)照在某些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同第二節(jié)病例對(duì)照研究類型匹配法注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素（已知的混雜因素或有充分理由懷疑的混雜因素） 可疑病因決不能作為匹配

4、因素 比例一般為1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超過1:4 匹配的因素不宜過多 ，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching）” 增加工作的難度第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)一、研究設(shè)計(jì)思路確定研究目的確定研究類型確定研究對(duì)象確定調(diào)查方式確定樣本含量確定研究變量、制定調(diào)查表調(diào)查員培訓(xùn)預(yù)調(diào)查收集資料整理資料分析資料總結(jié) 質(zhì)量控制時(shí)間進(jìn)度與研究設(shè)計(jì)思路第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)二、基本步驟（一）、確定研究目的 病因探索、藥物有害作用的研究、疾病預(yù)后因素的研究、檢驗(yàn)病因假說、為進(jìn)一步前瞻性研究提供依據(jù)、評(píng)價(jià)防治措施的效果。 第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（二）、選擇適宜的對(duì)照形式 原則

5、廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見病采用個(gè)體匹配1:R的匹配法，R值不宜超過4第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（三）、病例與對(duì)照的選擇基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對(duì)照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)病例的選擇1.要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn) 選擇確診的新病例 2.來源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例 醫(yī)院住院或門診的病例第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)對(duì)照的選擇1.要求 候選對(duì)象必須來自產(chǎn)生病例的總體對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象 2.來源研究的總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例 醫(yī)院中患有其

6、他疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等(四)、樣本含量的估計(jì)查表法公式法： 近似公式：病例組的暴露率（P1 ）對(duì)照組暴露率（P0 ）值 把握度1- 第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（三）舉例 為研究西安市肺癌與吸煙的關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對(duì)照研究。已知西安市普通人群中吸煙率 P0為30%，OR為5.0，為0.05，把握度為0.90 、值查表，Z為1.64， Z為1.28 代入公式得：病例組與對(duì)照組，各需28人 代入近似公式計(jì)算，所得結(jié)果與原公式接近 （五）、確定研究的因素1、提出研究因素的原則 在探索性病例對(duì)照研究中，目的是篩選出可疑致病因素或危險(xiǎn)因素，因此，在提出研究因素時(shí)應(yīng)遵循充分、合理的原則。充

7、分是指考慮的研究因素盡可能包括所有可能有關(guān)的因素，避免遺漏。2、研究因素的測(cè)量 對(duì)研究因素的暴露狀況應(yīng)有明確的規(guī)定。第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)(六)、 資料來源與收集1、資料來源 2、調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則3、調(diào)查表 第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（一）資料來源 醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄 檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得 對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（二）調(diào)查實(shí)施時(shí)遵循的原則調(diào)查員要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn) 調(diào)查員手冊(cè)監(jiān)督與審查 第三節(jié) 病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)（三）調(diào)查表 定義 也稱“調(diào)查問卷”，通過把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問題的答

8、卷，是資料收集的最主要工具。調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論。 內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(hào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等 第四節(jié) 資料整理與分析一、資料的整理二、資料的分析一、資料的整理 .原始數(shù)據(jù)的再核查 .資料分析前的準(zhǔn)備 第四節(jié) 資料整理與分析二、資料的分析（一）統(tǒng)計(jì)描述（二）統(tǒng)計(jì)分析和推斷 第四節(jié) 資料整理與分析描述一般特征基本特征匹配情況（一）統(tǒng)計(jì)描述 第四節(jié) 資料整理與分析 第四節(jié) 資料整理與分析均衡性檢驗(yàn) 計(jì)算2計(jì)算OR推論因素與疾病關(guān)聯(lián)（二）統(tǒng)計(jì)推斷大致步驟1、均衡性檢驗(yàn) 比較病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征

9、方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān) 第四節(jié) 資料整理與分析2、成組匹配（不匹配）病例對(duì)照研究資料的比較（1）資料整理 第四節(jié) 資料整理與分析暴露病例對(duì)照合計(jì)有aba+b無cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d表1 成組病例對(duì)照研究資料整理表（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 第四節(jié) 資料整理與分析（n40,1T40,T5）(3)、計(jì)算暴露與疾病關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 病例對(duì)照研究中，無法得到暴露組和非暴露組的觀察人數(shù)，因此無法計(jì)算發(fā)病率或死亡率，所以不能直接計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度，只能用比值比OR來估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度的大小。 第四節(jié) 資料整理與分析 第四節(jié)

10、 資料整理與分析 比值（odds）是指 某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生概率之比。 病例組的暴露比值：對(duì)照組的暴露比值： OR又稱比值比，優(yōu)勢(shì)比，交叉乘積比。指病例組的暴露比值與對(duì)照組暴露的比值之比。OR特點(diǎn)與RR一樣，優(yōu)勢(shì)比反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無暴露者高的程度 如果能滿足2個(gè)條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好 OR RR 第四節(jié) 資料整理與分析OR的意義：OR=1 暴露和疾病無關(guān)聯(lián)OR1 暴露和疾病有“正”關(guān)聯(lián),是暴露疾病的危險(xiǎn)OR1 暴露和疾病有“負(fù)”關(guān)聯(lián),暴露是疾病的保護(hù)因素OR不同的數(shù)值范圍表明不同的危險(xiǎn)性。 第四節(jié) 資料整理與分析大0無大

11、1（4）、計(jì)算OR的可信區(qū)間： 有助于進(jìn)一步了解聯(lián)系的性質(zhì)和強(qiáng)度，還有助于檢驗(yàn)OR值的判斷意義，如果可信區(qū)間包括了無效值（OR=1），說明該聯(lián)系無顯著性，暴露與疾病無關(guān)聯(lián) 。 第四節(jié) 資料整理與分析 第四節(jié) 資料整理與分析 OR可信區(qū)間按如下公式計(jì)算： 公式中U為正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差，一般采用95%的可信限，OR的95%可信限時(shí)U=1.96OR可信區(qū)間按如下公式計(jì)算 第四節(jié) 資料整理與分析 例1：Doll和Hill在1950年報(bào)告吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究，結(jié)果如下表： 吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究資料 吸煙史 病例 對(duì)照 合計(jì) 有 688 650 1338 無 21 59 80 合計(jì) 709 709

12、 1418 例1 第四節(jié) 資料整理與分析1)2 檢驗(yàn)自由度，0.001,表明吸煙與肺癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，還需計(jì)算OR。吸煙肺癌病人對(duì)照合計(jì)有6886501338無215980合計(jì)7097091418 第四節(jié) 資料整理與分析2)OR計(jì)算與可信限的估計(jì) Miettinen法的OR可信限： 結(jié)果表明吸煙者患肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.97倍，95%的可信范圍是在1.834.90之間吸煙肺癌病人對(duì)照合計(jì)有6886501338無215980合計(jì)70970914183、1:1配對(duì)資料的分析 配對(duì)資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成表2的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)。 第四

13、節(jié) 資料整理與分析 第四節(jié) 資料整理與分析公式 第四節(jié) 資料整理與分析OR 95%C.I.=例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料（見表） 表 93對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史 第四節(jié) 資料整理與分析 95%的可信范圍是1.8410.08之間。表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.8410.08之間。 第四節(jié) 資料整理與分析分層分析和暴露分級(jí)資料的分析自學(xué)內(nèi)容 第五節(jié) 偏倚及其控制1. 選擇偏倚2.信息偏倚3.混雜偏倚1.選擇偏倚 由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差。種類入院率偏倚 現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚 檢出征侯偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚

14、第五節(jié) 偏倚及其控制控制（1） 首先研究者對(duì)在整個(gè)研究中可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚應(yīng)有充分的了解、掌握（2） 嚴(yán)格掌握研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 不任意挑揀樣本結(jié)構(gòu) 不任意挑揀研究對(duì)象（3） 盡量獲得盡可能高的應(yīng)答率。應(yīng)答率達(dá)90%以上（4） 盡量采用多種對(duì)照 （5） 醫(yī)院病例作為研究對(duì)象，下結(jié)論要慎重 第五節(jié) 偏倚及其控制2.信息偏倚 在收集整理信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差 種類回憶偏倚 調(diào)查偏倚 第五節(jié) 偏倚及其控制控制（1）制定研究的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法（2）盡可能采用盲法收集資料（3）盡量采用客觀指標(biāo)（4）提高詢問技巧或通過適當(dāng)?shù)恼{(diào)查技術(shù)以避免回憶偏倚（

15、5）對(duì)資料進(jìn)行校正 第五節(jié) 偏倚及其控制3.混雜偏倚 研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系特點(diǎn) 不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決 控制 匹配法 分層分析法 多因素分析 第五節(jié) 偏倚及其控制優(yōu)點(diǎn)樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易于進(jìn)行，出結(jié)果快可同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病可以對(duì)治療措施的療效與副作用做出初步評(píng)價(jià)第六節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn)缺 點(diǎn)易受回憶偏倚的影響選擇合理的對(duì)照較困難結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究不能計(jì)算暴露與無暴露人群

16、的發(fā)病率第六節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn)謝謝三種研究方法比較方法性隊(duì)列研究 病例對(duì)照研究現(xiàn)況研究樣本組成無病個(gè)體病例對(duì)照暴露者現(xiàn)患者或存活者分組標(biāo)準(zhǔn)暴露非暴露患者非患者前二者之一時(shí)間順序前瞻性回顧性現(xiàn)況因果果因比較內(nèi)容暴露與非暴露病例組與對(duì)照組暴露者患病情況發(fā)病與死亡情況過去暴露情況患病者暴露情況率發(fā)病率與死亡率暴露百分比現(xiàn)患率與暴露率暴露與疾病聯(lián)系指標(biāo)三種研究方法比較（續(xù)）方法前瞻性隊(duì)列研究病例對(duì)照研究現(xiàn)況研究?jī)?yōu)點(diǎn)暴露資料正確，樣本小，獲結(jié)果快獲結(jié)果快可計(jì)算發(fā)病率費(fèi)用低，不失訪，可和，可同時(shí)同時(shí)研究一種疾病與研究一種暴露與多種暴露的關(guān)系，可多種疾病的關(guān)系，用于罕見病研究可用于檢驗(yàn)假設(shè)缺點(diǎn)需大樣本長(zhǎng)期隨樣本代表

17、性差，對(duì)照因果關(guān)系不宜確定，僅訪，費(fèi)用高，失選擇不宜得當(dāng)，回憶調(diào)查存活者，不使用病訪多，不適合罕偏倚難避免，僅能計(jì)程短和死亡快的疾病，見病研究算罕見病也不使用第三節(jié)實(shí)例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚的關(guān)系 乙烯雌酚陰道腺癌第三節(jié)實(shí)例研究背景：美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，19661969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間第三節(jié)實(shí)例研究步驟：Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為病例組 每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照 調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病