呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用和作用

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用和作用前言歷史呼吸機(jī)使用范圍呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)及單元呼吸模式及選擇初始呼吸機(jī)模式及設(shè)置條件使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥概念呼吸(Respiration) 呼吸機(jī) (Respirator)通氣(Ventilation) 通氣機(jī) (Ventilator)歷史50年代以前 負(fù)壓通氣時(shí)代50年代以后 正壓通氣時(shí)代臨床第一次使用正壓通氣故事美國61歲老婦因停電在家中去世 08年媒體報(bào)道今天介紹的內(nèi)容實(shí)際上是正壓通氣機(jī)的臨床應(yīng)用但我仍然使用呼吸機(jī)這一習(xí)慣性名稱呼吸機(jī)臨床適用范圍呼吸衰竭：PO250mmHg多發(fā)創(chuàng)傷大手術(shù)后或全麻恢復(fù)中心衰休克CPR后呼吸機(jī)使用目的糾正低O2及高CO2血癥，維持充足穩(wěn)定的氧

2、合減少呼吸肌作功保持人機(jī)協(xié)調(diào)，避免呼吸機(jī)對機(jī)體的損害 臨床決定使用呼吸機(jī)，不僅看血?dú)獗憩F(xiàn)，更重要的是看原發(fā)疾病對全身狀態(tài)影響程度而定（主要指意識(shí)，呼吸，和循環(huán)）呼吸機(jī)工作模式Open loop controlClosed loop control呼吸機(jī)的獨(dú)立單元空氧混合器呼吸機(jī)觸發(fā)加熱濕化裝置報(bào)警系統(tǒng)（機(jī)器工作及病人呼吸狀態(tài)） PEEP呼吸模式空氧混合器決定了吸氣管路中氧氣含量，21-100%安全的吸入氧濃度(FiO2)61%盡可能少于48小時(shí)呼吸機(jī)觸發(fā) (Trigger or Sensitivity) 是呼吸機(jī)感知病人呼吸動(dòng)作的重要途徑，也是衡量機(jī)器好壞的指標(biāo)之一時(shí)間觸發(fā)：吸氣動(dòng)作由時(shí)間決定

3、，又稱機(jī)器觸發(fā)壓力觸發(fā)：吸氣啟動(dòng)由氣道壓力改變決定流量觸發(fā)：吸氣啟動(dòng)由氣道內(nèi)流量改變決定，最為敏感加熱濕化裝置位于吸氣管路中目的是給吸入氣體加熱，加濕溫度控制在35左右罐內(nèi)加蒸餾水報(bào)警系統(tǒng)保證機(jī)器工作及監(jiān)測參數(shù)處正常狀態(tài)通過聲響和顏色閃爍警示不同品牌機(jī)器，報(bào)警設(shè)置略有不同主要包括：電源，氣源（氧氣和壓縮空氣）氣道壓力，潮氣量，呼氣時(shí)間，氧氣濃度其它PEEP (positive end-expiratory pressure 呼氣末正壓)指呼氣階段跨肺壓抬升由呼吸回路中呼氣控制閥產(chǎn)生一般病人設(shè)定3-5 PEEP以維持正常FRC在肺水腫或肺部炎癥損害時(shí)，可使用更高的PEEP設(shè)置PEEP作用及缺點(diǎn)作

4、用缺點(diǎn)恢復(fù)FRC或肺泡復(fù)張?jiān)黾託鈮簜L(fēng)險(xiǎn)降低肺內(nèi)分流潛在有降低靜脈回流和CO的可能增加肺順應(yīng)性增加肺血管阻力降低呼吸功過大時(shí)增加呼吸功增加氧分壓增加顱內(nèi)壓，氣道壓力，死腔量呼吸模式(Mode of ventilation)正確理解呼吸模式，對臨床醫(yī)生如何選擇和合理使用非常重要每種呼吸模式都有堅(jiān)定的擁護(hù)者和堅(jiān)定的貶低者近些年來，如何理解呼吸機(jī)模式變得很困難，原因有發(fā)明者，廠家等因素。許多模式名稱不同，本質(zhì)確相同呼吸模式：指一系列控制變量和呼吸階段變量的特別組合從控制變量數(shù)量角度看，分為單因素控制和雙因素控制今天的內(nèi)容只包括：單因素控制的呼吸模式，即基本的呼吸模式Equation of motio

5、n volume P = + resistance flow compliance呼吸模式分為兩類指令呼吸 (Mandatory breath)：指吸氣啟動(dòng)及吸呼轉(zhuǎn)換由機(jī)器決定，也包括病人觸發(fā)，吸呼轉(zhuǎn)換由機(jī)器決定的形式，即 assisted自主呼吸 (Spontaneous breath)：指吸氣啟動(dòng)及吸呼轉(zhuǎn)換隨病人需要，包括吸氣時(shí)氣道壓力大于基線的情況，即supported呼吸階段變量（Phase variable）指令呼吸模式呼吸機(jī)一次呼吸僅只控制一個(gè)變量（i.e. pressure, flow or volume），即單因素控制該變量參與反饋控制吸氣過程該變量不隨肺順應(yīng)性和氣道阻力變化而

6、改變指令呼吸模式通過兩種方式來實(shí)現(xiàn)定容呼吸模式 (volume targeted breath)：吸氣階段潮氣量/流量維持穩(wěn)定，壓力可變定壓呼吸模式 (pressure targeted breath)：吸氣階段壓力維持恒定，潮氣量/流量可變定容呼吸模式機(jī)器采用名稱CMV (Continuous mandatory ventilation) 持續(xù)指令通氣，也稱為:持續(xù)機(jī)械通氣，控制指令通氣，控制機(jī)械通氣A/C (Asist-control ventilation) 輔助控制通氣IPPV (Intermittent positive pressure ventilation) 間歇正壓通氣， V

7、C (Volume control) 容量控制 文字描述為流量/容量控制形式機(jī)器或病人觸發(fā)吸氣吸氣階段其流量或容量受限吸呼轉(zhuǎn)換由設(shè)定的容量或時(shí)間決定呼氣壓力回落到基線或PEEP定容呼吸模式波形圖定容呼吸模式的設(shè)置條件觸發(fā)潮氣量/流量呼吸頻率吸氣時(shí)間/吸呼比PEEP吸氣上升時(shí)間定壓呼吸模式機(jī)器采用名稱PC-CMV PC-A/CPC-IPPVPC (Pressure control) 壓力控制文字描述為壓力控制形式機(jī)器或病人觸發(fā)吸氣吸氣階段其氣道壓力受限吸呼轉(zhuǎn)換由設(shè)定吸氣時(shí)間決定呼氣壓力回落到基線或PEEP定壓呼吸模式波形圖定壓呼吸設(shè)置條件觸發(fā)氣道壓力10-30 cmH2O，取決于潮氣量吸氣時(shí)間1

8、秒左右呼吸頻率15 次/min吸氣上升時(shí)間1-5%PEEP指令通氣使用注意每次自主呼吸都可能觸發(fā)指令呼吸要注意實(shí)際呼吸頻率與設(shè)定呼吸頻率的差值，若差別很大，有可能存在機(jī)器設(shè)置條件不當(dāng)，auto-PEEP，氣道異物等可能該類型模式適合呼吸動(dòng)力微弱，或者呼吸動(dòng)力強(qiáng)但順應(yīng)機(jī)器良好的病人自主呼吸模式PSV (Pressure support ventilation) 壓力支持通氣又稱IA (inspiratory assist)，IFA (inspiratory flow assist)，SPS (spontaneous pressure support)CPAP (Continuous positi

9、ve airway pressure) 持續(xù)氣道正壓又稱PEEP， CPPB (Continuous positive pressure breathing) 持續(xù)正壓呼吸，PSV必須由病人觸發(fā)，吸氣壓力受限吸呼是流量轉(zhuǎn)換，一般為吸氣流速下降到峰流速的25%時(shí)轉(zhuǎn)成呼氣由病人決定自己的呼吸頻率，吸氣時(shí)間，和潮氣量氣流上升時(shí)間和吸呼轉(zhuǎn)換設(shè)置會(huì)影響潮氣量和吸氣時(shí)間PSV設(shè)置條件觸發(fā)氣道壓力 5-30 cmH2O吸氣上升時(shí)間1-10%吸呼轉(zhuǎn)換流量 20-30%PEEPCPAP呼吸機(jī)抬高氣道壓力基線，并維持穩(wěn)定，病人在此壓力下自主呼吸需病人觸發(fā)，壓力控制，吸呼轉(zhuǎn)換由病人自主呼吸機(jī)提供一個(gè)持續(xù)氣流或按需供

10、氣系統(tǒng)為病人供氣實(shí)際上就是在PEEP下的自主呼吸其它名稱IPAP (inspiratory positive airway pressure)EPAP (expiratory positive airway pressure)CDP (continuous distending pressure)CPPB (continuous positive pressure breathing)CPAP設(shè)置條件觸發(fā)PEEP自主呼吸模式使用注意單純自主呼吸模式，只能用于自主呼吸動(dòng)能較強(qiáng)的病人，如：臨近脫機(jī)的病人對自主呼吸隨時(shí)有可能停止的病人，如：高位截癱，腦干病變，腦疝病人最好不要采用但現(xiàn)在的呼吸機(jī)大都有

11、Back-up 功能，自主呼吸停止20秒，機(jī)器自動(dòng)變成標(biāo)準(zhǔn)定容呼吸混合模式SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation ) 同步間隙指令通氣VC-SIMV， PC-SIMV SIMV+CPAP， SIMV+PSVSIMV指令呼吸模式和自主呼吸模式按設(shè)定條件自動(dòng)相互轉(zhuǎn)換指令呼吸可以由定容呼吸或定壓呼吸方式完成自主呼吸可以由PSV or CPAP方式完成當(dāng)SIMV運(yùn)行到指令通氣時(shí)段，機(jī)器自動(dòng)打開指令通氣觸發(fā)窗，感受病人吸氣動(dòng)作， 并完成一次定壓或定容指令呼吸若沒有觸發(fā)，則機(jī)器自主啟動(dòng)一次定容或定壓指令通氣通氣結(jié)束轉(zhuǎn)為自主模式呼吸，循環(huán)往

12、復(fù)一般機(jī)器標(biāo)識(shí)SIMV，即指VC-SIMV+CPAP設(shè)置條件與相應(yīng)的指令和自主呼吸模式相同，原則上SIMV呼吸頻率設(shè)置PC 目前PC日益受重視PSV脫機(jī)成功率SIMV新的呼吸模式越來越受重視，如：PRVC，ASV，VS等初始呼吸機(jī)模式及設(shè)置條件VC（容量控制）Vt 8 ml/kg (成人)，RR 15 次/min， I:E = 1:2 or 吸氣時(shí)間1秒，F(xiàn)iO2 100%，PEEP 5，Sensitivity -1or 3-5 L/sec連接呼吸機(jī)后，觀察病人與呼吸機(jī)配合情況聽診雙肺呼吸音注意生命體征及血氧飽和度變化1-2小時(shí)后檢查血?dú)猓⒏鶕?jù)其結(jié)果維持或更改呼吸機(jī)參數(shù)檢查胸片呼吸機(jī)設(shè)置條件

13、要隨病人需要隨時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷人工氣道并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)影響氧中毒人機(jī)對抗其他呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素：昏迷，氣管內(nèi)插管，留置胃 管，營養(yǎng)不良，胃酸中和治療。病因：誤吸經(jīng)人工氣道種植平臥位病人免疫力長期機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷肺間質(zhì)氣腫，縱膈氣腫，心包積氣，氣胸，皮下氣腫，全身系統(tǒng)性氣栓損傷血管內(nèi)皮，肺泡上皮，毛細(xì)血管通透性增加，類似ARDS的肺水腫和肺損傷。人工氣道并發(fā)癥氣道損傷導(dǎo)管位置不當(dāng)（過深：一側(cè)高通氣，另一側(cè)肺不張。過淺：脫出）導(dǎo)管脫出導(dǎo)管堵塞氣管食管瘺（氣囊壓毛細(xì)血管壓25 cmH2O）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥PEEP，Ti，PIP，Vt, AutoPE

14、EP 平均肺內(nèi)壓 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定AutoPEEP又稱隱性PEEP （occult PEEP），內(nèi)源性PEEP（ intrinsic PEEP），不易被常規(guī)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)原因：呼氣不充分（反比通氣，過低吸氣流速）肺彈性回縮力降低氣道阻力升高（支氣管痙孿，氣道分泌物增加，支氣管炎癥水腫）后果：一定程度上產(chǎn)生外源性PEEP生理效果 嚴(yán)重時(shí)干擾循環(huán)，肺泡破裂干擾人機(jī)協(xié)調(diào)同步，病人吸氣時(shí)需用更大力量克服AutoPEEP后，才能觸發(fā)呼吸機(jī)增加呼吸功，病人易疲勞人機(jī)對抗模式及其相應(yīng)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)觸發(fā)靈敏度不當(dāng)吸氣流速設(shè)置與病人需求不配疾病因素氧中毒在危重病人，吸入氧濃度的安全范圍和安全期限，尚無定論這也與疾病類型

15、，嚴(yán)重性和個(gè)體差異有一定關(guān)系FiO260看來是安全的其他精神障礙（睡眠障礙，害怕，不適，無法交流，藥物）腎功能障礙（正壓通氣影響血流動(dòng)力學(xué)腎灌注不足）消化功能障礙（胃腸脹氣，便秘，消化道潰瘍出血）減少腦灌注壓（腦血流回流不暢，尤其對顱腦損傷病人）Summary呼吸機(jī)在臨床上有廣泛用途，是生命支持的重要手段呼吸支持并不能改變導(dǎo)致呼吸衰竭疾病的病理生理過程，但為疾病的恢復(fù)提供一個(gè)不可替代的前提條件正確合理使用呼吸機(jī)，必須充分認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)，各種功能的局限性呼吸模式分兩類：指令呼吸模式，自主呼吸模式指令呼吸模式由定壓控制呼吸和定流/定容呼吸兩種方式來實(shí)現(xiàn)選擇呼吸模式要根據(jù)病人需要來決定使用呼吸機(jī)時(shí)需要加強(qiáng)日常監(jiān)護(hù)和管理，以避免呼吸機(jī)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥近二十年來出現(xiàn)的一批新呼吸模式，臨床使用不多，基本呼吸模式仍在臨床占主導(dǎo)地位使用呼吸機(jī)的目的：救命 避免并發(fā)癥 追求舒適ReferenceNeil R. Maclntyre Rechard D. Branson Mechanical Ventilation Seco