醫(yī)學(xué)專(zhuān)題急性心力衰竭——急診急救

1、急性心力衰竭 張守紅12021/7/19 星期一急性心力衰竭（AHF）是由于異常的心功能導(dǎo)致一系列癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合癥，可以發(fā)生在以前有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病的病人。伴有輸出量減低組織器官灌注不足急性淤血綜合癥22021/7/19 星期一心力衰竭不等同于心功能不全心功能不全 病理名詞：器械、檢驗(yàn)等客觀檢查發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心力衰竭 臨床名詞：出現(xiàn)典型癥狀和體征32021/7/19 星期一病因急性彌漫性心肌損害 急性心肌梗死、急性重癥心肌炎急性壓力負(fù)荷增加 嚴(yán)重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、高血壓急癥、心房?jī)?nèi)血栓或粘液瘤嵌鈍等42021/7/19 星期一可以是新發(fā)的心力衰竭也可以是慢性心力

2、衰竭急性失代償急性左心衰竭最常見(jiàn)，發(fā)病急，病情重，死亡率高52021/7/19 星期一急性容量負(fù)荷增加 瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病等嚴(yán)重的心律失常 快速、緩慢心律失常，尤其是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上急性心包填塞 外傷、夾層動(dòng)脈瘤等62021/7/19 星期一非心臟病因肺部疾病 常導(dǎo)致右心衰，如急性大面積肺梗死，右心和左心排血量相等，但肺循環(huán)阻力明顯低于體循環(huán)阻力急性左心衰更常見(jiàn)輸血輸液速度過(guò)快 尤其原有心肺疾患或腎功能衰竭者甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等72021/7/19 星期一分類(lèi)急性左心衰急性右心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭）82021/7/19 星期一病理生理急性心肌

3、梗死或急性重癥心肌炎可導(dǎo)致心肌壞死，心肌收縮單位減少高血壓急癥可使心臟負(fù)荷增加嚴(yán)重心律失常可使血流動(dòng)力學(xué)紊亂 激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），心衰加重和惡化92021/7/19 星期一神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的神經(jīng)支配102021/7/19 星期一神經(jīng)內(nèi)分泌激活心衰時(shí)心排血量降低，兒茶酚胺水平升高，1受體興奮，心肌收縮力加強(qiáng)，心率增快，心肌耗氧量增加，心衰進(jìn)一步加重，維持血壓改善組織灌注參與激活RAAS系統(tǒng)112021/7/19 星期一神經(jīng)內(nèi)分泌激活 心衰時(shí)心排血量降低，腎缺血，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活 有利作用 增加心肌收縮力，外周血管收縮，

4、維持正常血壓，保證心腦等重要臟器供血 不利作用 RAAS系統(tǒng)激活，使心肌間質(zhì)纖維化，血管平滑肌細(xì)胞增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，血管腔狹窄，血管舒張受限，使心衰進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán) 122021/7/19 星期一SNS和RAAS調(diào)節(jié)對(duì)機(jī)體的影響短時(shí)間內(nèi)共同作用，對(duì)泵血功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)起到重要的支持作用，有助于增加心輸出量，維持血壓穩(wěn)定和組織器官灌注，減輕損傷（應(yīng)激反應(yīng)）持續(xù)激活，成為促進(jìn)心衰發(fā)展的重要因素！132021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)咳嗽、咳大量漿液或粉紅色痰呼吸急促、紫紺發(fā)作性呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、恐懼、煩躁不安，甚至意識(shí)障礙142021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)兩肺

5、哮鳴音及濕性羅音心率增快，第一心音減弱，舒張期奔馬律，早期血壓可升高，后期常下降急性右心衰可出現(xiàn)肝腫大嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克152021/7/19 星期一輔助檢查心電圖 心率、心律、傳導(dǎo)異常、心肌缺血、心肌壞死等胸部X線 肺淤血、肺水腫、有無(wú)心臟擴(kuò)大、肺部疾病、氣胸等超聲心動(dòng)圖 心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況血?dú)夥治?PaO2、PaCO2、pH162021/7/19 星期一心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽（NT-proBNP） BNP是主要在心室合成的分泌的肽類(lèi)激素，有活性的氨基酸片段， NT-proBNP是無(wú)活性的氨基酸片段，兩者等摩爾分泌到血循環(huán)。前者主要在肺腎降解，半衰期

6、22分鐘，后者主要在腎臟降解，半衰期120分鐘。172021/7/19 星期一心衰標(biāo)志物心衰診斷 BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，陰性預(yù)測(cè)值為90%； BNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%； BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。182021/7/19 星期一心衰標(biāo)志物心衰危險(xiǎn)分層 高危人群：有心衰表現(xiàn)， BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者評(píng)估心衰預(yù)后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持續(xù)走高，預(yù)后不良192021/7/19 星期一急性左心衰嚴(yán)重程度分

7、級(jí) 急性心肌梗死的Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征級(jí)無(wú)心衰級(jí)有心衰，兩肺中下部有羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音超過(guò)肺野1/2級(jí)心源性休克、低血壓（SBP90mmHg）、紫紺，出汗、少尿202021/7/19 星期一急性左心衰的Forrester分級(jí)分級(jí) PCWP（mmHg） CI（ml.s-1.-2）組織灌注狀態(tài)1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良1836.7有肺淤血1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良1836.7有肺淤血，有組織灌注不良212021/7/19 星期一診 斷1 確立 診斷2 病因 診斷 3 鑒別 診斷222021/7/19 星期

8、一心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病因高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，過(guò)敏與哮喘史癥狀常夜間發(fā)作，坐或站起后減輕，白色或粉紅色泡沫痰冬春高發(fā)，發(fā)作前有咳嗽、胸悶，體征哮鳴音及濕羅音，奔馬律哮鳴音，呼氣時(shí)限明顯延長(zhǎng)胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺氣腫征心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電軸右偏治療對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素232021/7/19 星期一急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、ECG改變、胸部X線檢查、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖有初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP明確診斷，作

9、出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因進(jìn)一步治療無(wú)考慮肺部疾病或其他疾病異常正常242021/7/19 星期一治 療急性左心衰竭治療最有挑戰(zhàn)性的是急性肺水腫，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅治 療其來(lái)勢(shì)迅猛，情況危急，要求多種急救措施，同時(shí)到位252021/7/19 星期一AHF治療目標(biāo)有效目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)最終目標(biāo)呼吸困難緩解、體重下降、尿量增多血氧飽和度增高等改善癥狀穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況等限制心肌進(jìn)行性損害改善左室重塑改善生活質(zhì)量，降低死亡率262021/7/19 星期一初始治療一般處理 體位、四肢輪流綁扎止血帶等吸氧藥物 呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑272021

10、/7/19 星期一進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法： 主動(dòng)脈球囊反搏 無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣 血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案282021/7/19 星期一具 體 措 施氧療 其他 鎮(zhèn)靜 利尿 洋地黃 血管 擴(kuò)張劑治療292021/7/19 星期一體 位靜息時(shí)明顯呼吸困難者 半臥位或端坐位，雙腿下垂四肢交換加壓 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間綁扎三肢，1520min輪流放松一肢。壓力要比舒張壓略低，保證動(dòng)脈供血，靜脈血流受阻302021/7/19 星期一氧 療

11、 治療急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，5 6L/min，氧氣通過(guò)50%酒精濾瓶中 長(zhǎng)期給氧不易60% 使SaO295%（伴COPD者SaO290%）312021/7/19 星期一鎮(zhèn) 靜 診斷明確的嚴(yán)重心力衰竭應(yīng)及早應(yīng)用嗎啡治療，尤其是伴有焦慮及呼吸困難患者。 嗎啡35mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，鎮(zhèn)靜并減少煩躁帶來(lái)的心肌耗氧量增加，還可擴(kuò)張容量血管，減輕心臟負(fù)荷 2008ESC指南指出：使用中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，對(duì)于存在低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、AVB、CO2潴留患者應(yīng)謹(jǐn)慎322021/7/19 星期一利 尿 減輕心臟負(fù)荷，降低心室充盈壓糾正水鈉潴留 AHF要給予快速利尿劑，首選襻利尿劑 呋塞

12、米2040mg靜脈注射，即可利尿又可擴(kuò)張靜脈，減輕前負(fù)荷 給予負(fù)荷量后持續(xù)泵入效果更佳 噻嗪類(lèi)、螺內(nèi)酯，襻類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，效果更好，副反應(yīng)更少 液體潴留控制后減少劑量 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，低血壓、嚴(yán)重低鉀慎用332021/7/19 星期一血管擴(kuò)張劑硝普 鈉酚妥拉 明硝酸 甘油均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開(kāi)始，510ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。 半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量為0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，從510ug/min開(kāi)始，根據(jù)血

13、壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。342021/7/19 星期一ACEI擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，減輕前后負(fù)荷在AHF急性期病情尚不穩(wěn)定者不宜應(yīng)用ACEI但AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的AMI患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，因此應(yīng)早期應(yīng)用ACEI初始劑量應(yīng)較低，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，穩(wěn)定者逐漸增加劑量，直至合適劑量352021/7/19 星期一ARBARB治療心衰有效，不劣于ACE 抑制劑。但目前還不能取代ACE抑制劑在心力衰竭治療的地位。在更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出現(xiàn)之前，仍宜首選ACE抑制劑。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制劑不良反應(yīng)的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水腫時(shí)。ARB 和A

14、CE 抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化，應(yīng)用時(shí)仍需小心。心力衰竭患者對(duì)-受體阻滯劑有禁忌證時(shí)，ARB可與ACE抑制劑合用。 主要用于CHF362021/7/19 星期一洋地黃類(lèi)制劑 適用于心臟擴(kuò)大伴左室收縮功能不全，尤其是房顫伴快速心室率者。 應(yīng)用快速制劑，毛花苷丙0.4mg/次，靜注，必要時(shí)可重復(fù)，24h一般不超過(guò)1.2mg。 AMI發(fā)病24h內(nèi)忌用，單純二尖瓣狹窄忌用，如兩者伴有快速房顫者可適當(dāng)應(yīng)用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房顫伴預(yù)激綜合癥忌用。372021/7/19 星期一其 他氨茶堿 解除支氣管痙攣，并有一定的強(qiáng)心及利尿作用，可以根據(jù)情況選擇應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺 通過(guò)作

15、用于受體有增強(qiáng)心肌收縮力作用，但濃度不同，可有受體作用，可增加心肌耗氧量磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)（amrinone）無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)腎上腺素 多用于嚴(yán)重泵衰竭病人，尤其對(duì)其他藥物反應(yīng)不佳時(shí)382021/7/19 星期一鈣增敏劑 左西孟旦（Levosimendan) 通過(guò)增加肌絲對(duì)鈣的敏感性從而達(dá)到增加心肌收縮力的作用，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，改善頓抑的心肌功能。 適用于收縮功能不全所致的有癥狀的低輸出量而沒(méi)有嚴(yán)重低血壓患者。 心功能的改善呈劑量依賴(lài)，1224ug/kgiv，時(shí)間10分鐘，然后以0.050.1ug/kg/min的速度持續(xù)靜滴，大劑量時(shí)會(huì)引起心動(dòng)過(guò)速及低血壓。 392021/7/19 星期一非藥物治療機(jī)械輔助循環(huán) 對(duì)AMI所致泵衰竭有效，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），左心輔助泵CRRT 頑固性心里衰竭伴隨“利尿劑抵抗”、腎功能惡化、容量負(fù)荷過(guò)重，可有效清除水、鈉負(fù)荷402021/7/19 星期一機(jī)械通氣治療