醫(yī)學(xué)專題急診床旁超聲的應(yīng)用詳解

1、急診床旁超聲的應(yīng)用2016-2-1812021/7/19 星期一目前急診床旁超聲的應(yīng)用創(chuàng)傷評(píng)估（FAST方案）容量評(píng)估肺部超聲（LUS）其他：血管性病變炎癥性病變結(jié)石性病變急性消化道病變外傷性損傷婦科急診病變心臟超聲22021/7/19 星期一32021/7/19 星期一創(chuàng)傷評(píng)估-FAST方案FAST： Focused Assessment Sonography of TraumaFAST方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，降低費(fèi)用對(duì)急診病人完成FAST平均需3-5min42021/7/19 星期一52021/7/19 星期一Exten

2、ded FAST （EFAST）在FAST檢查的基礎(chǔ)上增加了檢查雙肺62021/7/19 星期一正常胸腔積液72021/7/19 星期一正常盆腔積液82021/7/19 星期一正常心包積液92021/7/19 星期一正常氣胸102021/7/19 星期一氣胸胸膜滑動(dòng)征消失112021/7/19 星期一容量評(píng)估直接征象下腔靜脈下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（IVCrvi）=（IVCmax IVCmin）/ IVCmax床旁超聲探測(cè)下腔靜脈，并計(jì)算呼吸變異指數(shù)有助于快速判斷血容量有研究顯示，IVCrvi 0.5提示患者對(duì)液體治療的反應(yīng)好日本學(xué)者建議超聲發(fā)現(xiàn)下腔靜脈最大徑22mm均應(yīng)考慮液體治療122021/

3、7/19 星期一休克時(shí) 液體治療后 132021/7/19 星期一容量評(píng)估間接征象肺水腫超聲圖像為A線消失，出現(xiàn)B線B線為肺間質(zhì)水腫后形成的偽像有研究顯示，B線對(duì)心源性肺水腫有較高的診斷價(jià)值，并可預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAOP）的高低142021/7/19 星期一肺水腫A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)152021/7/19 星期一肺水腫162021/7/19 星期一肺部超聲肺曾被認(rèn)為是超聲檢查的“禁地”受損的肺泡和間質(zhì)充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)多種肺部疾病有診斷價(jià)值例如：肺水腫、

4、氣胸、肺炎、肺栓塞172021/7/19 星期一肺部超聲檢查的優(yōu)缺點(diǎn)CT肺部超聲優(yōu)點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)確定位腹腔內(nèi)實(shí)性臟器受傷的部位及程度，識(shí)別可非手術(shù)處理的損傷，非侵入性缺點(diǎn)：價(jià)格貴，所需時(shí)間長(zhǎng)，需要把病人推到放射科，需要使用造影劑優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確、迅速、非侵入性、可重復(fù)性、便攜性、無(wú)需造影劑、對(duì)病人無(wú)輻射缺點(diǎn)：難以確定腹腔內(nèi)游離液體的準(zhǔn)確來(lái)源，檢查結(jié)果依賴操作者的技能，不能很好的評(píng)估腹膜后病變182021/7/19 星期一肺部超聲肺部超聲的原理肺部超聲的檢查方法正常肺部超聲圖像異常肺部超聲圖像192021/7/19 星期一肺部超聲原理簡(jiǎn)單的二維超聲設(shè)備氣與水的比例變化大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜

5、，所有超聲征象都起自胸膜線肺超聲征象多是基于對(duì)偽影的分析肺超聲多為動(dòng)態(tài)征象202021/7/19 星期一肺部超聲原理B型和M型B型掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像M型記錄朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像高頻線性探頭(7510 MHz)表淺的胸膜及胸膜下病變低頻凸性探頭(25 MHz)深部的病變和體型肥胖者212021/7/19 星期一肺部超聲的檢查方法檢查體位仰臥位：掃查前胸壁，觀察有無(wú)氣胸仰臥位：掃查前胸壁側(cè)胸壁，觀察有無(wú)胸腔積液和肺部實(shí)變略抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃，可觀察到少量胸腔積液和小片實(shí)變區(qū)222021/7/19 星期一肺部超聲的檢查方法沿著肋間隙掃描探頭可縱向、垂直或傾斜地放置

6、縱向：蝙蝠征傾斜：避免肋骨影，最大化的看到胸膜線232021/7/19 星期一緊急情況下，采取八區(qū)掃查法242021/7/19 星期一仰臥位是完美的前胸部掃描體位側(cè)胸部也可以在半臥位進(jìn)行檢查掃描后胸部的理想體位是患者坐位，背部朝向檢查醫(yī)師正常情況下掃查：252021/7/19 星期一正常掃描順序：逐步從左右半胸的前側(cè)部開(kāi)始從第二到第四（右側(cè)第五）肋間隙從胸骨旁線到腋中線后胸部沿著椎旁線從肩胛線到腋后線前外側(cè)胸部28 區(qū)掃描方案正常情況下掃查：262021/7/19 星期一后胸部掃描方案正常情況下掃查：272021/7/19 星期一正常肺部超聲圖像探頭垂直于肋骨，縱切掃查，根據(jù)肋骨后方的聲影確定

7、“肋骨線”在肋骨深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)而來(lái)回滑動(dòng)的高回聲線，即“胸膜線”與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”282021/7/19 星期一正常肺部超聲圖像當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”因此正常肺的聲像圖特征就是“滑動(dòng)征”和“A”線M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱“沙灘征”或“海岸征”，是肺正常動(dòng)態(tài)征象292021/7/19 星期一正常肺部超聲圖像302021/7/19 星期一正常肺部超聲圖像此外，偶可見(jiàn)到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向

8、遠(yuǎn)場(chǎng)延伸，稱之為“B”線，也稱“垂直線”、“彗星尾征”B線：產(chǎn)生于一個(gè)物質(zhì)和其周圍物質(zhì)之間的聲阻抗差異比較顯著時(shí)，可以單條或多條出現(xiàn)，局限或彌散于整個(gè)前胸壁正常肺部：B線僅出現(xiàn)在側(cè)胸壁最后一個(gè)肋間（第10肋間側(cè)壁），在一個(gè)掃描切面內(nèi)B線數(shù)目不超過(guò)3個(gè)異常肺部超聲中的 B 線312021/7/19 星期一正常肺部超聲中的B線322021/7/19 星期一異常肺部超聲圖像急性肺水腫胸腔積液肺實(shí)變氣胸肺栓塞332021/7/19 星期一急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡II型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加在肺間質(zhì)內(nèi)間質(zhì)性肺水腫在肺的

9、終末氣腔內(nèi)肺泡性肺水腫在體腔內(nèi)胸腔積液342021/7/19 星期一急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）肺組織中液體量增加氣體和水的比例變化氣液體間的聲阻抗差增大超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響“彗星尾征”352021/7/19 星期一超聲表現(xiàn)在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線，在一個(gè)視野內(nèi)可以見(jiàn)到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為7mm時(shí)（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫B線間距為3mm或更小時(shí)（B3），符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫362021/7/19 星期一372021/7/19 星期一急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回

10、聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng)382021/7/19 星期一胸腔積液間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量胸腔積液早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn)超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)100%392021/7/19 星期一胸腔積液402021/7/19 星期一肺實(shí)變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織原因：肺水腫（水分）肺炎（膿）肺挫傷（血液）腫瘤（細(xì)胞）超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)類似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣時(shí)回聲增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做“支氣管氣像”，也稱“空氣支氣管征”412021/7/19 星期一肺實(shí)變但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺

11、組織實(shí)變！422021/7/19 星期一氣胸仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個(gè)位置僅有水平影偽像，彗星尾征缺失診斷敏感性為100%，特異性為60%。如果肺滑動(dòng)征同時(shí)消失，特異性增加到96.5%M型超聲時(shí)，“沙灘征”消失432021/7/19 星期一氣胸442021/7/19 星期一氣胸452021/7/19 星期一氣胸462021/7/19 星期一氣胸肺點(diǎn)472021/7/19 星期一氣胸肺滑動(dòng)征消失482021/7/19 星期一肺栓塞目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動(dòng)脈造影等）由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形492021/7/19 星期一肺