醫(yī)學專題急診外傷

1、急性上消化道出血長海醫(yī)院急診科鄭梁12021/7/19 星期一概 述22021/7/19 星期一急性上消化道出血定義部位幾個名詞 黑便 血便 便血病因 嘔血32021/7/19 星期一常見病因42021/7/19 星期一急性上消化道出血常見病因食道疾病胃及十二指腸疾病門靜脈高壓上消化道臨近器官或組織疾病全身性疾病52021/7/19 星期一上消化道出血常見病因1食管疾病食管炎癥食管癌潰瘍食管賁門粘膜撕裂癥器械檢查或異物引起損傷化學性及放射性損傷。 62021/7/19 星期一上消化道出血常見病因2胃及十二指腸疾病潰瘍急慢性胃炎、十二指腸炎、憩室炎腫瘤膈疝、急性胃擴張胃扭轉鉤蟲病72021/7/

2、19 星期一上消化道出血常見病因3門靜脈高壓癥肝硬化門靜脈炎癥或血栓肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)門靜脈高 壓82021/7/19 星期一上消化道出血常見病因4上消化道臨近器官疾病膽道出血：結石、蛔蟲癥、腫瘤、肝膿腫或血管病變破裂胰腺疾病：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌胸或腹主動脈瘤破入消化道縱隔腫瘤或膿腫破入食管92021/7/19 星期一上消化道出血常見病因5全身性疾病血液?。喊籽?、再障、血友病尿毒癥結締組織?。貉苎讘ば詽兗毙愿腥拘约膊。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體102021/7/19 星期一常見的出血性疾病消化性潰瘍門靜脈高壓癥急性胃粘膜病變腫瘤食管胃底粘膜撕裂癥112021

3、/7/19 星期一1消化性潰瘍占總發(fā)病率40%，多有明確的病史出血率、死亡率、手術率明顯降低好發(fā)部位球部潰瘍明顯多于胃潰瘍(4倍)中老年潰瘍常見的出血性疾病122021/7/19 星期一2門靜脈高壓癥肝硬化門脈高壓占5075%國外10%，國內25%異位曲張靜脈 易于控制，手術風險較小，治療成功率較高原 因 國內：肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化 國外：乙醇性肝硬化如何能確定出血是來自曲張靜脈破裂而非其他原因常見的出血性疾病132021/7/19 星期一3急性胃粘膜病變應激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎 急診內鏡的應用，其發(fā)生率越來越高。國內15一30與消化性潰瘍的發(fā)病機理和病理均不一致表淺多發(fā)、易出血

4、，偶引起穿孔，愈合后不留任何痕跡門靜脈高壓性胃炎 充血性胃病變 常見的出血性疾病142021/7/19 星期一4胃部腫瘤多為小量出血，有時潰瘍型癌也可引起大量出血西方國家胃癌發(fā)病率呈逐年下降趨勢 遠東地區(qū)胃癌占上消化道出血原因的第3位 常見的出血性疾病152021/7/19 星期一食管裂孔疝食管胃底粘膜撕裂癥(Mallory-Weiss綜合征) 5常見的出血性疾病反復頻繁嘔吐及呃逆如神經(jīng)性呃逆妊娠中毒癥及飲酒后的頻繁嘔吐等 小量、持續(xù)地慢性出血 出血量通常不大，可以自行停止 確診靠胃鏡 162021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)172021/7/19 星期一急性上消化道出血臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性

5、周圍循環(huán)改變發(fā)熱氮質血癥血象變化182021/7/19 星期一上消化道出血的診斷192021/7/19 星期一上消化道出血的診斷出血量的估計出血部位的估計是否存在活動性出血 檢查 202021/7/19 星期一1上消化道出血的診斷出血量的估計面色蒼白 皮膚濕冷 站立暈眩 24h內兩次大量血便站立時血壓下降2030mmHg或CVP明顯下降大量嘔血，掌面皮紋無血色平臥位出現(xiàn)休克癥狀出血量15%出血量25%出血量50%212021/7/19 星期一2上消化道出血的診斷出血量的估計出血量(ml)血壓脈搏癥狀1200無變化稍升高不變或下降脈壓差下降無變化增快但100次/min120次/min乏力、頭昏心

6、慌體位性低血壓休克表現(xiàn)222021/7/19 星期一3上消化道出血的診斷出血量的估計皮膚色澤、脈搏、血壓、精神狀態(tài)能大致反映出血量血紅蛋白每下降1g，代表失血400ml 出血早期血色素水平不能真實反映出血量 232021/7/19 星期一4上消化道出血的診斷出血的部位上、下消化道出血的鑒別嘔血與咯血的鑒別242021/7/19 星期一5上消化道出血的診斷是否存在活動性出血活動性出血征象 嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多 腸鳴音活躍 血壓、脈搏經(jīng)治療無改善或惡化 血紅蛋白和血細胞比容持續(xù)下降 經(jīng)治療中心靜脈壓波動不穩(wěn)定 胃管不斷有血液被吸出，或緊急內鏡檢查見正在出血 252021/7/19 星期一檢 查

7、纖維胃、十二指腸鏡 纖維結腸鏡 血管造影 放射性同位素 鋇餐檢查 三腔管壓迫和胃腸減壓 吞線檢查 262021/7/19 星期一急診纖維胃、十二指腸鏡 1常用檢查出血部位出血原因 是否活動出血 內鏡下止血 上消化道出血診斷和處理方面最重要進展 1224h內進行，48h后陽性率從90降到33 出血速度快予縮血管藥物或先用大口徑胃管行胃灌洗 9095上消化道出血可經(jīng)內鏡檢查明確診斷出血本身并非檢查的禁忌證 272021/7/19 星期一急診纖維結腸鏡檢查 2常用檢查血管造影 亞甲藍使腸腔染色 經(jīng)導管注入血管栓塞劑 導管內滴人加壓素 出血速度0.5mlmin 陽性率5070出血速度2mlmin 陽性

8、率80左右282021/7/19 星期一放射性同位素 3常用檢查消化道憩室中異位胃粘膜顯像 消化道出血部位的顯示 出血速度0.050.1mlmin也能顯示，靈敏度遠遠高于血管造影，適用于速度較慢的持續(xù)出血 292021/7/19 星期一鋇餐檢查 4常用檢查急性期可能加重出血 影響內鏡及血管造影檢查 出血停止后采用302021/7/19 星期一5常用檢查三腔管壓迫和胃管 適應征不能濫用 門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血病史者 吞線檢查 312021/7/19 星期一鑒別診斷322021/7/19 星期一1鑒別診斷咯血嘔血病史癥狀血液性狀演變肺結核、支擴、肺癌等喉癢、胸悶、咳嗽鮮紅色，泡沫壯伴

9、有痰液，呈堿性大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天，除非咽入多量血液，否則少見黑便消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐暗紅色，伴有食物殘渣，呈酸性嘔血停止后無持續(xù)痰血，但常有黑便，甚至便血嘔血與咯血的鑒別332021/7/19 星期一2鑒別診斷上消化道出血還是下消化道出血 嘔血一般為上消化道出血 黑便上消化道出血的可能性大 血便下消化道出血的可能性大 第一次糞便顏色應予重視 342021/7/19 星期一3鑒別診斷食管與胃底靜脈曲張破裂 特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥 臨床表現(xiàn) 主訴常為嘔血 肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒歷史 肝功能損害與門脈高壓病征 肝功能試驗 急診內鏡檢查 352021/7/19

10、星期一4鑒別診斷食管炎 嘔血為主，一般較慢而量少多有胸骨后灼痛或反酸等病史表層剝脫性食管炎 胸骨后悶痛、嘔出食物和鮮血 劇烈嘔吐之后突然吐出完整的管型膜狀物 與吞咽粗糙食物或魚骨刺傷食管粘膜等有關 362021/7/19 星期一5鑒別診斷食管憩室炎 可發(fā)生急性出血，以嘔血為主 食管消化性潰瘍 在消化性食管炎或食管的異位胃粘膜的基礎上，位于食管下端近賁門處，可并發(fā)急性出血。 食管癌 較晚期出現(xiàn)，一般為小量持續(xù)性出血 食管異物 大多為小量的出血 372021/7/19 星期一6鑒別診斷食管賁門粘膜裂劇烈嘔吐或干嘔之后出現(xiàn)嘔血 X線鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)病理改變 胃鏡檢查可見胃與食管交界處有粘膜裂傷，與胃、

11、食管的縱軸相平行 此綜合征多見于酗酒者 382021/7/19 星期一7鑒別診斷胃及十二指腸潰瘍球部潰瘍出血占多數(shù)，出血多發(fā)生于冬春多數(shù)(可達90%)病人有長期節(jié)律性胃痛史 出血前數(shù)天上腹痛加劇，對鹼性藥物的止痛效果不佳，出血后疼痛減輕 嘔血時多有強烈的惡心感 胃鏡多可確診 392021/7/19 星期一8鑒別診斷十二指腸球后潰瘍 復合性潰瘍 吻合口潰瘍 常表現(xiàn)為難于控制的疼痛 大出血發(fā)生率較高 急性穿孔、幽門梗阻與胃潴留等并發(fā)癥也較多 出血機會比胃，十二指腸球部潰瘍高兩倍 出血量多，常反復出血，血便多于嘔血 402021/7/19 星期一9鑒別診斷胃 炎 急性胃損傷(糜爛性胃炎、急性胃潰瘍)

12、 慢性胃炎 近年受到重視 損傷表淺，鋇餐檢查難以發(fā)現(xiàn) 胃鏡檢查須在出血后不久施行 反復的上消化道出血 X線鋇餐檢查無異常發(fā)現(xiàn) 412021/7/19 星期一10鑒別診斷胃 癌 40歲以上，尤其是胃病史較短者 典型的嘔吐物為咖啡渣樣 出血后疼痛緩解往往不顯著 出血量與貧血程度不相稱 大便潛血持續(xù)陽性也支持胃癌 X線鋇餐與胃鏡檢查有助于診斷 422021/7/19 星期一11鑒別診斷胃粘膜脫垂癥 多為少量的出血，以嘔血為主 同時伴有腹痛 以往無胃病史或有不規(guī)則的胃痛史 432021/7/19 星期一12鑒別診斷胃動脈硬化老年人，有全身動脈粥樣硬化的表現(xiàn) 重要器官易因缺血而引起嚴重的功能障礙 X線鋇

13、餐檢查無陽性征發(fā)現(xiàn) 442021/7/19 星期一13鑒別診斷胃扭轉 劇烈的嘔吐 上腹部局限性疼痛 胃管不能放入胃內 X線檢查能明確診斷 452021/7/19 星期一14鑒別診斷十二指腸憩室 無一定時間性與周期性 出血癥狀類似潰瘍病診斷主要依靠X線鋇餐檢查 常位于降段，纖維十二指腸鏡能觀察到 462021/7/19 星期一15鑒別診斷膽道疾病 多因膽道感染，蛔蟲及結石，病人可有黃疸、寒熱 右上腹部或劍突下陣發(fā)性絞痛，大量嘔血及便血常在腹痛減輕后出現(xiàn)，并出現(xiàn)休克癥狀 嘔出的血可混有細長條狀小血塊癥狀及體征消退后部分病人在數(shù)天或十數(shù)天內再發(fā) B型超聲提示脹大的膽囊 472021/7/19 星期一

14、16鑒別診斷胰腺癌與壺腹周圍癌 多表現(xiàn)為黑便，但也可伴有嘔血 慢性上腹痛、營養(yǎng)不良、阻塞性黃疸等征象 纖維十二指腸鏡檢查，可直接觀察到乏特氏乳頭并采取活組織作病理學診斷 B型超聲與CT檢查對診斷幫助甚大 482021/7/19 星期一17鑒別診斷急性胰腺炎 并發(fā)胃腸道粘膜出血與灶性壞死 表現(xiàn)為嘔血與便血 伴有胰腺炎本身的癥狀 B型超聲與CT檢查對診斷幫助甚大 血、尿淀粉酶492021/7/19 星期一18鑒別診斷腎上腺皮質激素 發(fā)生于長期大劑量皮質激素的療程中疼痛無節(jié)律性，常為隱襲性發(fā)展，呈所謂“沉默的潰瘍”出血常為臨床唯一的癥狀，且常為大量，可威脅生命 胃幽門竇部多見 停用激素，改用制酸劑和

15、抗膽鹼能藥物治療，很快愈合 X線檢查常僅有輕度的變形，龕影是診斷的重要根據(jù) 502021/7/19 星期一19鑒別診斷非類固醇性抗炎藥 服藥病史出血前常有燒心、吐酸與腹部不適或疼痛等癥狀 水楊酸制劑對凝血機理有影響，可引起嚴重的出血 保泰松可引起上消化道潰瘍，并使?jié)儾〖又鼗虺鲅?512021/7/19 星期一20鑒別診斷尿毒癥 氨與銨鹽，對粘膜有刺激與腐蝕作用，導致消化道粘膜糜爛與潰瘍形成，并引起急性出血。 血小板減少也起一定的作用 常伴有其他器官的出血現(xiàn)象 522021/7/19 星期一21鑒別診斷應激性潰瘍柯令(Curling)氏潰瘍 柯興(Cushing)氏潰瘍 淺表、多發(fā)、常發(fā)生于胃

16、體與胃底部 多發(fā)生于外傷后、敗血癥或低血壓狀態(tài) 缺血與胃酸的存在是發(fā)病的先決條件 常見臨床病征是大出血，發(fā)生于第2、12天之內 532021/7/19 星期一22鑒別診斷心臟疾病死亡前出血性壞死性腸病 胃、十二指腸瘀斑、糜爛或急性潰瘍或全腸道的廣泛性粘膜出血 COPD并發(fā)胃、十二指腸潰瘍的發(fā)生率頗高與呼酸所致的高碳酸血癥及缺氧有關 542021/7/19 星期一23鑒別診斷腹主動脈瘤向腸腔穿破 可為小量或大量出血，常反復發(fā)作 中腹部搏動性腫塊552021/7/19 星期一24鑒別診斷血管瘤 多發(fā)性靜脈擴張海綿狀血管瘤(彌漫性浸潤型；息肉樣型)毛細血管瘤廣泛性胃腸道血管瘤病(Osler-Rend

17、u-Weber) 常發(fā)生于小腸，反復出血 類似出血性消化性潰瘍的表現(xiàn)鋇餐檢查有時類似小腸的良性腫瘤 562021/7/19 星期一25鑒別診斷遺傳性出血性毛細血管擴張癥(Osler-Rendu-Weber病)常反復發(fā)作，可發(fā)生急性大出血 顏面皮膚、口腔、鼻咽部粘膜、上肢皮膚等處發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性毛細血管擴張 家族史 胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)高出粘膜表面、色鮮紅或深紅的毛細血管擴張與出血灶 572021/7/19 星期一早期急救與治療582021/7/19 星期一急性上消化道出血早期急救原則呼吸道處理 開放靜脈輸液通道 重要生命器官功能監(jiān)測 補液 592021/7/19 星期一1急性上消化道的早期急救急救原則正

18、確估計患者全身循環(huán)、呼吸系統(tǒng)狀況病因調查出血量出血速度出血部位出血病因602021/7/19 星期一2急性上消化道的早期急救呼吸道處理給氧體位保持呼吸道通暢612021/7/19 星期一3急性上消化道的早期急救開放靜脈通道12條通道，口徑要大，保證輸液速度備血血生化、血常規(guī)、凝血功能試驗622021/7/19 星期一4急性上消化道的早期急救補液生理鹽水或平衡液膠體血液632021/7/19 星期一5急性上消化道的早期急救重要指標監(jiān)測CVPECG尿量血壓、脈搏642021/7/19 星期一急性上消化道出血的治療胃灌洗胃降溫 中和及抑制胃酸的分泌 止血劑的應用 內鏡治療 食管靜脈曲張出血的非手術治

19、療其它治療措施652021/7/19 星期一1急性上消化道出血的治療胃灌洗連續(xù)生理鹽水灌洗。每次100200ml，至胃液清亮為止胃降溫清除胃內血塊及殘渣，恢復胃張力，間接起到止血作用6-8冷鹽水加去甲腎上腺素灌洗 可降低血流量和減少胃酸分泌 出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱 662021/7/19 星期一2急性上消化道出血的治療中和及抑制胃酸的分泌 氫氧化鋁凝膠 H2受體拮抗劑 H+-K+ATP酶抑制劑(質子泵抑制劑) 672021/7/19 星期一3急性上消化道出血的治療止血劑 凝血酶 立止血 抗纖溶藥纖維蛋白原 纖維蛋白 孟氏液作用于內外源性凝血系統(tǒng)，形成凝血活酶 收斂、血液凝固和血管閉塞作用 682021/7/19 星期一4急性上消化道出血的治療其它治療措施 生長激素 刺激被破壞的胃粘膜細胞的更新 前列腺素抑制胃酸分泌和保護粘膜細胞活性6