圍術(shù)期常見異常心電圖分析

1、關(guān)于圍術(shù)期常見的異常心電圖分析第一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖產(chǎn)生機理第二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與其六軸系統(tǒng)關(guān)系第三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置第四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)第五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月正常心電圖第六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病例分享病例1：患者女，61歲，擬全麻下行腰椎內(nèi)固定術(shù)。心電圖提示：、及aVF異常Q波，T波改變。既往無胸痛、胸悶病史，心功能級，心臟彩超提示：左室舒張功能減退，EF：69%。陳舊性心梗？Yes or

2、No？手術(shù)風(fēng)險評估？病例2 ：患者，男，71歲，擬全麻下行雙側(cè)腹股溝疝修補術(shù)。心電圖示：竇性心率不齊偶伴竇性停搏，Brugada波？T波改變。心臟彩超：室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減退，輕度三尖瓣返流。無暈厥史，否認高血壓、心臟病史。有慢支及糖尿病病史多年。術(shù)前評估：此患者是否能勝任手術(shù)？需如何進行下一步處理？心臟風(fēng)險第七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期常見幾種異常心電圖及評估 竇性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 傳導(dǎo)阻滯ST-T改變心肌梗死 其他：Brugada綜合征、預(yù)激綜合征等第八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心律失常竇性心動過緩正常竇性心率竇

3、性心動過緩：功能性可見于老年人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者；病理性見于竇房結(jié)病變、顱高壓、甲減等。處理：心律50次/分，無癥狀者無需治療，手術(shù)風(fēng)險相對?。粐乐匦膭舆^緩建議行阿托品試驗：阿托品試驗陰性者，竇房結(jié)功能正常，術(shù)中可予適量阿托品處理；阿托品試驗陽性則進一步行心電生理檢查，必要時予安裝心臟起搏。第九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心律不齊：主要見于青年人，與呼吸周期有關(guān)或是見于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者。 處理：術(shù)前無癥狀可不做任何處理。竇性心動過速：功能性見于運動、精神緊張、發(fā)熱等；病理性可見于甲亢、貧血、失血過多、血容量不足、心肌炎等。處理：功能性術(shù)前不做特殊處理，若是病理性

4、，明確病因后對因治療。竇性心動過速第十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或是某些藥物抑制竇房結(jié)功能。病理性主要見于竇房結(jié)變性（如病竇綜合征）或顱內(nèi)血管意外。術(shù)前評估處理：若偶發(fā)，無合并竇性心動過緩，無相關(guān)癥狀者無需特殊處理。但如果合并竇緩50次/分，可疑病竇綜合征者，不管有無癥狀建議做心電檢查術(shù)，明確病因后處理。竇性停搏病態(tài)竇房綜合征（sick sinus syndrome SSS）：為較嚴重一種病理性心率失常，竇房結(jié)及周圍組織發(fā)生退行性性變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的一組綜合征。處理：有癥狀者建議術(shù)前安裝

5、心臟起搏器。第十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房性心律失常房性早搏房室交界性早搏房早可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于功能性如吸煙、飲酒、咖啡等，功能性多見。處理：房早對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不予處理。房室交界性早搏：可見于迷走神經(jīng)張力過高或竇房結(jié)病變、房室傳導(dǎo)阻滯。若伴嚴重竇性心動過緩，容易發(fā)展為房室交界性心律。處理：術(shù)前一般無需治療，若發(fā)展為房室交界性心律伴嚴重心動過緩建議安裝心臟起搏器。第十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者，可發(fā)生于不同年齡。處理：術(shù)前我們主要根據(jù)患者基礎(chǔ)心臟情況，既往發(fā)作時心臟的耐受情

6、況建議臨床醫(yī)生進行相應(yīng)治療。如果心功能和血壓都正常可用迷走神經(jīng)刺激法（頸動脈竇按壓及Valsalva動作）及藥物治療（如腺苷或洋地黃、受體阻滯劑等），術(shù)中如出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，主要是利用藥物控制心室率。房顫房顫常見于有心血管疾病的患者，如風(fēng)心病、高心病、冠心病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等；也見于正常人，可于情緒激動、運動、大量飲酒術(shù)后等。房顫的血流動力學(xué)及臨床癥狀受心室率影響，心室率不快時，無明顯影響。處理：根據(jù)患者合并原發(fā)心臟疾病、臨床癥狀、年齡等作出相應(yīng)評估。心室率快者術(shù)前應(yīng)控制在60-80次/分，運動時100次/分。根據(jù)具體情況可選擇洋地黃、受體阻滯劑、胺碘酮等。慢性房顫，有栓塞的高

7、發(fā)率者（如有過栓塞史、心瓣膜病、左房擴大、高血壓、冠心病、老年患者）應(yīng)建議長期抗凝治療，預(yù)防栓塞發(fā)生。術(shù)中嚴密監(jiān)測。房撲第十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心律失常室性早搏室性早搏可見于各種類型的心臟病；心肌缺血缺氧、麻醉、手術(shù)、藥物、電解質(zhì)紊亂等都可導(dǎo)致室早。處理：術(shù)前關(guān)鍵首先要明確有無基礎(chǔ)心臟疾病。若無器質(zhì)性心臟病，無臨床癥狀，即使是頻發(fā)室早，手術(shù)危險也相對小，可以不處理，若出現(xiàn)胸悶心悸癥狀明顯者，一般對癥處理，控制心室率。若是有心臟疾?。ㄈ缂毙孕墓！⑿募∪毖龋┦以缤浅霈F(xiàn)致命性心律失常的先兆，應(yīng)予抗心律失常藥預(yù)防性處理。但對心梗后發(fā)生的室早不建議用抗心律失常藥預(yù)防性處

8、理。此外對于一些惡性心律失常（多源性、多形性、頻發(fā)、成對出現(xiàn)、R-on-T）合并束支傳導(dǎo)阻滯、心衰、ST改變者術(shù)前應(yīng)予高度警惕，予相應(yīng)處理，避免室顫發(fā)生。室速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見冠心病，尤其是有過心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。處理：術(shù)前明確病因及誘因轉(zhuǎn)內(nèi)科進行針對性治療。對于無器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性無癥狀者可不予抗心律失常藥，麻醉手術(shù)風(fēng)險相對小；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病對麻醉手術(shù)都存在風(fēng)險，應(yīng)治療，終止室速發(fā)作。術(shù)中如果出現(xiàn)，可予利多卡因或普羅帕酮靜滴，合并低血壓休克心衰迅速直流電復(fù)律。第十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速：為嚴重

9、的室性心律失常，極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫和猝死。臨床表現(xiàn)為心源性暈厥或阿斯綜合征。可見于嚴重房室傳導(dǎo)阻滯、先天性長QT綜合征、嚴重低鉀、低鎂、某些藥物作用。處理：術(shù)前若出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速，建議內(nèi)科治療；先天性長QT綜合征，可選用受體阻滯劑，基礎(chǔ)心室率較慢者，可安裝臨時心臟起搏器。術(shù)中去除導(dǎo)致QT間期的病因，停用相關(guān)藥物，靜脈滴注鎂鹽室撲及室顫為嚴重的致死性心律失常，提示心肌嚴重受損缺氧代謝失常，心臟失去排血功能，室顫為心臟停跳前征兆。處理：啟動心肺復(fù)蘇程序，非同步電除顫。第十五張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性室性早搏RonT頻發(fā)室早二聯(lián)律惡性室早多見于心臟病變、心肌缺血，容易發(fā)展為惡性心律

10、失常，應(yīng)予及時處理！多源性多形性室性早搏第十六張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期0.20s*度A-VBQRS波群脫落*度I型A-VB (Morbiz 型)房室傳導(dǎo)阻滯可見于各種類型的心臟病及傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的病變，也可見于正常人、運動員及迷走神經(jīng)張力過高者。處理：度A-VB及度I型A-VB，通常無明顯臨床癥狀，心室率不慢者，對血流動力學(xué)無明顯影響，術(shù)前無需特殊處理； 度型A-VB 及度A-VB，多數(shù)都有器質(zhì)性病變，伴有血流動力學(xué)障礙者術(shù)前建議安裝心臟起搏器。 *度型A-VB (Morbiz 型)*度A-VB傳導(dǎo)阻滯第十七張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月右束

11、支傳導(dǎo)阻滯：可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于正常健康人。處理：若術(shù)前檢查未見器質(zhì)性心臟病，可不做任何處理束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)常見于器質(zhì)性病變，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、風(fēng)心病等,包括左前及左后分支阻滯，左前分支阻滯多見。 急性心梗合并LBBB死亡率明顯增加，心梗中LBBB多發(fā)生于前壁心梗， LBBB存在也增加了冠心病的死亡率。處理：完全性左束支阻滯通常不產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)障礙，術(shù)前主要是針對病因治療。安裝臨時心臟起搏器交替出現(xiàn)的右束支阻滯與左束支阻滯（危險的不穩(wěn)定型束支傳導(dǎo)障礙）左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心力衰竭、心絞痛，暈厥等癥狀；左束支阻滯因并發(fā)快速性心律失常需用藥治

12、療第十八張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ST-T的異常改變當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變： 1、 缺血型T波改變: 心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立 心外膜下心肌缺血：T波倒置 2、損傷型ST段改變： 心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型 心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血） ST段抬高，可形成單線曲線“壞死性”改變異常Q波第十九張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90（一）典

13、型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。第二十張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗塞的圖形演變及分期數(shù)分鐘數(shù)小時-數(shù)周數(shù)周-數(shù)月3-6月導(dǎo)聯(lián)心室部位供血冠狀動脈II、III、aVF下壁右冠狀動脈或

14、回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支或回旋支V1V3前間壁前降支V3V5前壁前降支V1V5廣泛前壁前降支V7V9正后壁回旋支或右冠狀動脈及冠狀動脈供血區(qū)域的關(guān)系心電圖導(dǎo)聯(lián)與心梗部位第二十一張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性前間壁心肌梗死急性廣泛前壁心肌梗塞第二十二張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月異常Q波心電圖：異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波），即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。異常Q波=心肌梗死 ？ 心肌梗死一定有異常Q波？答案：NO!非梗死性Q波：心電圖上出現(xiàn)異常Q波，但找不到任何心梗證據(jù)，多見于青年人，且多見于下壁。其它非梗死性心臟病也可出現(xiàn)異

15、常Q波，如心室肥厚、肺心病、預(yù)激綜合征等，心臟外的疾病如肺栓塞顱內(nèi)出血等，病因去除，病Q消失。非Q波型心肌梗死：即“心內(nèi)膜下心肌梗死”“非透壁性心肌梗死”，只出現(xiàn)ST段及T波的規(guī)律性演變過程，不出現(xiàn)異常Q波。老年人異常Q波的認識病理性Q波 or 非病理性Q波？病理性Q波：臨床上多有心梗病史或心梗的易患因素、器質(zhì)性心臟病及導(dǎo)致心臟損傷因素，急性期心肌酶及ST-T的改變;非病理性Q波：既往無心梗病史及胸痛胸悶史，常見于 、 aVF及 或avL 、V1 、 V2甚至V3-V6出現(xiàn)異常Q波，在體位改變或深吸氣后可減小或消失ST段通常無異常，為位置性Q波，于心臟移位或傳導(dǎo)途徑異常使心肌除極方向發(fā)生改變有

16、關(guān)。出現(xiàn)異常Q波要觀察分析異常Q波特點，進行動態(tài)分析，密切結(jié)合病史及實驗室檢查，老年人必要時進行冠脈造影第二十三張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Brugada綜合征Brugada綜合征是一種用來描述特異性心電圖變化（右束支傳導(dǎo)阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST段抬高）伴有高猝死風(fēng)險的臨床癥候群。本病患者常無明顯臨床癥狀，暈厥及猝死常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)型心電圖表現(xiàn)伴有以下一條即可確診：有室顫或多形性室速；45歲以下發(fā)生心臟猝死的家族史；家族成員出現(xiàn)型心電圖表現(xiàn)；電生理檢查點刺激誘發(fā)室速；暈厥或夜間垂死樣呼吸史。型型型心臟發(fā)生猝死危險因子及處理危險因子：心臟猝死病史；男性；無心搏驟停病史患者中自發(fā)型心電圖表現(xiàn)；心電生理檢查刺激誘發(fā)出持續(xù)性心律失常；藥物激發(fā)試驗陽性；房顫史；基因檢測陽性。處理： 埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）是被證實的唯一有效的方法。但術(shù)前對患者進正確評估，有癥狀者或電生理刺激可誘發(fā)室性心律失常無癥狀者， 尤其型心電圖表現(xiàn)者藥物治療：鉀離子通道阻滯劑及鈣離子通道增效劑：奎尼丁、異丙腎上腺素；預(yù)防性心臟起搏治療：本病患者心律失常與心臟猝死事件多見于靜息或睡眠時出現(xiàn)，并與緩慢心律相關(guān)，預(yù)防性心臟起搏治療可能有效。第二十四張，PPT共二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)激綜