股骨頭無(wú)菌性壞死 1

1、股骨頭無(wú)菌性壞死 1內(nèi)容要點(diǎn)病名和概念病因與分類(lèi)流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制病理診斷治療 一、病名股骨頭壞死股骨頭缺血性壞死股骨頭無(wú)菌性壞死等二、概 念骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼 而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類(lèi)四、流行病學(xué)資料 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（750萬(wàn)） 主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升雙側(cè)患病80%平均發(fā)病年齡36歲SARS 后 發(fā)病率30%發(fā)病率難以下降我科每年收治超過(guò)100髖激

2、素性股骨頭壞死 我科每年收治超過(guò)100髖 雙側(cè)患病80% 男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡40歲，最小僅20歲 酒精性股骨頭壞死五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病 主要優(yōu)勢(shì) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血 酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈 髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死 四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病主要優(yōu)勢(shì)：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善 主要不足 對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限 對(duì)壞死的重要病理改變塌陷，尚難以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病課堂問(wèn)題1： 中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)

3、勢(shì)與不足？五、發(fā) 病 機(jī) 制創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制比較明確： 支配股骨頭的血管遭到破壞李 某 女 19歲傷 后8月后骨折愈合14月后頭壞死2年后壞死晚期MRI五、發(fā) 病 機(jī) 制非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō)遺傳易感性多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血發(fā)生壞死六、病 理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （72小時(shí)） 骨陷窩空虛（2周） 骨小梁壞死（4周） 關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周?chē)某晒羌?xì)胞活化，成骨逐漸開(kāi)始六、病 理六

4、、病 理結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（mm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。10月21月男 27歲 酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎10月 男 48歲 酒精17月塌陷OA典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨硬化帶肉芽帶軟骨下壞死正常骨小梁 10年后男 35歲 酒精完全修復(fù)七、分期分型Marcus（Florida體系）分期Ficat分期（1980）Steinberg分期（1984）ARCO分期（1992） 理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過(guò)程、階段 部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后七、分期分型我院的分期分

5、型與ARCO分期基本一致核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度 有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇 有利于判斷預(yù)后最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念八、診 斷病史：髖部創(chuàng)傷、類(lèi)固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等癥狀與體征： 疼痛 性質(zhì) 部位有其特點(diǎn) 跛行 早期 后期 單側(cè) 雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗(yàn)（）、 托馬氏征（）八、診 斷 X線診斷 核磁共振（MRI）診斷 同位素骨掃描（ECT）診斷 CT診斷 骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影 髓芯活檢 X 線 診 斷 最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度 反映

6、頭臼增生八、診 斷壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定 動(dòng)態(tài)X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì) 鑒別診斷不可缺少 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位 缺 點(diǎn) 對(duì)早期壞死敏感性差 難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診 斷男 35歲 激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 MRI、CT、ECT的診斷價(jià)值 MRI 對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響CT 對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷ECT 對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性低八、診 斷雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X片陰性，MRI陽(yáng)性張某 女 40歲術(shù)后1年拔釘前拔釘后10月ECT 頭外上方冷區(qū)10月MRI課題問(wèn)題2： 診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？九、治療非手術(shù)治療-中醫(yī)辨證主要證型:筋脈瘀滯 兼證: 肝腎不足 濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物九、治療手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過(guò)4mm需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)改