糖尿病2008.5

1、糖尿病2008.5 概 述 分 型 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 治 療 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 內(nèi) 容遺傳 、免疫環(huán)境糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂胰島素分泌缺陷生物作用障礙臨床綜合征臨床特點持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥定 義概 述患病情況全球第三大非傳染性疾病全球：約億（WHO）我國：約4千萬（居世界第二）流 行 病 學(xué)概 述流 行 病 學(xué)概 述流 行 病 學(xué)概 述1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊類型糖尿病 含八類，數(shù)十種類型

2、妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM )分 型免疫介導(dǎo)1型糖尿病 特發(fā)性1型糖尿病 少見機理：細胞破壞，引起胰島素絕對不足比例：約占DM的 5-10%亞型：1型糖尿病分 型1型糖尿病分 型自身免疫異常ICA，IAA，GAD65等陽性胰島素、C肽水平低種族：美國黑種人,常有糖尿病家族史 無明確病因?qū)W證據(jù)自身免疫抗體陰性免疫介導(dǎo)1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病1型糖尿病分 型屬免疫介導(dǎo)1型糖尿病15-70歲發(fā)病，起病慢，非肥胖，有較長階段不依賴胰島素治療 口服降糖藥易繼發(fā)失效，C肽水平低，最終依賴胰島素治療 血清中有一種或幾種胰島B細胞自身抗體陽性成人隱匿性自

3、身免疫糖尿病 （latent autoimmune diabetes in adult, LADA）機理：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷比例：約占DM患者總數(shù)的9095% 相對特征：無胰島素細胞自身免疫損傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏邔ns不敏感2型糖尿病分 型其他特殊類型糖尿病遺傳性B細胞功能缺陷 MODY(1 6)，線粒體基因突變糖尿病 MODY三代或以上家族史，常染色體顯性遺傳；發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。遺傳性胰島素作用缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪 萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖 維鈣化，血色病 內(nèi)分

4、泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細 胞瘤，醛固酮瘤分 型藥物或化學(xué)品 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿 劑，-腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾 素，二氮嗪等感染 先天性風(fēng)疹、巨細胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見疾病 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.， Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強直性肌 營養(yǎng)不良，卟啉病等其他特殊類型糖尿病分 型妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常 分娩后六周重新復(fù)查： 糖尿病 正常血糖 空腹血糖損害 糖耐量異常妊娠期糖尿病分 型需胰島素以生存

5、需胰島素以控制無需胰島素妊娠糖尿病其他特殊類型1型 自身免疫性 特發(fā)性2型 胰島素抵抗為主 胰島素分泌缺陷為主糖尿病糖調(diào)節(jié)受損（IGT及/或IFG）正常糖耐量 高血糖正常血糖階段類型分期分 型尚未完全明了復(fù)合病因的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境有關(guān)病因與發(fā)病機制病 因發(fā)生發(fā)展階段（分6期） 第 1 期：遺傳學(xué)易感性 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-） 第 2 期：啟動自身免疫反應(yīng) 病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細 胞，腦炎，心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋

6、白） 病因與發(fā)病機制1型糖尿病 第 3 期：免疫學(xué)異常ICA:新診斷T1DM80%+，6月3年，滴定度降低消失；IAA:非特異性抗體，新診斷T1DM胰島素治療前，陽性率40%50%。GAD65：新診斷T1DM，陽性率60%96%，持續(xù)時間長，區(qū)分1、2型 第 4 期：進行性胰島 B細胞功能衰退 早期胰島素第 1 相分泌 第 5 期：臨床糖尿病 胰島B細胞10% 第 6 期：胰島B細胞功能衰竭 胰島B細胞完全破壞病因與發(fā)病機制1型糖尿病第1階段：遺傳易感性 更強 環(huán)境因素第2階段：胰島素抵抗和B細胞功能缺陷 兩個基本環(huán)節(jié)和特征胰島素抵抗指機體對一定量的胰島素的生物反應(yīng)低于預(yù)計正常水平。 胰島素分

7、泌異常血糖升高到臨床癥狀出現(xiàn)，可達7年發(fā)生發(fā)展階段（分4階段）病因與發(fā)病機制2型糖尿病第3階段：IGT和IFG每年約15IGT發(fā)展為糖尿病，高者達12。IFG與基礎(chǔ)胰島素分泌能力、對胰島素敏感性以及肝糖輸出有關(guān)。IGT與外周組織胰島素抵抗，尤其是骨骼肌有關(guān)。第4階段：臨床糖尿病 代謝紊亂癥候群出現(xiàn) 病因與發(fā)病機制2型糖尿病病因與發(fā)病機制發(fā)生機理患糖尿病年數(shù)血漿葡萄糖水平 126mg/dl (7mmol/L)相應(yīng)的細胞功能病因與發(fā)病機制發(fā)生機理主要改變：胰島炎（50%70%） 胰島周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤 胰島萎縮 B 細胞空泡變性1 型糖尿病2 型糖尿病胰島病變較輕，常見的病理改變有：胰腺

8、纖維化，胰島玻璃樣變性，B 細胞空泡變性、脂肪變性1/3 患者無胰島病理改變 胰島病變病理組 織并發(fā)癥大、中動脈粥樣硬化視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變 PAS陽性物質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下 毛細血管基底膜增厚腎小球硬化神經(jīng)纖維病變 末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變 可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng) 脊髓與腦實質(zhì)病變少見 脂肪肝病理病理生理胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成分解能量生成 組織處于葡萄 血糖糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解甘油三酯游離脂肪酸酮體生成酮癥多食體重減輕口渴、多飲代謝紊亂癥候群并發(fā)癥和伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖

9、圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)健康體檢發(fā)現(xiàn)起 病 形 式臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群 典型癥狀： “三多一少” 疲乏無力多尿多飲多食體重減輕臨床表現(xiàn)多 食多 尿皮膚干燥饑 餓視力下降疲 倦臨床表現(xiàn)起病急，易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病“三多一少”癥狀典型明顯體重正?；蚪档蛯σ葝u素敏感，脆性， 需要外源性胰島素治療1型糖尿病特點臨床表現(xiàn)多在40歲以后發(fā)病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖藥治療胰島分泌功能進行性衰竭最終將使用胰島素治療2型糖尿病特點臨床表現(xiàn)1型及2型糖尿病鑒別要點臨床表現(xiàn)1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多在35歲前多在40歲以后起病情況急緩慢“三多一少”癥狀典型明顯輕酮癥傾向有無體型多消瘦肥胖糖尿病家族史常

10、無常有胰島素治療敏感、必須不敏感口服降糖藥物治療無效有效胰島素、C肽水平低正?；蛟龈逫CA，IAA，GAD65陽性陰性 感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 皮膚（尤其是外陰）瘙癢 視物模糊（房水及晶體滲透壓改變） 膽石癥伴 發(fā) 病臨床表現(xiàn) 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 急 性 并 發(fā) 癥臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化 冠心病 中 風(fēng)（腦栓塞或腦出血） 腎動脈硬化（高血壓） 肢體動脈硬化 其中，冠心病、中風(fēng)為T2DM的主要死亡原因慢性并發(fā)癥 大中血管病變臨床表現(xiàn)微血管 介于微動脈與微靜脈之間、直徑 7.0 10.0 HbA1c (%)7.5血壓 (mmHg)130/80140/90140 /90BMI (

11、kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC (mmol/L)1.11.10.90.9TG (mmol/L)1.52.22.2LDL-C (mmol/L)4.0治療飲食運動藥物監(jiān)測治療一 般 治 療 糖尿病教育幫助患者及家屬掌握糖尿病的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙，限量飲酒，不吃零 食，注意個人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染治療定期監(jiān)測 堅持自我監(jiān)測血糖（self-monitoring of blood glucose, SMBG） FBG、2hBG 每周至少進行 1 次 FG和 2G測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1c 每年進

12、行 12次血脂、心、腎、神經(jīng)和眼底檢查治療一 般 治 療治療飲 食 治 療重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進行控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動強度給予： 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減休 息輕體力中體力重體力熱卡（千卡/kg）25303035354040 治療食物成分構(gòu)成碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1520%，脂肪2530%蛋白質(zhì)可按 給予 兒童、孕婦、乳母、消瘦及伴有消耗性疾病增至 糖尿病腎病腎功正常 ，血尿素氮升高者

13、 每日熱量分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7飲 食 治 療) 飲食計算法：分細算法與估算法二種。 (1)細算法： 理想的體重（kg） =身高（cm）-105 ： 根據(jù)體重和勞動強度計算每日所需總熱量kJ或kcal 碳水化合物(g)=總熱量60%4 蛋白質(zhì)(g)=體重 脂肪(g)=(總熱量-碳水化合物熱量-蛋白質(zhì)克數(shù)4)9 (2)估算法： 按體力需要估算： 休息（主食） 200250g 輕體力者 （主食） 250300g 中等體力者 （主食） 300400g 重體力者 （主食） 400g以上 每日葷菜150g左右（肉23兩，蛋12個） 烹調(diào)用油34匙， 蔬菜250500g或更多。 治療多食富含可溶性食用纖維的食品，如