“二級醫(yī)院”評審藥事管理與持續(xù)改進ppt課件

1、二級醫(yī)院藥事和藥物運用管理與繼續(xù)改良迎評要點蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科劉 雁.二級綜合醫(yī)院評審的根本情況 采用規(guī)范評審結(jié)果表達的方式 結(jié)果斷定原那么 衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審規(guī)范細那么2021年版 評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式 要到達“-良好檔者，必需先符合“-合格檔的要求，要到“-優(yōu)秀，必需先符合“-良好檔的要求 .規(guī)范條款的性質(zhì)結(jié)果監(jiān)管 即plan評分闡明的制定遵照循環(huán)原理 實施方案即do 即check 即action 改良經(jīng)過質(zhì)量管理方案的制定及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)藥事質(zhì)量和平安的繼續(xù)改良 .藥事和藥物運用管理與繼續(xù)改良檢查方法迎查資料.檢查內(nèi)容1查看藥事管理與藥物治療學委

2、員會下稱藥事會組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理方法，醫(yī)務部門如何進展藥物治療相關的行政事務管理任務包括與藥學部門間的協(xié)調(diào)機制，各自任務職責等。2查看藥事會下設的抗菌藥物管理等相關藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的任務制度、職責等。一醫(yī)院藥事管理相關資料檔案情況檢查主要涉及藥學部門、教育部門、醫(yī)務科.檢查醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關制度：1麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。2藥品類易制毒化學品的運用管理制度。3高危藥品管理制度。4易混淆藥品管理制度。5藥品平安性監(jiān)測管理制度包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理

3、制度與程序等。.6抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床運用管理制度。7處方管理制度包括處方管理實施細那么、處方點評管理規(guī)范。8退藥管理制度。9藥品召回管理制度。10超闡明書用藥管理制度。11患者運用自備藥品管理制度。12抗菌藥物臨床運用監(jiān)測與管理相關制度包括抗菌藥物臨床運用和管理實施細那么，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物暫時采購管理制度等。 .13藥品遴選管理制度包括優(yōu)先運用國家根本藥物管理的條款。14突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急管理方法及其預案。15藥品采購供應管理制度。16藥品驗收管理制度。17藥品儲存養(yǎng)護管理制度。18藥品效期管理制度。19臨床科室病區(qū)急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理

4、制度。.20藥品拆零管理制度。21藥品分裝管理制度。22調(diào)劑過失管理制度。23臨床藥師任務相關管理制度。24藥劑科質(zhì)量與平安管理制度。25藥學專業(yè)技術人員培育、考核和管理制度等。.檢查文字資料及記錄：1藥事會會議記錄；查看藥事會近1年的年度任務總結(jié)、年度任務方案。2宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫(yī)務人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄或由教育部門提供；藥學專業(yè)技術人員參與畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育培訓資料和記錄；調(diào)劑過失防備培訓資料和記錄；對藥師進展針對性的藥學技藝培訓資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應急預案培訓資料和記錄；質(zhì)量和平安管理根本知識和根本技藝培訓教育資料和

5、記錄。.3“藥品處方集、“根本用藥供應目錄。4藥學部門擔任人、藥學專業(yè)技術人員資質(zhì)檔案包括學歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關證書等。5醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。6醫(yī)院藥品遴選的相關資料與記錄。.現(xiàn)場查看與考核：查看藥學部門功能設置與分區(qū)規(guī)劃能否符合能否符合等規(guī)定.追蹤檢查：藥事會任務開展情況抽查去年藥事會任務總結(jié)中的12項任務內(nèi)容追溯前年有無相應任務方案查看去年能否有相應任務執(zhí)行的資料與記錄能否表達繼續(xù)改良。抽查今年藥事會任務方案中的12項任務內(nèi)容查看今年任務落實情況的資料與記錄能否表達繼續(xù)改良。.二藥品采購供應、儲存養(yǎng)護等管理情況檢查主要涉及中西藥庫查看文字資料與記錄：1藥品供應企業(yè)資質(zhì)檔案

6、。2列入“藥品處方集和“根本用藥目錄中的藥品貯藏情況，查看增減調(diào)整藥品率的資料。3藥品包括中藥采購供應制度執(zhí)行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。4特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。5藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品貯藏情況的定期評價分析報告。6不合格藥品處置的相關記錄，出庫藥品的合格率。.7藥品儲存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。8藥品儲存設備與設備運轉(zhuǎn)的記錄溫濕度記錄等。9藥品效期管理和不適用藥品及時處置的相關記錄。10高危藥品目錄。11假劣藥召回、上報、緣由分析和責任清查記錄。12“國家根本藥物目錄種類納入本院“藥品處方集和“根本用藥供應目錄 的情況。13種類和金額比例。14促進優(yōu)先運用

7、的措施或方法及其監(jiān)視考評機制。15突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。.現(xiàn)場查看：1中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品儲存根本設備與設備情況。2藥品儲存的區(qū)域、儲存方法、儲存條件、分類儲存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和儲存方法等情況。3特殊管理藥品平安設備，三級管理和五專管理情況。4藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設置情況。.5藥品采購、儲存、供應等計算機管理情況，賬物相符情況。6藥庫管理人員的資質(zhì)。7應急藥品供應及貯藏情況。8藥品管理資料的完好性及可追溯的措施。9抽查根本用藥供應目錄中藥品 “一品兩規(guī)

8、執(zhí)行情況。.現(xiàn)場考核： 抽查藥庫任務人員對相關制度知曉與執(zhí)行情況，重點考核：1特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。2突發(fā)事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。.追蹤檢查： 藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個種類查看采購方案指點審核情況藥品招標資料供應商資質(zhì)入庫驗收記錄藥品儲存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況藥品出庫記錄調(diào)劑部門領用情況。.三藥品調(diào)劑管理情況檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等查看文字資料與記錄：1特殊管理藥品的管理記錄出入庫登記、耗費登記、交接班登記等。2本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。3藥品儲存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄。4藥品效期管理記錄。5不合格藥品

9、的管理記錄。.7臨床科室病區(qū)特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領用、補充等任務記錄。8臨床科室病區(qū)不需求運用的藥品退藥記錄。9藥品拆零、分裝記錄。10藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)。111年內(nèi)用藥咨詢效力記錄。12藥品調(diào)劑過失登記、緣由分析、整改及處置記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門過失率。13假劣藥召回、上報和緣由分析、責任清查記錄。14定期清點、賬物相符的相關記錄。.現(xiàn)場查看：1各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況。2藥品儲存設備與設備運轉(zhuǎn)情況溫濕度記錄等。3藥品儲存的區(qū)域、儲存方法、儲存條件、分類儲存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、

10、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標識和儲存方法等情況。4特殊管理藥品平安設備，三級管理和五專管理情況。5藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程。6藥品進、銷、存、運用等計算機管理情況。7用藥咨詢窗口設置情況。8急診24小時調(diào)劑效力情況。.9處方醫(yī)囑調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑能否由藥學專業(yè)技術人員完成，藥師能否按規(guī)定審核處方用藥醫(yī)囑，能否執(zhí)行“四查十對，能否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進展有效干涉，能否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進展干涉，發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊本卷須知，能否進展用藥交代和用藥指點等；病房區(qū)口服制劑藥品能否實行單劑量配發(fā)、注射劑能否按日劑量發(fā)藥。10隨機抽查2名醫(yī)師的門診

11、處方，調(diào)查其簽字或簽章與留樣能否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品消費企業(yè)與“醫(yī)院根本用藥供應目錄能否一致。. 現(xiàn)場考核：1考核藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。2考核藥師對處方醫(yī)囑進展審核、調(diào)劑、核對相關規(guī)定的掌握情況。.追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者查看所取藥品訊問能否接受用藥交代所取藥品能否標有用法用量和特殊本卷須知調(diào)閱該患者處方查看處方規(guī)范性查看調(diào)劑核對情況查看處方調(diào)劑有無過失查看處方能否存在用藥不適宜情形訊問藥師為該患者進展用藥交代情況追溯藥學部門對不合理處方尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤進展處置情況追溯藥學部對調(diào)劑任務督導檢查、追蹤評價、繼

12、續(xù)改良調(diào)劑任務情況假設是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時能否歸入病歷留存，病程記錄中能否有明確的用藥根據(jù)及分析.藥品調(diào)劑過失管理抽查1項調(diào)劑過失記錄追溯該調(diào)劑過失上報情況查看過失分析追溯責任人的處置過程查看改良措施記錄必要時追溯藥學部根據(jù)調(diào)劑錯誤緣由分析，修訂相關管理制度情況查看能否有專人擔任對防備過失任務進展系統(tǒng)檢驗情況.特殊管理藥品管理抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫(yī)師開具的麻醉藥品或精一藥品處方查看該處方開具能否符合規(guī)定查看調(diào)劑部門對該種類的管理情況三級管理、五專管理、批號管理等核對患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師

13、麻醉藥品的處方權、調(diào)劑權文件追溯藥庫和相關臨床科室病區(qū)麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況查看藥學部門對特殊管理藥品的督查記錄、繼續(xù)改良的管理措施追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干涉管理情況.(四臨床藥學任務開展情況檢查主要涉及臨床藥學室、相關臨床科室等部門查看文字資料和記錄：1為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關知識培訓和咨詢效力的資料與記錄。2以適當?shù)姆绞綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物信息 和咨詢效力，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄。3臨床藥師專職?？茀⑴c臨床藥物治療的相關任務記錄。3臨床藥師參與臨床途徑與單病種質(zhì)控任務記錄及為“實施臨床途徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤患者建立藥歷情況。.4臨床用

14、藥監(jiān)控和超凡預警體系建立情況。5臨床用藥評價方法，任務記錄、改良與干涉措施。6每月對門急診和出院處方進展點評的相關資料與記錄。7特定藥物或特定疾病的藥物運用情況的專項點評資料與記錄。8感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I 類切口手術和介入診療病例抗菌藥物運用專項點評資料與記錄。9對處方點評結(jié)果的處置、對不合理用藥的干涉管理與繼續(xù)改良的資料與記錄。跟蹤點評.現(xiàn)場查看：1臨床藥師按規(guī)定配備與設崗情況能否相符。2臨床藥師參與臨床藥物治療任務情況，調(diào)查其相關任務時間。.追蹤檢查： 藥物平安性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反響/不良事件ADR/ADE報告中抽取1例住院患者

15、的ADR/ADE報告調(diào)閱該患者的住院病歷能否有相應醫(yī)療記錄核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況訊問1名醫(yī)師和護士對藥品不良反響與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反響與藥害事件報告的措施追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響報告情況查看藥學部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反響分析報告、改良措施等相關記錄查看藥品不良事件報告信息平臺建立情況.追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：抽取1例超凡用藥的種類追溯醫(yī)院能否曾對該種類的臨床運用情況進展監(jiān)控查看對該種類用藥處方或醫(yī)囑進展點評的記錄查看處方點評的結(jié)果能否向相關臨床科室反響并提出改良

16、措施查看藥事管理組織和相關部門根據(jù)處方點評結(jié)果，能否采取干涉措施追溯該種類在下次的點評中能否獲得改良效果查看醫(yī)院能否認期發(fā)布處方評價目的與評價結(jié)果.七抗菌藥物監(jiān)測管理檢查主要涉及醫(yī)務科、教育科、手術室、感染辦、檢驗科、藥劑科、臨床科室等部門查看文字資料和記錄：1抗菌藥物管理任務組會議記錄。2每月至少要抽查運用抗菌藥物的100份門急診處方和30份住院病歷進展點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關資料與記錄完好。3對醫(yī)務人員進展抗菌藥物合理運用與管理相關知識培訓記錄。4按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床運用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。5抗菌藥物臨床運用相關目的的控制.6感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)

17、技術人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床運用提供技術支持業(yè)績情況。7“特殊管理的抗菌藥物臨床運用監(jiān)控與干涉管理情況。8醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。9特殊感染患者治療所需抗菌藥物“暫時采購資料。10對抗菌藥物購用進展專項監(jiān)視與干涉管理的資料。.現(xiàn)場查看：1隨機抽查當年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，調(diào)查其門急診和住院患者抗菌藥物運用率情況。2抽查當年某月接受限制運用級和特殊運用級抗菌藥物治療的病例各50份，調(diào)查其微生物檢驗樣本送檢率。 3抽查近半年類切口手術時間2小時手術病歷50份，調(diào)查其預防性抗菌藥物運用率及藥物選擇、療程能否合理。.追蹤檢查：抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥

18、物分級目錄，選取一種特殊運用級抗菌藥物抽查門診處方有無運用，同時抽查一例該特殊運用級抗菌藥歸檔病例查看該病例運用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權限，同時調(diào)查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況清查會診記錄中能否確定運用該藥物查看病程記錄中能否有明確用藥根據(jù)與分析調(diào)查其臨床運用能否合理追溯病歷中能否有患者就診前和正在運用的一切處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄能否完好，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時能否歸入病歷留存。.八臨床科室病區(qū)用藥管理檢查主要涉及臨床科室病區(qū)、手術室、醫(yī)務科、護理部等。恣意抽查1個病房區(qū)以及麻醉科或手術室查看文字資料和記錄：1輸液反呼應急預案。2轉(zhuǎn)

19、抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度。3給藥過失防備、分析與管理的相關制度與任務記錄。4執(zhí)行給藥醫(yī)囑的護理人員資質(zhì)。5特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄。6特殊管理藥品運用與交接班記錄。7患者自帶藥品運用與知情告知的相關記錄。8醫(yī)務科、護理部等職能部門對臨床科室病區(qū)用藥管理進展督查干涉管理的資料與記錄。.現(xiàn)場查看：1抽查至少2個臨床科室病區(qū)，調(diào)查其急救等備用藥品的儲存位置、清單格式、管理方式能否一致；能否有專人擔任臨床科室病區(qū)備用藥品的管理。2備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、儲存方法能否符合要求，能否有警示標識。3抽查1名患者的用藥醫(yī)囑能

20、否存在配伍忌諱。4抽查臨床醫(yī)師和護理人員各5名，調(diào)查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況。5隨機抽查1名護理人員，調(diào)查其靜脈用藥調(diào)配與運用能否按操作規(guī)范執(zhí)行。.現(xiàn)場訊問：1抽查醫(yī)師、護理人員各1名，調(diào)查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度、超闡明書用藥管理的知曉情況。2訊問1-2名患者，了解其用藥前對所運用的藥物能否知情；護士在為其給藥前后能否察看用藥過程中的反響，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士能否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并闡明用法。.九藥質(zhì)量量監(jiān)視管理檢查主要涉及藥劑科及其相關部門、臨床科室等查看文字資料與記錄：1藥質(zhì)量量

21、監(jiān)控人員資質(zhì)及其任務的獨立性。 2藥質(zhì)量量監(jiān)視管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室病區(qū)藥質(zhì)量量管理檢查記錄特殊管理藥品每月檢查一次。3藥質(zhì)量量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥質(zhì)量量進展抽檢的記錄及抽檢合格率。.4藥質(zhì)量量監(jiān)視管理組織對藥質(zhì)量量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄。5藥品召回記錄或藥質(zhì)量量問題上報記錄，緣由分析、處置和整改記錄。6醫(yī)務部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干涉管理情況。.十藥學信息管理檢查主要涉及藥學部相關部門、醫(yī)院信息中心、臨床科室等部門現(xiàn)場查看：1HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運轉(zhuǎn)情況，對藥品價錢及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況。2處方用藥技術支持軟件能否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查