質(zhì)控流程醫(yī)療部分

1、太原市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量控制流程（醫(yī)療部分）太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，抓好醫(yī)療質(zhì)量是每一個醫(yī)務(wù) 人員、管理人員義不容辭的責(zé)任，需要百倍的認真與勤奮， 而醫(yī)療質(zhì)量控制就是實現(xiàn)優(yōu)良醫(yī)療質(zhì)量的過程，醫(yī)療質(zhì)量控 制的好壞直接關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡。中醫(yī)是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 的瑰寶，是一門博大精深的科學(xué)，中醫(yī)醫(yī)院及其人員更需要 運用醫(yī)療質(zhì)量控制使中醫(yī)診療活動走向規(guī)范化、標準化、程 序化。我院在醫(yī)療質(zhì)量控制上訂立并實施了一系列制度措 施，但是隨著醫(yī)院的發(fā)展、規(guī)模的不斷擴大、新技術(shù)新項目 的不斷增多，我院醫(yī)療質(zhì)量控制的軟肋日益凸顯由來。我院 在多年工作的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)、繼承創(chuàng)新，參考其他先進醫(yī) 院的標準、博采

2、眾長，編寫生了這本醫(yī)療質(zhì)量控制流程 該流程較為全面地反映了門診和病房工作中容易由現(xiàn)的“風(fēng) 險點”，相信該流程能為全院的醫(yī)療質(zhì)量控制提供一個“與 時俱進”的“新標準”。該書要做到人手一冊，使醫(yī)務(wù)人員 在實際工作中主動避免觸及“風(fēng)險點”，使全院醫(yī)務(wù)人員自覺成為遵守規(guī)章制度的模范，由此促進我院醫(yī)療質(zhì)量的進一 步提高。祝中醫(yī)事業(yè)、中醫(yī)管理事業(yè)走向世界、走向輝煌！年七月本流程編寫人員主編：焦國梅王映萍副主編：劉克勤編委：劉偉 宮樹珍主審：楊慧莉 TOC o 1-5 h z 臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分） 1 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 門診醫(yī)師

3、接診患者流程質(zhì)量控制圖2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 門診患者收費流程質(zhì)量控制圖5 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（門診）6 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診） 8 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診） 10醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診） 13 HYPERLINK l bookmark10

4、o Current Document 臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分） 15 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖16 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖18 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖20 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖22 HYPERLINK l bookm

5、ark20 o Current Document 疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖25 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖27 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖28 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 會診流程質(zhì)量控制圖30轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖32 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖34手術(shù)分級管理質(zhì)量控制圖35 HY

6、PERLINK l bookmark30 o Current Document 臨床輸血管理制度流程質(zhì)量控制圖37 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（住院） 39 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（住院）41侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）43住院患者收費流程質(zhì)量控制圖46醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（住院）48醫(yī)?；颊吡鞒藤|(zhì)量控制圖50各臨床科室適用的質(zhì)量控制流程52附：太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）55太原

7、市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）63臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（門診部分）門診患者門診醫(yī)師接診患者流程質(zhì)量控制圖1、要求：門診醫(yī)師必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：詢問病史采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi) 生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第一篇 問診”之標準;體格檢查操作采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人 民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第二篇 體格檢查 之標準；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教 材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編， 2002）之標準；書寫門診病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010版）（國

8、中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第一章 基本要求”、第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求”之標準；開具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范 （國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 201057號）正文及中醫(yī)飲片處方舉例、中成藥處方舉例的 標準；完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定 （2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）跳過必要程序，造成診斷依據(jù)不充分實施門診治療（圖 例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）編號C04&（常見）跳過必要程序，造成入院治療依據(jù)不充分直接收入院 治療（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）

9、編號C04&（常見）不認真書寫門診登記本，應(yīng)包括姓名、年齡、性別、 職業(yè)、就診日期、初診復(fù)診、病名（初步診斷、包括證型）、發(fā) 病日期、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式等10項。（圖例1所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）編號B01。（常見）門診病歷書寫質(zhì)量：對初診患者，醫(yī)師須在一本通上 完整填寫就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診 情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷（包 括證型）、診斷診療計劃和醫(yī)師簽名等12項。復(fù)診記錄：包括 復(fù)診時間、主訴、現(xiàn)病史、必要的體檢和輔助檢查及結(jié)果，診 斷（包括證型，含補充診斷），診斷診療計劃和醫(yī)師簽全名等； 處罰：參見

10、太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）編號B02。（常見）應(yīng)檢查項目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗申請報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年 齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋 章（圖例4所示）；放射科檢查會診報告單”填寫不全、字跡 潦草，必須完整填寫申請日期、第 X次X線檢查、門診號、姓 名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部 位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例 4所示）；CT申請單”填寫 不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī) 院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時必 須填寫（圖例4所示）；彩超檢查申

11、請單”填寫不全、字跡潦 草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、 申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須 填寫（圖例4所示）；心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草， 必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、 血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié) 果、用藥情況的必須如實填寫（圖例 4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）編號B03a B03bo其他注意事項。門診患者收費流程質(zhì)量控制圖1、要求：醫(yī)師、護士必須指導(dǎo)患者 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（山西省物價局、

12、山西省衛(wèi)生廳 編，2005年5月）之標準。3、注意事項：如果醫(yī)師、護士代患者劃價、繳費，相關(guān)醫(yī)師、護士必須 將發(fā) 票交至患者手中 才算合格.否則視同收取現(xiàn)金； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （門 診部分）編號C04b;必要時由紀檢、行風(fēng)辦、監(jiān)察室將會同醫(yī)務(wù)科、門診部、質(zhì)控 科、核算辦共同進行專項整治，對已發(fā)現(xiàn)并查實存在此問題的 科室、個人嚴懲、決不姑息遷就。交費單上的項目必須符合 山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（山西省 物價局、山西省衛(wèi)生廳編，2005年5月）之標準，以免引 發(fā)不必要的糾紛；處罰：由審計科會同門診部等相關(guān)科室查處。其他注意事項抗菌素分級制度流程質(zhì)量控制圖（門診）1、

13、要求：醫(yī)師必須對抗菌素分級制度有足夠、清醒的認識，在自身權(quán)限范圍內(nèi) 使用抗菌素，并做好相關(guān)知識的儲備。2、相關(guān)標準：采用關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號、山西省抗菌藥物分級管 理及分級使用辦法（試行）（晉衛(wèi)醫(yī)200719號）之標準。 TOC o 1-5 h z 3、注意問題：住院醫(yī)師對限制使用的抗菌素未經(jīng)過中級職稱以上醫(yī)師簽字（圖例1所示）;處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核

14、標準（門診部分）編號C14副主任醫(yī)師以下醫(yī)師使用特殊使用抗菌素時未經(jīng)副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任簽字（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門診部分）編號C14其他注意事項中成藥臨床合理應(yīng)用流程質(zhì)量控制圖（門診）1、要求：醫(yī)師必須對中成藥合理應(yīng)用有足夠、清醒的認識，做到合理使用中成 藥，并做好相關(guān)知識的儲備。2、相關(guān)標準：采用中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號）之標準。3、注意問題：辨證使用、合理配伍、注意用量是醫(yī)師使用含毒性中藥材的中 成藥最應(yīng)注意的地方，也是醫(yī)師最容易出現(xiàn)過度自信導(dǎo)致應(yīng)用 此類中成藥不當(dāng)、甚至引發(fā)中毒的地方（圖例 1所示）； 處罰

15、：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （門 診部分）編號C11a有無中藥嚴重不良反應(yīng)快速反應(yīng)、緊急處理預(yù)案，是否認真執(zhí) 行，是對付中藥材不良反應(yīng)的重點（圖例 2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （門 診部分）編號C11b嚴格執(zhí)行中成藥不良反應(yīng)報告制度（圖例 3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （門診部分）編號C11d其他注意事項。侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（門診）清點器械、數(shù)量必須相符、問題器械（損毀、殘舊）報廢醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上如實填寫傳統(tǒng)療法實施完畢后各項內(nèi)容1、要求：實施中醫(yī)傳統(tǒng)療法的醫(yī)師必須 依次、全部完成

16、上述整個過程才算合格。 2、相關(guān)標準：總體上采用中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會于2008年4月23日發(fā)布、同年7月1日 實施的中華人民共和國國家標準針灸技術(shù)操作規(guī)范GB/T21709.120-2008;穴位選取采用中華人民共和國國家質(zhì) 量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會于 2006年9月 18日發(fā)布、同年12月1日實施的中華人民共和國國家標準 腌穴的名稱與定位GB/T12346-2006,于2008年4月23日 發(fā)布、同年7月1日實施的中華人民共和國國家標準耳穴名 稱與定位GB/T13734-2008;操作部位消毒、妥善止血、封閉治療部位等亦可按照采用外 科

17、學(xué)第7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，主編吳 在德 吳肇漢，2008）第二章 無菌術(shù)”進行操作；選取治療部位、實施治療、治療并發(fā)癥等亦可采用中醫(yī)針灸 學(xué)（21世紀課程教材，人民衛(wèi)生出版社，徐恒澤主編，2002）之標準；侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書采用我院醫(yī)務(wù)科發(fā)布之標 準格式。3、注意事項：（常見）跳過必要的程序一一對于我院規(guī)定必須簽署太原市 中醫(yī)醫(yī)院侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法知情同意書 的侵入性中醫(yī)傳統(tǒng) 療法項目，出現(xiàn)了患者未簽署該同意書，或者未完整填寫該同 意書上的各項內(nèi)容即實施治療（圖例1所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12a（常見）跳過必要的

18、程序 一一醫(yī)師或助手未在中醫(yī)傳統(tǒng)治療 器械記錄本上如實填寫傳統(tǒng)療法實施前各項內(nèi)容（圖例2所 示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12co（常見）醫(yī)師親自檢查器械的消毒、完好等各項情況，尤其是 器械的完好情況（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12b（常見）醫(yī)師未準確選取治療部位、或?qū)嵤┲委煏r未按標準實施治療（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12b（常見）醫(yī)師或助手未對患者進行妥善消毒、術(shù)后止血、封閉治療部位（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)

19、量考核標準（門 診部分）編號C12b（6）（常見）醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng)療法實施后清點器械數(shù)量出現(xiàn) 不相符、問題器械不舍得報廢，此類器械必須報廢（圖例 3 所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12&（常見）中醫(yī)傳統(tǒng)療法實施完畢后，醫(yī)師或助手在中醫(yī)傳統(tǒng) 治療器械記錄本上未如實填寫傳統(tǒng)療法實施完畢后的各項內(nèi) 容，或者出現(xiàn)填寫不全的情況（圖例 4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號C12co（常見）將中醫(yī)傳統(tǒng)治療器械記錄本上傳統(tǒng)療法實施前、 實施后的各項內(nèi)容在同一時間填寫的違規(guī)情況 （圖例5所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院

20、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（門 診部分）編號 C12c、C12&其他注意事項。醫(yī)療糾紛流程質(zhì)量控制圖（門診）1、要求：醫(yī)師、護士必須避免可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，對于顯著存在的風(fēng)險應(yīng)盡力解決。2、相關(guān)標準：采用醫(yī)療事故處理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第351號） 衛(wèi)生部醫(yī)院投訴管理辦法（試行）、太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療糾 紛處理制度等相關(guān)規(guī)定。3、注意事項：容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛解決后未及時上報醫(yī)務(wù)科備案的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （門 診部分）編號C17co容易出現(xiàn)由于種種情況導(dǎo)致拖延向醫(yī)務(wù)科上報的情況（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

21、（門 診部分）編號C17&其他注意事項。臨床科室流程質(zhì)量控制總圖（住院部分）住院患者中醫(yī)治療 -*侵入性中醫(yī)傳統(tǒng)療法流程質(zhì)量控制圖（住院）核心制度醫(yī)保醫(yī)師接診新入院患者診治流程質(zhì)量控制圖患者入院1r a主管醫(yī)師接診采集病史體格檢查書寫病歷1、要求：主管醫(yī)師必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：詢問病史采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi) 生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第一篇 問診”之標準； 體格檢查操作采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人 民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第二篇 體格檢查” 之標準；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教

22、 材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標準；書寫住院病歷采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第一章 基本要求”、第三章住 院病歷書寫內(nèi)容及要求”之標準；開具處方采用中藥處方格式及書寫規(guī)范（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201057號）全文之標準；下達醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥 醫(yī)政發(fā)201029號）第29條之標準；完善輔助檢查采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）跳過必要程序，直接開具醫(yī)囑、書寫病歷（圖例 1所 示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病

23、房部分）編號A05（常見）跳過必要的下達醫(yī)囑、開具處方、完善檢查、健康教 育等程序直接書寫病歷（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A05（常見）應(yīng)檢查項目出現(xiàn)應(yīng)查未查的情況；太原市中醫(yī)醫(yī)院檢驗申請報告單”填寫不全、字跡潦草，必須完整填寫姓名、年 齡、性別、臨床診斷、送檢目的、科別、日期，醫(yī)師簽字并蓋 章（圖例3所示）；放射科檢查會診報告單”填寫不全、字跡 潦草，必須完整填寫申請日期、第 X次X線檢查、門診號、姓 名、性別、年齡、科別、病史及臨床所見、臨床診斷、檢查部 位，申請醫(yī)師簽字并蓋章（圖例 3所示）；CT申請單”填寫 不全、字跡潦草，必須完整填

24、寫姓名、性別、年齡、住址、醫(yī) 院及科別、聯(lián)系電話、臨床癥狀及體征，有其他檢查結(jié)果時必 須填寫（圖例3所示）；彩超檢查申請單”填寫不全、字跡潦 草，必須完整填寫姓名、性別、年齡、臨床診斷、病史及體征、 申請科室、申請醫(yī)生、申請日期、如有其他特殊檢查要求必須 填寫（圖例3所示）；心電圖申請單”填寫不全、字跡潦草， 必須完整填寫姓名、科別、性別、年齡、身材、住址、脈搏、 血壓、臨床診斷及要求、申請日期、申請醫(yī)師，有其他檢查結(jié) 果、用藥情況的必須如實填寫（圖例 3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A07a其他注意事項主任（副主任）醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖查看檢查報告

25、體格檢杳一詢問病情查看檢查報告體格檢查詢問病情所管轄患者 新入院患力普通住院患者疑難危重患者1_二一1- - - J1U、2小時內(nèi)查房麗查房兩次以上114隨時查房記錄病程,錄相關(guān)醫(yī)療文書131、要求：主任（副主任）醫(yī)師必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：主任（副主任）醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準，按照主任（副主任）醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其是 背“、查、問“、餅、解”的程序進 行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準查房程序和標準”中主任（副主任）醫(yī)師查房”里查”的標準；體格檢查操作采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人 民

26、衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第二篇 體格檢查” 之標準；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教 材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標準；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23條規(guī)定之標準；采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 201029號）之標準；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成所要求的按時查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準的要求進行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī)療風(fēng)險的情況（

27、圖例1所示）； TOC o 1-5 h z 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A06a A06c。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報告等程序直接審核診療（診治）方案（圖例 2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A06bo（常見）未及時記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時簽字（圖例 3 所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A06&其他注意事項。主治醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖所管轄患者新入院患者-1-T普通住院患者疑難危重患者擬定診療計劃48小時內(nèi)查房記錄病程爭周查房兩次以上,1 隨時杳

28、房1、要求：主治醫(yī)師必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：主治醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標 準，按照主治醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其 是 驗”、查、問“、餅、定”的程序進行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準查房程序和標準”中主治醫(yī)師查房”里查”的標準；體格檢查操作采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人 民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第二篇 體格檢查” 之標準；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教 材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編， 2002）之標準；下達醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國

29、中醫(yī)藥 醫(yī)政發(fā)201029號）第29條之標準；病程記錄、相關(guān)醫(yī)療文書采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010 版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23條規(guī)定之標準；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī) 范化查房標準的要求進行查房，存在敷衍了事、造成一定醫(yī) 療風(fēng)險的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號A06a A06c。（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢查報 告等程序直接制定或者審核診療（診治）方案、下達醫(yī)囑、記

30、錄病程（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號A06bo（常見）容易忽略向上級醫(yī)師匯報環(huán)節(jié)（圖例 3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號A0&（常見）未及時記錄病程、相關(guān)醫(yī)療文書，并及時簽字（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號A06&應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號 A17a A17B A17c、A17d。其他注意事項住院醫(yī)師查房流程質(zhì)量控制圖 .1 J每日上下午查房 入病房各一次所管轄患者疑難

31、危重患者*隨時查房查看檢查報告體 格 檢詢問病情查看檢查報告體 格 檢詢問病情新入院患者擬定診療計劃1、要求：住院醫(yī)師必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：詢問病史采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi) 生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第一篇 問診”之標準;體格檢查操作采用診斷學(xué)第 7版（全國高等學(xué)校教材，人 民衛(wèi)生出版社，主編陳文斌 潘祥林，2008）第二篇 體格檢查 之標準；中醫(yī)部分采用中醫(yī)診斷學(xué)（全國高等中醫(yī)藥院校教 材，人民衛(wèi)生出版社，季紹良、成肇智主編，2002）之標準；下達或修改醫(yī)囑采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號

32、）第29條之標準；住院醫(yī)師查房采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準，按照住院醫(yī)師的職責(zé)權(quán)限，依照三級醫(yī)師查房要求，尤其 是 檢”、察“、問“、聽“、記”的程序進行；詢問病情采用太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準查房程序和標準”中住院醫(yī)師查房”里 察、問、聽”的標準；首次病程記錄、病程記錄、醫(yī)療過程記錄采用中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號）第23 條規(guī)定之標準；檢查報告采用太原市醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認暫行規(guī)定（2011版）進行相互認定，為患者減少費用。3、注意事項：（常見）未及時完成查房，未按太原市中醫(yī)醫(yī)院三級醫(yī)師規(guī)范化查房標準的要求進行查房，存在敷衍了事、造

33、成一定醫(yī)療風(fēng)險的情況（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A06a A06c。（常見）跳過必要的采集病史、體格檢查、查看檢驗報告等程序直接作出初步診斷、擬定診療計劃、甚至下達醫(yī)囑、書寫首 次病程記錄（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A0S A06bb（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗報告等程序直接擬定診療計劃、下達醫(yī)囑、甚至記錄病程（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A0S A06bb（常見）跳過必要的查房、詢問病情、體格檢查、查看檢驗報 告等程

34、序、在未向上級醫(yī)師匯報的情況下擅自調(diào)整治療方案、并記錄相關(guān)文書（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號 A06B A17a A17B A17c、A17d。（常見）未及時書寫首次病程記錄、記錄病程、記錄相關(guān)醫(yī)療 文書，并及時簽字（圖例5所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A06&對于疑難、危重患者尤其應(yīng)注意與家屬的溝通（圖例 6所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號 A17a A17B A17c、A17d。其他注意事項。疑難危重病例討論流程質(zhì)量控制圖召開討論會制定診療方案1、要求：相關(guān)

35、科室必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中疑難病例討論制度”之標準。3、注意事項：組織實施討論時出現(xiàn)討論不充分情形（圖例 1所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病房部分）編號A09bo記錄不完善（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 （病 房部分）編號A09a。其他注意事項。死亡病例討論流程質(zhì)量控制圖準備死亡病例相關(guān)資料確定討論會時間與參會人員召開討論會明確死亡原因2 上報醫(yī)務(wù)科備案1、要求：相關(guān)科室必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中死亡病

36、例討論制度”之標準。3、注意事項：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)時容易出現(xiàn)不認真的情況（圖例 1所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A10bo記錄不完善的情況（圖例2所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號 A10B A10a。其他注意事項。危重患者搶救流程質(zhì)量控制圖醫(yī)師補充醫(yī)囑41、要求：醫(yī)師必須依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中危重患者搶救制度之標準。3、注意問題：搶救科室容易出現(xiàn)藥品、設(shè)施不到位的情況，應(yīng)在日常加以檢 查核對（圖例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

37、（病房部分）編號Alla判定為重大搶救時未及時通知科主任、醫(yī)務(wù)科、甚至院領(lǐng)導(dǎo)（圖 例2所示）； TOC o 1-5 h z 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A11&未及時與患者家屬溝通、告知病危，甚至造成不必要的糾紛（圖 例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A11f0醫(yī)師在護士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后未及時補醫(yī)囑（圖例4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A11g0執(zhí)行口頭醫(yī)囑前護士未口頭復(fù)述（圖例 5所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A11g0醫(yī)師的記錄

38、未具體到分鐘（圖例 6所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A11c。其他注意事項。會診流程質(zhì)量控制圖制定實施方案明確診斷定是否執(zhí)行會診意見1、要求：相關(guān)科室必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中分診制度”之標準。3、注意事項：邀請會診科室容易出現(xiàn)過于自信、 延誤請求會診時機的情況（圖 例1所示）;處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A08e受邀科室醫(yī)師容易出現(xiàn)到位時間延誤情況（圖例 2所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A08Go未執(zhí)行會診意見

39、，應(yīng)詳細記錄未執(zhí)行會診意見的原因（圖例 3 所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A08bb其他注意事項。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程質(zhì)量控制圖A1、要求：發(fā)生轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情況時，醫(yī)師、護士必須 依次、全部功成卜述整個過 理才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度”之標 準。3、注意事項：容易出現(xiàn)與家屬未進行充分溝通、 甚至造成醫(yī)療糾紛的情況（圖 例1所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A12bo容易出現(xiàn)患者情況差、可能在轉(zhuǎn)院途中加重或死亡，醫(yī)師未對 患者進行留院處置直到病情穩(wěn)定、或者已度過危險，造成了一 定的

40、醫(yī)療風(fēng)險（圖例2所示）； TOC o 1-5 h z 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A12c。容易出現(xiàn)病情較重患者在轉(zhuǎn)院途中無醫(yī)護人員陪送的情況（圖例3所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A12&容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系不充分的情況（圖例 4所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A12。容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時無人陪送的情況（圖例 5所示）； 處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號 A12d A12eo容易出現(xiàn)患者轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出科室未通知住院處已將患者轉(zhuǎn)出的情況（圖例6所示）；處罰：參見太原市中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準（病房部分）編號A12f0其他注意事項。術(shù)前病例討論流程質(zhì)量控制圖1、要求：相關(guān)科室必須 依次、全部完成上述整個過程才算合格。2、相關(guān)標準：采用太原市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度中術(shù)前病例討論制度”之標準。3、注意事項：討論手術(shù)、麻醉可行性及方案時出現(xiàn)討