婁多峰教授虛邪瘀理論與針刺結合治療風濕病發(fā)熱經驗

1、婁多峰教授“虛邪瘀”理論與針刺結合治療風濕病發(fā)熱經驗秦濤【摘要】婁多峰教授認為風濕病的病因病機為“虛邪瘀”，風濕病發(fā)熱是繼 疼痛、腫脹之外最常見的病癥之一。通過“虛邪瘀”理論與針刺的有機結合， 提高臨床治療風濕病發(fā)熱病癥的療效，有望更好地解除患者痛苦，提高患者生 活質量。Key風濕??；發(fā)熱;針刺；“虛邪瘀”理論;婁多峰婁多峰教授是主任醫(yī)師，享受國務院政府特殊津貼，全國首批老中醫(yī)藥專家學 術經驗繼承工作指導老師。他出身于中醫(yī)世家，行醫(yī)70余載，從事風濕病的臨 床、教學與科研工作至今，被譽為“風濕泰斗”。通過多年臨床經驗，總結出 風濕病的“虛邪瘀”理論口。研究發(fā)現(xiàn)，許多風濕病的關節(jié)及組織損傷都是免

2、疫機制介導的，免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細胞及細胞因子等組成，而細胞因子增多是風濕病發(fā)熱病癥產生6張海波，羅淑儀，朱燕娟.從正虛為本、癌毒為標辨治癌性發(fā)熱J.新中 醫(yī)，2015, 47 (4) ： 3-5.7汪文綺.雜癥會心錄M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011： 63.8婁玉鈴.中醫(yī)風濕病學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010： 50-276.9田代華，劉更生，整理靈樞經M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 93.10南京中醫(yī)學院.難經校釋M. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 125.11劉紅艷，李滿意，婁玉鈴.婁多峰教授風濕病虛邪瘀調護思想淺識J.風 濕病與關節(jié)炎，2016, 5 (

3、2) ： 52-54.12 MARK HB.默克診療手冊M.王衛(wèi)平，譯.18版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 373.一全文完一的根源，其中白細胞介素-1 (IL-1)及腫瘤壞死因子-a (TNF- a )是引起類風 濕關節(jié)炎等風濕病全身病癥如低熱、乏力等的主要因素2-3。目前西醫(yī)學針對 發(fā)熱病癥主要是對癥處理，常用非解體抗炎藥、糖皮質激素等藥物控制，或者 使用腫瘤壞死因子拮抗劑等生物制劑治療。筆者在治療風濕病發(fā)熱病癥時，以 婁多峰教授“虛邪瘀”理論為主導進行辨證論治，而針刺亦以“虛邪瘀”理論 為主導，臨床療效甚好?，F(xiàn)將“虛邪瘀”理論在針刺治療風濕病發(fā)熱病癥過程 中的思路介紹如下，供廣大同

4、行參考。1 “虛邪瘀”理論對風濕病發(fā)熱病癥的認識1. 1正虛發(fā)熱在風濕病的發(fā)病機理中，起決定性作用的是正氣缺乏。正如素 問刺法論篇曰：“正氣存內，邪不可干。”素問痿論篇曰：“邪之 所湊，其氣必虛。”而靈樞百病始生篇又曰：“風雨寒熱不得虛，邪不 能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人?！彼螄烙?和濟生方痹篇進一步闡述：”皆因體虛，媵理空疏，受風寒濕氣而成痹 也。” 4由此可見，正虛在風濕病發(fā)病中起至關重要的作用。而正虛發(fā)熱那么為 正氣虛損，陽氣浮散于外所致，具體表現(xiàn)為營衛(wèi)不和、氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、 陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱等。營衛(wèi)不和以發(fā)熱無定時，惡風發(fā)熱或惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，汗出，關

5、節(jié)肌 肉痹痛、麻木為主證，兼見頭痛，體倦乏力，鼻塞等。舌質淡紅，苔白，脈緩 弱。此乃風濕病概以外邪為治而屢用汗法，或體質素虛，營衛(wèi)失和，營陰不斂 衛(wèi)陽而發(fā)熱，衛(wèi)陽不固肌膚那么惡風或惡寒。治法調和營衛(wèi)5,蠲痹通絡。1. 1.2氣虛發(fā)熱以發(fā)熱無定時，關節(jié)肌肉酸痛，疲倦，面色萎黃，氣弱懶言， 納減，腹脹，便海為主證，兼見手足心熱，煩勞那么張，形寒惡風，自汗等。舌 質淡胖或淡嫩，苔薄白或白，脈細弱。此證主要以脾氣虛而發(fā)熱，實乃風濕病 久病過用攻伐之品，傷及中氣，或久病勞思過度傷脾，中氣缺乏而成。又脾屬 土，在五行生克及乘侮關系中，除了水能克火，而土亦可侮火。火為陽，脾士 為陰，只有脾士厚實才能將陽火深

6、藏永固，故土氣薄弱者，無力潛藏陽火，虛 陽必外散而成為浮游之火熱。此即“氣虛發(fā)熱 ：5o治法補土伏火，宜補中益 氣兼活血通絡。1. 1.3血虛發(fā)熱以發(fā)熱無定時，關節(jié)肌肉酸痛，面白無華或萎黃，唇甲淡白， 手足不溫為主證，兼見易驚眠差，自汗心悸，頭暈目眩，舌淡，苔薄白，脈細 或濡弱等。此證多為久病、產后，或素體虛弱，勞倦思慮過度罹患風濕病，或 風濕病日久，氣血耗傷，血虛所致。血為陰，氣為陽，氣血調和充分，才有陰 陽平衡。假設血虛，那么陰無以配陽，血無以承載，陽無所依，陽氣浮散于外，表 現(xiàn)為發(fā)熱之象。治法襁血戀陽6,宜益氣養(yǎng)血兼活血通絡。. 1.4陰虛發(fā)熱多以長期低熱，夜間發(fā)熱，肢體煩痛，局部溫熱，

7、不怕寒冷， 五心煩熱，盜汗，額紅潮熱為主證，兼見皮膚干燥，肌肉瘦削，口干，目澀， 小便赤澀，大便干結。舌質紅或干紅少津或舌體瘦小伴有裂紋，苔薄黃或少 苔，脈細數(shù)或弦細數(shù)。此乃多為素體陰虛，虛火內生，或虛者久用溫燥之藥， 或失治誤治，臟腑功能失調，病久傷陰，陰津耗傷，筋脈失養(yǎng)而致風濕病發(fā) 熱。清汪文綺雜癥會心錄痹癥篇7曰：“醫(yī)家不分寒熱，概以外邪為 治，病熱漸增，陰液漸耗，虛虛之禍，有不可勝言者矣。風自內動，濕熱內生 者，屬陰虛有火，表之消之，證變虛損者居多?！敝畏ㄗ剃帩撽?，清熱通絡。.1.5陽虛發(fā)熱以發(fā)熱而無明顯自覺熱感，關節(jié)疼痛怕冷，惡寒，手足不溫， 腰膝酸軟為主證，兼見神疲，頭暈目眩，小便

8、多等。舌質淡紅，苔薄白，脈沉 細無力或沉遲。此乃風濕病過用激素，傷及腎陽，陰寒格陽至虛陽外越所致發(fā) 熱，此乃真寒假熱。治法益氣溫陽5,散寒通絡。1.2邪侵發(fā)熱在強調正虛發(fā)熱的同時，也不能否認在一定條件下邪侵發(fā)熱的重 要性，有時亦可起主導作用。可為風寒濕熱之外邪侵入，留滯經絡關節(jié)，日久 不愈，郁而化熱，亦可久居炎熱潮濕之地或處于暑天地蒸之中，長期在高溫環(huán) 境中，暑濕或兼風濕等邪侵襲機體，痹阻氣血經脈而發(fā)熱。具體表現(xiàn)為風熱痹 阻、濕熱痹阻、風濕熱痹、熱毒痹阻等8。風熱痹阻以發(fā)熱，惡風，肢體關節(jié)熱痛，游走不定為主證，兼見口渴， 汗出，遇熱加重，得冷稍舒，全身不適感等。舌質紅，苔黃，脈數(shù)。此乃風邪 為

9、主挾熱邪侵襲機體所致發(fā)熱。風熱之邪均為陽邪，開泄媵理，善行而數(shù)變。 治法疏風清熱，活血通絡。濕熱痹阻以發(fā)熱，口渴，肢體關節(jié)肌肉疼痛重著，腫脹麻木，局部發(fā)熱 為主證，兼見周身沉重，煩悶不安，皮膚發(fā)紅或紅斑，口渴不欲飲，澳黃渾， 大便不爽等。舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。此乃濕熱之邪兼挾侵襲機體， 或寒濕之邪入里化熱，或風寒濕痹經久不愈，郁久化熱，或素體陽氣偏盛，或 喜食辛辣肥甘，內有蘊熱而致發(fā)熱。濕遏熱伏，痹阻經脈，氣血不通。關節(jié)腫 脹熱痛，周身沉困，且易耗氣傷津，每易動血，迫血妄行。治法清熱利濕，宣 痹通絡。風濕熱痹以發(fā)熱，惡風，口渴，肢體關節(jié)肌肉熱痛、重著，游走不定為 主證，兼見患者煩悶不安

10、，關節(jié)腫脹，得冷那么舒，肌膚可見紅斑、結節(jié)，漫 黃，或月經不調等。舌質紅，苔黃，或黃膩，脈滑數(shù)，或濡數(shù)，或浮數(shù)，或弦 滑數(shù)。此乃風邪兼濕熱之邪入侵，或素體陽盛，或陰虛有熱，感受外邪從陽化 熱，或風濕寒痹經久不愈，蘊久而化熱所致。治法清熱通絡，祛風除濕。熱毒痹阻以發(fā)熱，肌膚斑疹，肢體關節(jié)餓熱，劇烈疼痛，痛不可觸，屈 伸不利為主證，兼見渴喜冷飲，甚那么神昏澹語，或抽搐，煩躁不安，蠅血，或 尿血，漫赤便秘等。舌質紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)，洪數(shù)或滑數(shù)。此乃 多為感受熱毒之邪，或素體陽盛，外感風寒濕邪，郁而化熱所致。治法清熱解 毒，涼血通絡。1.3痰瘀發(fā)熱風濕病（即痹?。┗蛞蛱撍?，或因痹久正虛，其

11、正虛為必然。 而氣虛那么無力鼓動，邪不外散，血氣不行，津不得布，津血留滯，為痰為瘀。 經脈氣血為邪氣所擾，運行不利，甚那么閉阻不通。因外邪侵襲，風為六淫之 首，邪及肌表經絡，必擾亂經氣，致經氣盛滿，壅而不通，靈樞經脈篇 曰：“氣盛有余，那么肩背痛?！焙疄殛幮埃貑柵e痛論篇曰：“寒氣入 經而稽遲，泣而不行，客于脈外那么血少，客于脈中那么氣不通?！睗駷樗畾馑?化，易阻遏氣機，其性黏滯，使經絡氣機阻遏不通；火（熱）為陽盛之邪，既可 充滿經絡，又可傷津灼陰，使經脈失濡而不通。更況痹病多邪氣雜合，假設內有 痰濁瘀血停滯，那么使經絡氣血更為“不通”，故而痰濁瘀血痹阻經絡郁久化 熱。具體表現(xiàn)為瘀熱痹和痰熱痹

12、4。1.3. 1瘀熱痹以身熱汗出，肢體關節(jié)刺痛、熱痛，痛處不移，趨冷痛減，近熱 痛增為主癥，兼見手足肌膚瘀斑或雙手白紫相間，下肢網狀青斑，口干或口糜 口瘡，煩躁，小便短赤等。舌質紅或有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)，或澀數(shù)。此乃外 傷瘀血，郁而化熱或痹病日久不愈，瘀血已成，復感風寒濕之邪，郁而化熱或 熱邪至瘀，瘀熱相結，痹阻經絡關節(jié)所致。治法活血散瘀，清熱涼血8。痰熱痹以發(fā)熱，咳喘，吐痰黃黏，胸悶，肢體關節(jié)紅腫熱痛、拒按，甚 那么畸形為主癥，兼見皮下結節(jié)，肌膚紅斑，口苦咽干，小便短赤，大便干結 等。舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。此乃熱邪內熾，煎熬津液，煉津為痰，痰熱 互結，痹阻經絡所致。治法清熱化痰，宣通經絡

13、8。2 “虛邪瘀”理論在針刺治療風濕病發(fā)熱中的應用正如素問四時刺逆從論篇所說：“陽明有余，病脈痹，身時 熱?！?厥陰缺乏，病生熱痹?！睙o論是正虛或是邪侵亦或是痰濁瘀 血，都會出現(xiàn)發(fā)熱。故而，針刺治療風濕病發(fā)熱亦可從“虛邪瘀”理論入手。1從虛論治因于虛有營衛(wèi)不和、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等所致臟腑功能失 調。五臟虧虛或臟腑功能紊亂所引起的發(fā)熱，病癥常不嚴重，表現(xiàn)為有相對固 定的發(fā)熱時間。這時就需要根據營衛(wèi)氣血的運行規(guī)律進行針刺，其主要理論依 據是十二經與十二時辰的對應關系，及黃帝內經和難經中發(fā)熱時間與 取穴規(guī)律的相關論述。應用最廣泛的是靈樞順氣一日分為四時篇9所 說：”病變于色者取之滎，病時間時甚

14、者取之輸。”這里指出了五輸 主治五變的應用綱要。“病變于色者取之滎”，陰經之滎屬火，陽經之滎屬 水，病變于色多為火熱所致。滎穴對各種病變于色的初發(fā)病期有一定療效。“病時間時甚者取之輸”，輸穴對于陣發(fā)性的神經痛及間歇性的發(fā)熱有效，所 謂“時間時甚”就是有時間歇（停停），有時嚴重。其次是難經中的用 法，難經六十八難篇10說：”滎主身熱?！笔侵笢钛▽倩鹉?治熱，所以各經與熱有關之病皆可取該經滎穴治療，魚際為肺經滎穴，有退熱 作用。液門為三焦經滎穴，能治三焦之熱等。臨床上常選取滎穴和輸穴治療類 風濕關節(jié)炎發(fā)熱病癥。以入夜發(fā)熱為例，多集中在17 ： 0024 ： 00,時間跨度 為酉、戌、亥、子4他時辰

15、，即經過腎、心包、三焦、膽經4條經脈所主的時 間，以“病時間時甚者取之輸”“滎主身熱”為那么，多取然谷、太溪、勞宮、 大陵、液門、中渚、俠溪、足臨泣等穴。從邪論治因于邪有風熱痹、濕熱痹、風濕熱痹、熱毒痹等邪氣痹阻經脈氣 血，而風濕病所引起的發(fā)熱，多屬于內傷、發(fā)熱的范疇，多因五臟邪熱引起， 治療上多采用清瀉五臟之熱的方法，常選取五臟俞傍五治療。這種方法出自素問水熱穴論篇第六十一：“五臟俞傍五，此十者，以瀉五臟之熱 也。凡此五十九穴者，皆熱之左右也?！蔽迮K俞傍五是熱病五十九腌之中清泄 五臟之熱的穴位，即五臟俞穴旁邊的五對穴位，也即魄戶、神堂、魂門、意 舍、志室5對穴位。臨床上治療手段多樣，可針刺、

16、刺絡拔罐等。從瘀論治因于痰濁瘀血有瘀熱痹、痰熱痹導致氣血運行失常，在針刺治療 方面主要是刺絡放血。主要針對發(fā)熱病癥明顯，或全天發(fā)熱，口服非留體抗炎 藥難以控制病癥者。在這里主要使用的是委中放血法，委中又名血鄭，委中放 血可起到清熱解毒、清熱涼血的作用。在這里需要注意委中穴的放血技巧，放 血時，注意要讓患者面向墻站立，踮起腳跟，消毒后拍打委中穴。委中在兩筋 中間，可看到有青筋暴起，用放血針刺青筋，讓瘀血流出。3病案舉例患者，女，45歲，2015年7月17日初診?；颊咭运闹嚓P節(jié)腫痛1年余為主 訴收入院。入院時癥見：四肢多關節(jié)腫痛，以雙手、雙足、雙膝、雙踝為重， 腫脹關節(jié)局部色暗且發(fā)熱，右肘及右肩

17、困疼，發(fā)熱惡寒，發(fā)熱時間不定，峰值 38.8 ,伴有頭暈，口干，無口苦，納眠差，夜間煩躁，偶有自汗、盜汗，脾 氣差，大便潰，小便黃。舌質淡紅，苔黃稍膩，脈細數(shù)。實驗室檢查：血紅蛋 白（Hb） 83 g - L-1,紅細胞沉降率（ESR） 117 mm - h-1, C-反響蛋白（CRP） 144.11 mg-L-lo西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，虛熱型兼濕熱 瘀血痹阻型。治那么：健脾除濕，活血通絡。藥物組成：土茯苓30 g、腫節(jié)風30 g、云苓30 g、蒼術12 g、白術12 g、澤蘭12 g、澤瀉12 g、生石膏30 g、 慧菽仁30 g、生地黃20 g、黃芭15 g、丹參30 g

18、、郁金20 g、忍冬藤60 g、 絡石藤30 g、青風藤30 g、香附20 g、甘草6 g。每日1劑，水煎服。健脾即 可益氣養(yǎng)血，除濕那么可消腫解熱，活血那么可通絡止痛。配合針刺足三里、三陰 交、血海、行間、昆侖、合谷、曲池等穴位，每日1次，以健脾益氣、養(yǎng)陰清 熱，同時給予患者委中放血以活血通絡而退熱，每周23次。2周后患者體溫 穩(wěn)定，關節(jié)腫痛明顯減輕出院。2015 年 9 月 1 日復診，查 ESR 120 mm h-1, CRP 110. 56 mg - LT, Hb 84 g-L-lo可見運用“虛邪瘀”理論指導臨床，使祛邪不傷正氣，扶正不礙祛 邪，到達邪去病安，瘀血即除，新血復生的目的。4風濕病發(fā)熱患者的愈后考前須知風濕病是比擬頑固的慢性病，病程長，病位深，易反復發(fā)作，致殘率高，給患 者帶來身體、精神和生活等多方面的痛苦，在積極治療的同時，假設不注重調 護，容易加重病情。慢性病要“三分治七分養(yǎng)” n?！捌叻逐B(yǎng)”由患者與家 庭的配合完成才能做好，在促進疾病康復、改善關節(jié)功能和預防疾病復發(fā)等方 面尤為重要。對風濕病發(fā)熱患者的飲食調護，尤其需要注意的是，不能攝入肉 類食品，以免導致疾病復發(fā)，加重發(fā)熱及關節(jié)病癥。素問熱論篇第三十 一談到：“帝