TCD多普勒培訓(xùn)講學(xué)

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。TCD多普勒-二、腦血管疾病的TCD診斷（一）腦動(dòng)靜脈畸形（CerebralarteriovenousmalformationAVM）腦AVM為先天性腦血管發(fā)育異常，其主要病理生理是畸形血管盜血，大量腦動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)靜脈短路流失，引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變。利用經(jīng)顱多普勒技術(shù)，不僅可以檢測(cè)畸形血管部位的異常血流，同時(shí)可以檢測(cè)到所有參與供血的動(dòng)脈及對(duì)側(cè)或同側(cè)半球存在的盜血現(xiàn)象。1腦AVM的TCD表現(xiàn)（1）血流速度的改變?cè)谡５膭?dòng)靜脈之間，存在毛細(xì)血管網(wǎng)，可以形成正常的血管阻力。動(dòng)靜脈畸形時(shí)，動(dòng)脈與靜脈間因瘺道的存在

2、，血管阻力下降，造成血流量的增加，血循環(huán)時(shí)間明顯加快，表現(xiàn)出高血流速度，低阻力的多普勒血流特征，血流速度可高于正常的兩至三倍之多，舒張期相對(duì)升高顯著，因而收縮與舒張期流速比值（SD）明顯減低。供血?jiǎng)用}低阻力特征以搏動(dòng)指數(shù)（PI）降低反應(yīng)出來(lái)，且PI隨血流速度的增高而明顯下降。（2）血流頻譜特征因供血?jiǎng)用}流速增加，收縮、舒張流速比值明顯減低，致頻譜出現(xiàn)收縮期與舒張期頻移差值減少，即頻譜明顯增寬（圖5145），越接近畸形血管團(tuán)，流速越高，血流紊亂，血管擴(kuò)張、迂曲，頻譜越失去正?！邦l窗”特征，表現(xiàn)出邊界毛刺樣，頻窗充填，不同頻率的紊亂的血流信號(hào)，層次不清，渦流，低頻信號(hào)增強(qiáng)，高頻信號(hào)減弱，或雙向血流

3、頻譜。（3）血流音頻特征正常多普勒血流音頻柔和清晰，動(dòng)靜脈畸形時(shí)，血流速度及流量增加，畸形血管團(tuán)血流方向不同，音頻信號(hào)差別較大。檢測(cè)時(shí)可監(jiān)聽到血流聲頻信號(hào)洪大、粗糙、雜亂，如同機(jī)器“隆隆樣”血管雜音，亦可伴尖銳的樂(lè)性雜音聲頻。圖45腦AVM供血?jiǎng)用}血流頻譜高流速、低阻力特征（4）顱內(nèi)盜血由于畸形血管團(tuán)中阻力降低和血流速度增加使供血?jiǎng)用}中的壓力下降，供應(yīng)正常腦組織的血流被腦AVM盜血，出現(xiàn)“盜血綜合征”。TCD檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)異常交通動(dòng)脈開放，如大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）等血流方向逆轉(zhuǎn)，血流速度增加等。2腦AVM血管內(nèi)栓塞療效的TCD評(píng)價(jià)腦AVM的主要病理變化是顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變

4、。由于畸形盜血而出現(xiàn)供血?jiǎng)用}高流速、低阻力及交通動(dòng)脈開放。當(dāng)畸形血管團(tuán)被栓塞，其內(nèi)部阻力的增加，必然引起供血?jiǎng)用}內(nèi)壓力上升和血流速度不同程度的降低，供應(yīng)畸形病變的血流在顱內(nèi)重新分配。因此，栓塞治療后原供血?jiǎng)用}血流速度的改變是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。我們通過(guò)對(duì)170例腦AVM的TCD觀察，發(fā)現(xiàn)栓塞完全的供血?jiǎng)用}其舒張期末流速（Vd）降低率大于收縮期峰值流速（Vd）降低率，說(shuō)明Vd的變化更能敏感地反映供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端阻力的改變；單支供血的AVM栓塞療效遠(yuǎn)比多支供血的AVM效果滿意，多支供血的AVM情況較復(fù)雜，表現(xiàn)為被栓塞的供血?jiǎng)用}其平均流速及PI值恢復(fù)或接近正常，未栓塞的供血?jiǎng)用}血流速度增減不等，增高愈顯

5、著的供血?jiǎng)用}其PI值降低愈明顯。表明栓塞的供血?jiǎng)用}停止對(duì)畸形的供血，未栓塞的供血?jiǎng)用}對(duì)畸形的供血增加，認(rèn)為與栓塞后顱內(nèi)血流再分配有關(guān)。3診斷與鑒別診斷腦AVM的TCD診斷：供血?jiǎng)用}表現(xiàn)高流速，低阻力，PI降低或明顯降低，收縮舒張比值下降；血流頻譜表現(xiàn)為收縮期頻移與舒張期頻移差值減少，即頻譜明顯增寬，舒張期彌散，收縮峰不清晰，或頻譜紊亂，不規(guī)則，邊界毛糙不整；血流聲頻洪大，粗糙，如機(jī)器“隆隆樣”血管雜音或尖銳的樂(lè)性雜音聲頻；顱內(nèi)盜血征象。根據(jù)腦AVM血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史，有助于鑒別腦血管痙攣與血管狹窄。腦血管痙攣與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，多普勒血流速度為均勻性升高，收縮峰銳利，收縮與

6、舒張期流速對(duì)稱性升高，PI在正常范圍。動(dòng)脈狹窄多見于各種原因的HYPERLINK/jibing/dongmaizhouyangyinghua.htmt_blank動(dòng)脈粥樣硬化，非特異性顱內(nèi)動(dòng)脈炎，動(dòng)脈血栓形成等。多普勒血流速度升高的特點(diǎn)為節(jié)段性流速增加，且狹窄遠(yuǎn)端的流速可減低或正常，頻譜湍流，頻窗充填，能量較弱，收縮期頻譜表現(xiàn)為“窄帶型”。根據(jù)腦AVM血流特征性改變，TCD可以做出明斷，但對(duì)于動(dòng)脈遠(yuǎn)端小型（直2cm）畸形者供血?jiǎng)用}血流速度和搏動(dòng)指數(shù)無(wú)明顯改變，TCD診斷較為困難。因此，TCD檢查無(wú)明顯異常改變者也不能排除腦AVM的存在，必要時(shí)需進(jìn)行腦血管造影確診。4臨床評(píng)價(jià)腦AVM的診斷一般要

7、依靠腦血管造影和CT掃描，但均不能獲得顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)信息，TCD能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察畸形供血?jiǎng)用}高流低阻的血流特征，了解引流靜脈及顱內(nèi)盜血情況，提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，對(duì)血管內(nèi)栓塞治療效果進(jìn)行客觀地評(píng)估。因而，TCD可作為是腦AVM診斷、療效評(píng)估及隨訪的一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段。（二）頸動(dòng)脈海綿竇瘺（CarotidcavernousfistulasCCF）頸動(dòng)脈海綿竇瘺是由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及其分支損傷后與海綿竇之間形成異常通道所致。患者可出現(xiàn)患側(cè)搏動(dòng)性眼球突出，觸診可看到眼球有震顫，聽診可聞及連續(xù)性雜音，并出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和視力減退等。TCD檢測(cè)的意義在于明確患者血流動(dòng)力學(xué)改

8、變，顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)代償情況及引流靜脈途徑，也可作為評(píng)價(jià)血管內(nèi)治療效果及隨訪的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。1頸動(dòng)脈海綿竇瘺的TCD表現(xiàn)（1）患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口近端高流速，低阻力圖46TCD顯示頸動(dòng)脈海綿竇瘺ICA血流頻譜A栓塞前TCD示瘺口以下ICA頻譜B栓塞后TCD示ICA血流頻譜經(jīng)眶窗檢測(cè)，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯增高，PI值降低，若瘺口位置較低，在眶窗有時(shí)只能探出流速較低或正常的血流信號(hào)，而在顳窗將探頭稍斜向后下常?？商郊耙划惓８吡鞯妥璧难餍盘?hào)，為瘺口處或瘺口以下的頸內(nèi)動(dòng)脈。用4MHz探頭在頸部檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯增高，PI值降低（圖46）。（2）瘺口遠(yuǎn)端血流速度降低患側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈血流速

9、度低于健側(cè)，患側(cè)大腦后動(dòng)脈、健側(cè)大腦前動(dòng)脈流速正?；虼鷥斝栽龈?。（3）眼上靜脈異常圖47頸動(dòng)脈海綿竇瘺經(jīng)眼上靜脈引流A栓塞前TCD所示眼上靜脈血流頻譜B栓塞后異常眼上靜脈頻譜消失，TCD示正常眼動(dòng)脈頻譜C彩色多普勒血流顯像示異常眼上靜脈D栓塞后正常眼動(dòng)脈EDSA示海綿竇及增粗的眼上靜脈F栓塞后DSA結(jié)果由于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流分流到海綿竇內(nèi)，竇內(nèi)壓力過(guò)高，血流流入與海綿竇相通的各靜脈中，受動(dòng)脈血流的影響，眼上靜脈代償性擴(kuò)張，管壁增厚，呈動(dòng)脈化改變。多普勒表現(xiàn)為眼上靜脈流速增高，血流反向，搏動(dòng)性增強(qiáng)（圖5147）。當(dāng)頸動(dòng)脈海綿竇瘺較嚴(yán)重，海綿竇內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，動(dòng)脈血可經(jīng)海綿前、后間竇流向?qū)?cè)海綿竇。T

10、CD檢出雙側(cè)動(dòng)脈化、血流反向的眼上靜脈頻譜。（4）頻譜形態(tài)及聲頻異?；紓?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段頻譜紊亂，波峰融合，邊緣不清，同側(cè)大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈頻譜正常，有時(shí)可出現(xiàn)紊亂的頻譜波形，聲頻粗糙似機(jī)器隆隆樣回聲。（5）盜血現(xiàn)象瘺口較大，流速過(guò)高可產(chǎn)生虹吸作用，出現(xiàn)明顯的盜血現(xiàn)象，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流通過(guò)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈，同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段流向瘺口，同側(cè)大腦后動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈向瘺口倒灌，此時(shí)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈，患側(cè)大腦后動(dòng)脈血流速度增高，患側(cè)大腦前及頸內(nèi)動(dòng)脈終末端血流方向逆轉(zhuǎn)，恰與正常情況下的雙向血流調(diào)轉(zhuǎn)方向，因而很容易將二者混淆。壓迫頸總動(dòng)脈可鑒別：正常時(shí)壓迫頸總動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流方向倒轉(zhuǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈

11、終末端流速明顯降低或消失，頸動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)壓迫頸總動(dòng)脈可見雙向血流均增高。（6）側(cè)枝循環(huán)檢測(cè)方法頸動(dòng)脈海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療的目的在于阻塞瘺口，盡可能保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。當(dāng)瘺口太小或栓塞困難時(shí)，需行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。因而了解患者Willis環(huán)代償能力極為重要。TCD能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地檢測(cè)前、后交通動(dòng)脈代償情況，為必要時(shí)行一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞提供參考依據(jù)。檢查方法：經(jīng)顳窗檢出瘺口側(cè)大腦前動(dòng)脈（A1）血流信號(hào)后，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流迅速降低并出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，表明血流自對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈而致，前交通動(dòng)脈代償好。若僅有流速降低，無(wú)逆向血流或流速極低，表明前交通動(dòng)脈無(wú)代償能力或代償欠佳。檢出大腦后動(dòng)

12、脈，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈流速明顯增高，表明后交通動(dòng)脈代償好，若大腦后動(dòng)脈血流無(wú)改變或輕微增高，表明后交通動(dòng)脈無(wú)代償能力或代償欠佳。2CCF靜脈引流方式的TCD檢測(cè)在CCF時(shí)，由于海綿竇內(nèi)壓力增高，動(dòng)脈化血流經(jīng)其不同的途徑回流，可出現(xiàn)不同的靜脈引流途徑。TCD經(jīng)眶窗可直接觀察向前或向?qū)?cè)引流時(shí)雙側(cè)眼上靜脈的變化，經(jīng)顳窗可檢測(cè)向上引流時(shí)增粗的側(cè)裂靜脈，巖上竇、巖下竇雖不能直接檢測(cè)，但因其向下直接注入頸內(nèi)靜脈，因而可根據(jù)頸內(nèi)靜脈血流變化的檢測(cè)，間接判斷向后的引流途徑。眼上靜脈常常是主要引流靜脈，由于長(zhǎng)期高流量血逆流，使眼上靜脈代償性擴(kuò)張，管壁增厚，呈動(dòng)脈化改變。TCD能特征地顯示流速增高，低

13、阻力及動(dòng)脈化的頻譜。當(dāng)CCF較嚴(yán)重，海綿竇內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，不但患側(cè)癥狀明顯，而且動(dòng)脈血可經(jīng)海綿竇前、后間竇流向?qū)?cè)海綿竇，出現(xiàn)對(duì)側(cè)的癥狀，臨床表現(xiàn)雙側(cè)搏動(dòng)性突眼，TCD檢出雙側(cè)動(dòng)脈化、血流反向的眼上靜脈。當(dāng)CCF血流以巖上竇、巖下竇引流為主時(shí)，頸內(nèi)靜脈不僅流速增高，還表現(xiàn)為聲頻及頻譜形態(tài)異常。由于巖上竇和巖下竇均被纖維組織形成的腦膜所包裹，可抵抗較高的血流壓力，不易擴(kuò)張，因而海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈血以較高的壓力及最短的回流途徑直接流入頸內(nèi)靜脈，使其血流出現(xiàn)明顯異常。TCD表現(xiàn)其流速較正常增高，相差非常顯著，聲頻異常似水泡音，頻譜邊界呈毛刺樣改變。這是由于大量動(dòng)脈血未得到緩沖而流入頸內(nèi)靜脈，使其壓力增高，

14、動(dòng)靜脈血混流，正常血流狀態(tài)紊亂所致。在行海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療后，上述表現(xiàn)消失。CCF靜脈回流途徑TCD檢測(cè)結(jié)果與DSA比較（表2）。表2靜脈回流途徑TCD檢測(cè)與DSA比較引流途徑TCDDSA符合率患側(cè)眼上靜脈6464100健眼上靜脈1010100巖上竇、巖下竇333789皮層靜脈2125843CCF血管內(nèi)栓塞療效的TCD評(píng)價(jià)TCD檢測(cè)CCF能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確觀察因瘺口引起的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變及側(cè)枝循環(huán)情況。栓塞治療后，因瘺口閉塞，TCD檢測(cè)顯示顱內(nèi)血流恢復(fù)正常，兩側(cè)血管流速對(duì)稱，術(shù)前盜血及異?；亓黛o脈血流消失，頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度降低，PI值增高，較術(shù)前平均降低30251560cms，PI平均升高03

15、2024，有時(shí)栓塞后頸內(nèi)動(dòng)脈流速明顯低于正常，應(yīng)視為向生理狀態(tài)恢復(fù)，與原本低流速不同，顱內(nèi)供血較術(shù)前相比明顯改變。4診斷CCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口近端的血流速度明顯增高，PI降低；患側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈流速降低，尤以大腦前動(dòng)脈明顯；頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段流速明顯增高，頻譜紊亂，不規(guī)則，聲頻嘈雜；眼上靜脈血流反向，有搏動(dòng)性，且流速增高；以下四點(diǎn)異常表現(xiàn)可提示CCF靜脈回流方式：A異常眼上靜脈搏動(dòng)征，血流反向是診斷CCF經(jīng)眼上靜脈引流的可靠指標(biāo)；B頸內(nèi)靜脈流速增高，聲頻異常，頻譜邊緣毛糙是CCF經(jīng)巖上竇、巖下竇引流的征象；C側(cè)裂靜脈流速增高，表明顱內(nèi)靜脈怒張，提示向上經(jīng)皮層靜脈引流；D健側(cè)眼上

16、靜脈或頸內(nèi)靜脈異常，表明CCF經(jīng)海綿間竇向?qū)?cè)引流。5臨床評(píng)價(jià)TCD能準(zhǔn)確、系統(tǒng)地觀察CCF時(shí)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變情況，包括瘺口近端、瘺口處及瘺口遠(yuǎn)端血流，顱內(nèi)盜血，側(cè)枝循環(huán)代償及靜脈回流的方式。特異性地顯示眼上靜脈低阻力，動(dòng)脈化及血流反向的異常表現(xiàn)，準(zhǔn)確提示CCF各種不同引流方式，壓迫頸動(dòng)脈后可通過(guò)交通動(dòng)脈的檢測(cè)判斷側(cè)枝循環(huán)代償能力，為必要時(shí)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞提供客觀依據(jù)。栓塞治療后，TCD檢測(cè)通過(guò)顱內(nèi)血流的變化，回流靜脈血流的消失，頸內(nèi)動(dòng)脈是否通暢等指標(biāo)的觀察評(píng)估療效。（三）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranialaneurysm）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈的局部性異常擴(kuò)大，多在腦底動(dòng)脈的分叉處或分支

17、的夾角向外突出，多呈囊狀。據(jù)報(bào)道約80的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分布于腦低動(dòng)脈環(huán)的前半部，而頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈，前后交通動(dòng)脈正處于經(jīng)顱超聲可探測(cè)區(qū)域內(nèi)，這是TCD檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的解剖學(xué)基礎(chǔ)。1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的TCD檢測(cè)以往國(guó)內(nèi)外報(bào)告認(rèn)為TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢測(cè)的主要價(jià)值為瘤體破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥血管痙攣的判斷，其敏感性高達(dá)80100。我們嘗試用TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)TCD檢出異常頻譜處與DSA造影所示瘤體部位完全一致，所有TCD所示瘤體內(nèi)雙向血流頻譜，DSA均可見清晰的瘤體內(nèi)渦流。表3TCD與DSA檢測(cè)影像形態(tài)結(jié)果比較組別TCDDSA異常41（41

18、67）瘤體內(nèi)血流速度減低，收縮峰陡峭或多峰不整，舒張期末流速低或斷流，PI值增高，多為雙向血流頻譜，峰值流速一般20cms，聲頻似撞擊樣轟鳴音。瘤體大小15cm以上，瘤體內(nèi)血流渦流；基底部多較寬；瘤體輪廓不完整，可見附壁血栓。可疑4（467）政黨背景下近基線處流速極低的異常波，邊緣毛刺樣，無(wú)正常波形，峰值流速一般15cms，聲頻異常。瘤體大小約0615cm；渦流有或不清晰；多有瘤蒂；瘤體輪廓較為完整。正常22（2267）未見異常瘤體大小約0310cm較小的高密度影，輪廓清晰。按TCD檢測(cè)瘤體內(nèi)血流及聲頻不同將其分為異常、可疑及正常三組，其相應(yīng)DSA顯示見表3。按DSA顯示動(dòng)脈瘤大小分三組，TC

19、D檢出結(jié)果見表4，巨大型與大型動(dòng)脈瘤血流參數(shù)比較見表5（小型組TCD檢測(cè)多為正常，其流速未做統(tǒng)計(jì)）表4三組不同大小動(dòng)脈瘤TCD檢測(cè)結(jié)組別N檢出動(dòng)脈瘤樣頻譜檢出率巨大型（25cm）1919100小型（125cm）302273小型）1cm）184（可疑）22表5巨大型與大型勸脈瘤血流參數(shù)比較（XS）組別nVs（cms）Va（cms）Vm（cms）PI巨大型193867（1136）778（634）1733（671）176（070）大型302857（860）114（204）1414（402）180（037）P032001502620813TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的總檢出率為67，動(dòng)脈瘤1c的檢出率為82。巨

20、大型和大型組動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)血流Vs、Vd有顯著差異（P005），收縮峰高尖多見于巨大型，而舒張期末斷流多見于大型動(dòng)脈瘤。2“動(dòng)脈瘤樣頻譜”及形成機(jī)制從本組病例TCD與DSA檢測(cè)結(jié)果的比較可以看出，TCD對(duì)較大動(dòng)脈瘤（15cm）的檢測(cè)有其特征性表現(xiàn)。其典型表現(xiàn)：瘤體內(nèi)血流速度明顯低于載瘤動(dòng)脈血流速度，其收縮峰陡峭或多峰不整，舒張期末流速極低或斷流，PI值增高，多為雙向血流，聲頻低鈍，似撞擊樣轟鳴音（圖5148）。此外，我們進(jìn)行了兔股動(dòng)脈外傷性假性動(dòng)脈瘤活體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。在制作?2個(gè)模型中，有69個(gè)出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，均被DSA造影證實(shí)，解剖觀察發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)充滿血流，囊壁內(nèi)面為形態(tài)不規(guī)則的附壁血栓，彩超

21、顯像見囊腔內(nèi)有快速流動(dòng)的血液渦流。由此可見瘤體內(nèi)附壁血栓，瘤壁不光滑，血流對(duì)瘤壁的沖擊，瘤體大小、形狀、部位等因素是“動(dòng)脈瘤樣頻譜”形成的基礎(chǔ)。Joanna等采用彩色多普勒超聲顯像技術(shù)（CDE）觀察40例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的彩色區(qū)域和擴(kuò)張性比正常動(dòng)脈更大，有些動(dòng)脈瘤在舒張期實(shí)際上已消失。這與TCD所示瘤體內(nèi)血流頻譜出現(xiàn)舒張期斷流現(xiàn)象是一致的。Black等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察動(dòng)脈瘤頸與容積之間的關(guān)系，提出動(dòng)脈瘤瘤頸的直徑與動(dòng)脈瘤容積呈正比，動(dòng)脈瘤頸越寬，血流沖擊力越大，動(dòng)脈瘤體積也越大。本組大型動(dòng)脈瘤TCD與DSA對(duì)比結(jié)果與之相符。我們認(rèn)為瘤腔內(nèi)血流收縮峰速可以反應(yīng)瘤體大小及血流對(duì)瘤壁的沖擊

22、力，舒張期末流速可以反應(yīng)瘤體的搏動(dòng)性，搏動(dòng)性越大，舒張期斷流越明顯。異常聲頻是血流撞擊瘤壁所致，載瘤動(dòng)脈的血流速度多數(shù)無(wú)明顯改變，但在巨大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈或相鄰動(dòng)脈有不同程度受壓時(shí)，可見相應(yīng)動(dòng)脈的流速增高或降低。圖48頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段巨大動(dòng)脈瘤（約3cm3cm）ATCD所示瘤體內(nèi)血流頻譜BDSA結(jié)果C彩色多普勒血流顯示結(jié)果3臨床評(píng)價(jià)TCD檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，可以了解動(dòng)脈瘤部位，大小，瘤體內(nèi)血流，頻譜特征，脈動(dòng)指數(shù)，載瘤動(dòng)脈血流速度等。TCD對(duì)較大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（15cm）的檢測(cè)有其特征性表現(xiàn)，對(duì)較小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值不肯定，直徑1cm的動(dòng)脈瘤極易被忽略，檢出時(shí)表現(xiàn)為不典型的異常頻譜，常與動(dòng)脈狹窄的渦流

23、頻譜有相近之處，在鑒別時(shí)應(yīng)予考慮。依據(jù)以上分析，TCD檢測(cè)獲得特征性動(dòng)脈瘤樣頻譜，對(duì)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是有臨床意義的，對(duì)小型的動(dòng)脈瘤可提供有價(jià)值的線索。（四）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（Duralarteriovenousfistula，DAVF）硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是指動(dòng)靜脈直接交通在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性HYPERLINK/jibing/neike/list.htmt_blank疾病，顱內(nèi)沒(méi)有原發(fā)血管畸形，也稱為硬腦膜動(dòng)靜脈畸形。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以顱內(nèi)雜音，HYPERLINK/jibing/toutong.htmt_blank頭痛，蛛網(wǎng)膜下腔出血等居多。本病診斷靠選擇性全腦血管造影，一定要

24、行頸外動(dòng)脈造影。TCD作為輔助檢查手段，可以實(shí)時(shí)觀察顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，供血?jiǎng)用}血流狀態(tài)，顱內(nèi)盜血及引流靜脈等，并提供各血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。1硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的TCD表現(xiàn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}較豐富，且往往是雙側(cè)對(duì)稱性供血，主要供血?jiǎng)用}有頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的腦膜后支，頸內(nèi)動(dòng)脈的腦幕動(dòng)脈與供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血管。因受骨性組織的限制，TCD只能在頸部、枕后、耳后及耳廓前緣分別檢測(cè)到頸外動(dòng)脈起始處、枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈。當(dāng)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺為海綿竇型時(shí)，在頸部檢測(cè)瘺口以下頸內(nèi)動(dòng)脈流速增高或輕度增高，經(jīng)眶窗可檢測(cè)到異常的眼上靜脈，血流反向，頻譜動(dòng)脈化，流速輕度增高，與

25、頸動(dòng)脈海綿竇瘺相似，但特征性不如其典型，且常常是雙側(cè)對(duì)稱。病變較輕者，顱內(nèi)動(dòng)脈檢測(cè)常無(wú)明顯異常表現(xiàn)。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的TCD表現(xiàn)主要為供血?jiǎng)用}流速高，搏動(dòng)指數(shù)降低。由于動(dòng)靜脈間直接交通，缺乏血管阻力，使供血?jiǎng)用}表現(xiàn)出高流速，低阻力特征，這是TCD識(shí)別供血?jiǎng)用}的重要依據(jù)。由于瘺口處產(chǎn)生湍流，使供血?jiǎng)用}的頻譜與音頻信號(hào)異常，而出現(xiàn)血流頻譜紊亂，監(jiān)聽時(shí)可聞及明顯的雜音。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺與腦AVM的TCD表現(xiàn)均為供血?jiǎng)用}高流低阻特征，常常難以鑒別。主要鑒別點(diǎn)：腦AVM顱內(nèi)動(dòng)脈血流異常表現(xiàn)供血?jiǎng)用}高流低阻，頸外動(dòng)脈正常，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺常有頸外動(dòng)脈及分支高流低阻，頸內(nèi)動(dòng)脈正常或異常；腦AVM表現(xiàn)患側(cè)供血?jiǎng)用}異

26、常，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺往往是雙側(cè)對(duì)稱性表現(xiàn)。2臨床評(píng)價(jià)TCD可作為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的輔助檢查手段，為臨床提供顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，判斷供血來(lái)自頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈系，對(duì)海綿竇型可作出診斷。血管內(nèi)栓塞治療后采用TCD行術(shù)前術(shù)后比較分析，評(píng)估療效，對(duì)某些硬腦膜動(dòng)靜脈瘺尤其是與腦AVM難以鑒別的需進(jìn)行數(shù)字減影腦血管造影。（五）煙霧病（Moyamoyadisease）煙霧病是由于先天性或獲得性各種腦底動(dòng)脈狹窄或閉塞引起顱底動(dòng)脈異常血管網(wǎng)形成導(dǎo)致的腦血管病理改變，主要改變?yōu)轭i內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，終末段，大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的起始部狹窄或閉塞，早期尤以頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄多見，病變多累及雙側(cè)，顱底動(dòng)脈環(huán)形成大量新生的異常血管

27、網(wǎng)。腦血管造影是確診的重要手段，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查方法，通常煙霧病患者早期無(wú)典型臨床表現(xiàn)，一般不易首選腦血管造影。TCD可對(duì)顱底血管血流動(dòng)力學(xué)變化直接檢測(cè)，作為對(duì)煙霧病病人的篩選及隨訪觀察手段是可行的。1煙霧病的TCD表現(xiàn)煙霧病的病理發(fā)展變化復(fù)雜，臨床癥狀多樣，故TCD也有多種表現(xiàn)形式。依照血管狹窄或閉塞程度不同，可有不同的TCD表現(xiàn)。一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段流速增高，同側(cè)MCA、ACA流速降低，信號(hào)較弱，對(duì)側(cè)同名血管流速正?；蛟龈?，頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，患側(cè)MCA流速降低，提示一側(cè)ICA狹窄。有時(shí)一側(cè)MCA、ACA流速降低，頻譜低脈動(dòng)性，為波浪型，壓迫試驗(yàn)，流速無(wú)明顯反應(yīng)，健側(cè)ICA、雙側(cè)PCA流速增

28、高，表明血流來(lái)自健側(cè)及后循環(huán)代償，提示該側(cè)ICA閉塞。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈血流信號(hào)消失，取而代之的是流速、方向、走形不同于正常的血流信號(hào)，雙側(cè)PCA、椎動(dòng)脈、流速異常增高，壓迫試驗(yàn)雙側(cè)血流速度無(wú)改變，有時(shí)可檢出頸外動(dòng)脈流速增高，提示雙ICA閉塞，代償血流來(lái)自后循環(huán)及頸外動(dòng)脈。不論是狹窄或閉塞，當(dāng)有異常血管網(wǎng)形成時(shí)，TCD均可檢出血流方向不同，流速高低不等，頻譜及聲頻異常，且失去正常腦底動(dòng)脈解剖位置的雜亂的血流信號(hào)，且常常是雙側(cè)的異常血流表現(xiàn)，這是煙霧病于檢查者最直觀、最典型的TCD表現(xiàn)。2煙霧病的TCD診斷（1）多發(fā)性腦血管異常血流速度增高或降低，湍流或低脈動(dòng)性頻譜，異常的血管走向及血流

29、方向。（2）一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞MCA或ACA信號(hào)消失或流速明顯降低，壓迫CCA，其流速無(wú)明顯改變。（3）側(cè)枝循環(huán)建立，PCA、BA、VA及頸外動(dòng)脈流速增高。（4）結(jié)合臨床，對(duì)不明原因的青壯年病人反復(fù)發(fā)生腦供血障礙都應(yīng)懷疑本病的存在。3臨床評(píng)價(jià)TCD實(shí)時(shí)客觀地反應(yīng)煙霧病顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，尤其對(duì)早期血管狹窄的檢測(cè)更優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，因其無(wú)創(chuàng)，易于被病人接受，更適于煙霧病患者病程進(jìn)展的跟蹤觀察。因而TCD檢查可作為煙霧病患者早期診斷、定期隨訪的首選方式?？傊琓CD作為一種無(wú)創(chuàng)的腦血管病檢查手段，它摒棄了傳統(tǒng)腦血流圖的不準(zhǔn)確性和腦血管造影的有創(chuàng)性，亦為CT、

30、MRI等現(xiàn)代影像技術(shù)提供了腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，成為影像診斷的重要佐證，也是腦血管病血流動(dòng)力學(xué)研究不可缺少的設(shè)備之一。然而TCD檢測(cè)尚有局限性：少數(shù)聲窗條件不良者，不能檢查；受聲窗條件限制，難以評(píng)價(jià)主干遠(yuǎn)端及分支病變；無(wú)二維聲像圖，帶有一定的盲目性；對(duì)操作者技術(shù)條件要求高。盡管TCD尚不能替代栓塞治療前的腦血管造影，但因其具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，能實(shí)時(shí)顯示顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，有利于病情隨診和篩選患者，因而對(duì)腦血管病診斷、療效評(píng)估有重要價(jià)值。TCD對(duì)診斷腦血管病多普勒的探頭主要是放在能穿越的顱骨較薄處和自然孔道，以了解顱內(nèi)血管的血流情況。由于探頭所放的位置不同，可探到不同的血管血流信號(hào)。

31、如將探頭放在顳部太陽(yáng)穴處(顳窗)，可得到大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的血流信號(hào)；探頭放于枕后葉中線位置(枕窗)，可得到椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的血流信號(hào)；探頭放在閉合的眼瞼上(眼窗)，可得到眼動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的血流信號(hào)。1腦梗死患者的患者仰臥位,用2探頭經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈()、大腦前動(dòng)脈()及大腦后動(dòng)脈()、前交通動(dòng)脈()、后交通動(dòng)脈();枕窗探測(cè)左右椎基底動(dòng)脈();經(jīng)眼窗探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、眼動(dòng)脈及對(duì)側(cè)大腦前、中動(dòng)脈;用4探頭探測(cè)頸部動(dòng)脈,包括頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈(、)。分別測(cè)得收縮期血流速度(),舒張期血流速度()和平均速度()、搏動(dòng)指數(shù)()、阻力指數(shù)()、收縮峰與舒張峰流速比值(/)

32、。TCD異常標(biāo)準(zhǔn):腦動(dòng)脈血流速度低于正常值下限、信號(hào)消失及逆流為異常。當(dāng)腦血管狹窄或閉塞后,其供血區(qū)即可建立側(cè)支循環(huán),以改善缺血區(qū)供血。梗死面積越大異常率越高，其主要表現(xiàn)以狹窄和血流減慢為主,閉塞主要見于大面積梗死,原因(1)腦梗死起病初期出現(xiàn)病灶血管血流減慢或信號(hào)消失,可為診斷腦梗死的可靠依據(jù)(2)腦梗死后局部腦水腫,血管舒縮功能障礙也能致使血流減慢(3)腦梗死的發(fā)病一般是在血管壁病變基礎(chǔ)上,加上血液成分和(或)血流動(dòng)力學(xué)改變所致,最常見的病因是腦動(dòng)脈硬化由于腦動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)就是引起腦血管狹窄及小血管閉塞,使供應(yīng)腦實(shí)質(zhì)的血流減少,造成神經(jīng)細(xì)胞變性而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)與精神癥狀。2腦底動(dòng)脈型

33、偏頭痛的TCD分析特點(diǎn)：雙測(cè)同名動(dòng)脈的平均血流速度Vm不對(duì)稱，一側(cè)接近于正常值的上限，另一側(cè)同名動(dòng)脈的Vm接近于正常值的下限。與其他類型偏頭痛的區(qū)別：本病的TCD特點(diǎn)是大腦中動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的平均血流速度兩側(cè)不對(duì)稱，高流速側(cè)的平均血流速度接近正常值的上限，低流速側(cè)的平均血流速度接近正常值的下限，但兩側(cè)均在正常范圍內(nèi)。而后者為血流速度加快減慢或無(wú)變化。3診斷腦動(dòng)脈硬化的動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)按照頻譜圖像的改變:收縮峰中1和2融合成一圓鈍的峰,2峰大于1峰;高阻波形:舒張期及舒張末期的血流速度明顯降低,有時(shí)舒張末期流速降低到零,即為高阻波形圖象;頻譜分析參數(shù)的改變:收縮峰流速與舒張峰流速比值(/)、搏動(dòng)指數(shù)()、阻力指數(shù)()三個(gè)參數(shù)均可明顯增高,超過(guò)正常范圍。動(dòng)脈硬化患者中,腦血流動(dòng)力學(xué)變化,以、為多見,表現(xiàn)為收縮期血流速度增快。舒張期血流速度減慢以多見。同一階段呈階段性