IgG4相關(guān)性疾病定義和具體的影像表現(xiàn)

1、IgG4相關(guān)性疾病定義和具體的影像表現(xiàn)IgG4相關(guān)性疾?。?IgG4-RD）21世紀(jì)被發(fā)現(xiàn)的新的疾病IgG4相關(guān)性疾病的歷史1961年 Sarles 首次報(bào)道有自身免疫特征的胰腺慢性炎癥硬化。1995 年 Yoshida 正式提出AIP概念。2001年 Hamano 指出IgG4水平升高對(duì)AIP有重要診斷及鑒別診斷意義。2003年，Kamisawa首次引入IgG4系統(tǒng)性疾病概念。2010年日本專家達(dá)成共識(shí)：將此類疾病定義為IgG4相關(guān)性疾病。2011年舉行的IgG4-RD國(guó)際座談會(huì)將此類疾病統(tǒng)一命名為“IgG4相關(guān)性疾病”。IgG4是什么？IgG是血清中免疫球蛋白的主要成分，約占血清中免疫球蛋

2、白總含量的75%。其中4050%分布于血清中，其余分布在組織中。 IgG：IgG1 6070% IgG2 1520% IgG3 510% IgG4 17%IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD）特點(diǎn)：是一個(gè)幾乎涉及全身所有器官的系統(tǒng)性炎癥纖維化病癥。被公認(rèn)為是一組免疫介導(dǎo)的疾病,他們的共同之處是具有相同的病理學(xué)、血清學(xué)和臨床特征 。但是其發(fā)病機(jī)制了解甚少。病理及血清學(xué)特點(diǎn)：病理表現(xiàn)為炎性病變區(qū)富含IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，以及血清IgG4濃度升高。影像學(xué)表現(xiàn)：通常表現(xiàn)為亞急性的腫塊或受累的器官?gòu)浡阅[大,有時(shí)類似于腫瘤的發(fā)展過(guò)程。必須與一些炎癥和腫瘤病變鑒別。IgG4-RD的共同臨床特征好發(fā)于50歲以上

3、男性，起病隱匿一個(gè)或多個(gè)器官組織腫脹增生，似腫瘤樣，局部壓迫癥狀和相應(yīng)器官功能障礙IgG4陽(yáng)性細(xì)胞大量增生浸潤(rùn)根據(jù)目前的文獻(xiàn)報(bào)道，IgG4-RD 幾乎可累及所有解剖部位，最常見(jiàn)的受累器官或解剖部位依次是：胰腺、膽道、大唾液腺（頜下腺和腮腺）、淚腺、后腹膜腔和淋巴結(jié)。血清IgG4水平升高（135 mg/dL）可見(jiàn)于60%的患者，且與受累器官數(shù)目呈正相關(guān)首選激素治療，典型患者對(duì)激素反應(yīng)敏感，但停藥后可復(fù)發(fā)。IgG4-RD受累器官數(shù)量IgG4-RD最常累及的器官最常見(jiàn)的受累器官或解剖部位依次是：胰腺、膽道、大唾液腺（頜下腺和腮腺）、淚腺、后腹膜腔和淋巴結(jié)。IgG4-RD臨床綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床多采用結(jié)合

4、臨床特點(diǎn)、血清學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)及各器官特征的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年日本研究組提出三項(xiàng)綜合診斷基本要素：1.一個(gè)或多個(gè)器官出現(xiàn)彌漫性/局限性腫脹或腫塊2.血清IgG4升高 濃度135mg/dl3.組織病理學(xué)檢查（1）顯著的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化（2）IgG4+漿細(xì)胞浸潤(rùn)：IgG4+/IgG+40%，且IgG4+漿細(xì)胞10個(gè)/HPF1+2+3確定診斷；1+3很可能診斷；1+2可能診斷自身免疫性胰腺炎(IgG4相關(guān)性胰腺炎)1961年首次報(bào)道，是慢性胰腺炎的一種特定形式，繼發(fā)于自身免疫過(guò)程。多見(jiàn)于老年男性， 早期臨床癥狀輕微而無(wú)特異性，故早期診斷比較困難。輕微腹痛、周身不適、四肢乏力、惡心、

5、厭食等癥狀， 部分患者有阻塞性黃疸。胰腺?gòu)浡阅[大，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)， 多伴有淋巴濾泡形成， 胰腺被膜纖維化增厚。自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎根據(jù)的病理結(jié)果分成兩個(gè)亞型:1型是淋巴漿細(xì)胞性硬化型胰腺炎,2型是特發(fā)性導(dǎo)管中心型慢性胰腺炎.IgG4相關(guān)性疾病的胰腺表現(xiàn)為1型,而2型有一個(gè)截然不同的組織學(xué)及臨床特征,沒(méi)有升高的血清IgG4濃度。IgG4相關(guān)性胰腺炎自身免疫性胰腺炎主要有兩種形式：彌漫性和局灶性。彌漫性：彌漫腫大呈臘腸樣，小葉輪廓消失，邊界清楚，胰周炎癥或纖維化表現(xiàn)為環(huán)形影或“暈征”。胰腺有鋒利的邊緣和小葉輪廓的失常, 呈香腸狀外觀。局灶性：局灶性腫塊。胰頭常見(jiàn)，邊界清晰，部分見(jiàn)環(huán)形或

6、“暈征”。多灶型；多發(fā)的腫塊樣表現(xiàn)。約33%-41%的局灶性病變,其影像學(xué)表現(xiàn)可能很難與胰臟癌區(qū)分。是因疑診胰腺癌而行手術(shù)切除最常見(jiàn)的良性病變，約占所有胰十二指腸切除術(shù)的左右。IgG4相關(guān)性胰腺炎：影像表現(xiàn)超聲：通常表現(xiàn)為低回聲。CT：表為低密度，MRI：T1WI低信號(hào)， T2WI信號(hào)輕度增高，早期強(qiáng)化不明顯，均勻或不均勻延遲強(qiáng)化；胰周環(huán)形影呈低密度，T1WI及T2WI低信號(hào)。胰管彌漫性、不規(guī)則狹窄，狹窄胰管無(wú)梗阻或輕度擴(kuò)張胰腺段膽總管可見(jiàn)不規(guī)則狹窄。自身免疫性胰腺炎有一個(gè)在其他胰腺疾病中沒(méi)有被描述的典型特點(diǎn)，即在增強(qiáng)CT和MRI中胰腺周?chē)械兔芏鹊沫h(huán)。這代表液體聚集,蜂窩織炎,或纖維化。在C

7、T上12%-48%的患者可以觀察到，MRI上18%-47%的患者可以觀察到。IgG4相關(guān)性胰腺炎 超聲橫斷面示胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性腫大Different patterns of autoimmune pancreatitisVlachou et al， RadioGraphics 2011; 31:13791402 胰管彌漫性、不規(guī)則狹窄，狹窄胰管無(wú)梗阻或輕度擴(kuò)張胰腺段膽總管可見(jiàn)不規(guī)則狹窄。IgG4相關(guān)性胰腺炎M，72Y，彌漫性自身免疫性胰腺炎，黃疸圖a.CT平掃示胰腺?gòu)浡阅[大及胰腺小葉輪廓的變形，膽管的狹窄，支架置入；圖b.CT增強(qiáng)示胰腺體尾部周?chē)牡兔芏扔?，比平掃更容易識(shí)別。IgG4相關(guān)性胰

8、腺炎圖c.冠狀位CT示胰周的低密度環(huán)；圖d.類固醇治療4周后，胰腺周?chē)牡兔芏拳h(huán)基本消失。膽道支架取出之后膽總管的增厚及增強(qiáng)IgG4相關(guān)性胰腺炎圖a.T1WI示由于纖維化和炎癥，胰腺尾部低信號(hào)環(huán)。圖b.T1WI增強(qiáng)示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化,周?chē)粡?qiáng)化的低信號(hào)環(huán)。IgG4相關(guān)性胰腺炎M，77Y，自身免疫性胰腺炎圖a.T2WI示胰腺?gòu)浡阅[大及銳利的邊緣，似香腸狀。圖b.T1WI增強(qiáng)示胰腺實(shí)質(zhì)的明顯強(qiáng)化，及周邊低信號(hào)環(huán)。IgG4相關(guān)性胰腺炎對(duì)比劑注入3分鐘后由于纖維化顯示一個(gè)假包膜的延遲強(qiáng)化，與胰腺實(shí)質(zhì)境界不清。Vlachou et al， RadioGraphics 2011;1:13791402 Dif

9、fuse autoimmune pancreatitis in a 75-year-old manFollow-up CT image obtained 8 months later, after steroid treatment.focal autoimmune pancreatitis Kawamoto et al RadioGraphics 2008; 28:157170IgG4相關(guān)性胰腺炎與胰腺癌的鑒別主胰管或膽管的彌漫性或節(jié)段性狹窄是自身免疫性胰腺炎影像特征。胰腺病變上游遠(yuǎn)端胰管光滑、錐形狹窄(“碎冰錐征”)常見(jiàn)于自身免疫性胰腺炎患者。相比之下,胰臟癌主胰管往往產(chǎn)生突發(fā)性阻塞的,這

10、在自身免疫胰腺炎中非常罕見(jiàn)。在節(jié)段性狹窄的情況下，胰管上游沒(méi)有或輕微的擴(kuò)張有助于區(qū)分自身免疫性胰腺炎和胰腺癌。靜脈注射對(duì)比劑后均勻增強(qiáng)和缺乏實(shí)質(zhì)萎縮也對(duì)鑒別有意義。IgG4相關(guān)性胰腺炎 M，47Y，局灶性自身免疫性胰腺炎圖b.T2WI示上游胰管的輕度擴(kuò)張；IgG4相關(guān)性胰腺炎圖c.由于炎癥，病變相對(duì)于胰腺實(shí)質(zhì)呈高信號(hào)圖d.主胰腺管的狹窄及上游的輕度擴(kuò)張，碎冰錐征IgG4相關(guān)性胰腺炎與其他疾病的鑒別胰腺鈣化和假性囊腫形成通常出現(xiàn)在慢性胰腺炎,嚴(yán)重的胰周滲出是急性胰腺炎的一個(gè)典型特征,這些在自身免疫性胰腺炎中是罕見(jiàn)的。盡管一些自身免疫性胰腺炎和胰臟癌同時(shí)發(fā)生的病例已報(bào)告, 但是還沒(méi)有數(shù)據(jù)支持這種I

11、gG4-相關(guān)性疾病使惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加的觀點(diǎn)。2010年 AlP診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)診斷依據(jù)包括影像學(xué)(細(xì)分為胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)和胰管影像學(xué))、血清學(xué)、胰腺外器官受累、組織病理學(xué)和診斷性激素治療等5個(gè)方面。特點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)胰腺實(shí)質(zhì)影像學(xué)檢查(CT/MRI)在AlP診斷中的首要地位。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)僅有IgG4一項(xiàng)。評(píng)價(jià)診斷性激素治療效果的指標(biāo)主要依靠影像學(xué)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)不再作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎除胰腺外,膽管是參與IgG4相關(guān)性疾病最常見(jiàn)的器官;約60% -80%的1型自身免疫性胰腺炎患者有肝膽管的受累。也會(huì)發(fā)生在沒(méi)有胰腺病變的IgG4相關(guān)性疾病中,而在這些病人中做出準(zhǔn)確的診斷是非常難的。I

12、gG4相關(guān)性硬化性膽管炎最常累及的部位為胰腺段膽總管；肝內(nèi)外膽管受累時(shí)，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞和廣泛的纖維化導(dǎo)致膽管壁局部或彌漫性增厚。臨床表現(xiàn)主要為梗阻性黃疸、體重減輕及腹部不適等，并常合并AIP ；影像學(xué)所見(jiàn)： 典型表現(xiàn)為長(zhǎng)且連續(xù)性的膽道狹窄，狹窄前膽道?？梢?jiàn)擴(kuò)張； 膽道壁呈對(duì)稱性的環(huán)周增厚增厚的膽道壁增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化； 膽囊受累時(shí)表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，增強(qiáng)延遲強(qiáng)化。一位66歲女性自身免疫性胰腺炎的膽道受累。（a）MRCP圖像顯示肝內(nèi)膽管多處狹窄，近端肝總管狹窄。（b）在延遲期獲得的冠狀位增強(qiáng)T1WI，顯示出明顯的軟組織增厚和肝門(mén)膽管和肝總管匯合區(qū)腫塊強(qiáng)化（箭頭）。與上圖為同一位病人（c）2

13、年后，經(jīng)過(guò)類固醇治療后的MRCP圖像顯示膽管狹窄和擴(kuò)張，顯示出明顯的改善。（d）冠狀位增強(qiáng)T1加權(quán)像顯示膽管壁增厚。M，71歲，自身免疫性胰腺炎，硬化性膽管炎 M，71歲，自身免疫性胰腺炎，硬化性膽管炎b圖.T2WI膽總管下段管壁的增厚，胰尾部信號(hào)增高c圖.ERCP示肝內(nèi)膽管的多發(fā)狹窄及狹窄遠(yuǎn)端的擴(kuò)張，肝管近端的狹窄d圖.類固醇治療1年之后的MR冠狀位圖像顯示肝內(nèi)膽管持續(xù)狹窄,但是膽總管擴(kuò)張不明顯。PSC患者血清IgG4水平多不升高，對(duì)激素治療無(wú)效的特點(diǎn)容易鑒別。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎（IgG4-SC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）多見(jiàn)于老年患者多見(jiàn)于年輕患者常伴隨胰腺或胰腺外病變，包括阻塞

14、性黃疸；類固醇治療有效與炎癥性腸病相關(guān)聯(lián)，癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)但不太嚴(yán)重ERCP：長(zhǎng)期和持續(xù)的膽道狹窄，CBD遠(yuǎn)端的孤立狹窄也可能發(fā)生ERCP：多病灶性、短的肝內(nèi)膽道狹窄呈串珠或“枯藤征”與原發(fā)性硬化性膽管炎的鑒別與膽管癌的鑒別與膽管癌鑒別可能很困難,尤其是存在軟組織腫塊引起肝門(mén)部膽管狹窄。在這種情況下,腫瘤浸潤(rùn)是局限于膽管,而IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，涉及膽道狹窄和胰管。此外,由于結(jié)締組織增生，膽管癌可能產(chǎn)生肝包膜收縮，而IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎,在CT和MR成像上表現(xiàn)為一個(gè)圓形的軟組織腫塊包繞膽管壁，邊緣光滑并且延遲期均勻性強(qiáng)化。Mikulicz病， Kttner腫瘤IgG4相關(guān)性疾病累及

15、淚腺或者唾液腺，病人可能會(huì)表現(xiàn)為淚腺或者唾液腺的增大（Mikulicz?。?，及下頜下腺的慢性硬化性涎腺炎（Kttner腫瘤， 庫(kù)特納氏腫瘤）。在過(guò)去,兩者都錯(cuò)誤地視為干燥綜合征的分類?，F(xiàn)在認(rèn)為他們是IgG4相關(guān)性疾病的一部分。Mikulicz病， Kttner腫瘤Mikulicz病是一種特發(fā)性的，特點(diǎn)是兩側(cè)無(wú)痛腫大的淚腺、頜下腺、舌下腺、腮腺,這些腺體中至少兩個(gè)腺體出現(xiàn)這種情況才能建立診斷。在CT上,Mukulicz疾病通常表現(xiàn)均勻性低密度和強(qiáng)化；在MR上，由于纖維化T2WI上信號(hào)相對(duì)較低,T1WI為低信號(hào)。 Kttner腫瘤相對(duì)少見(jiàn)，相對(duì)Mikulicz疾病，Kttner腫瘤（ 庫(kù)特納氏腫瘤

16、）纖維化傾向更嚴(yán)重,但兩者的影像學(xué)表現(xiàn)相似。單側(cè)病變必須與惡性唾液腺腫瘤鑒別,而兩側(cè)病變必須與急性期干燥綜合癥和唾液腺的淋巴瘤鑒別。 33Y，男性，IgG4相關(guān)性涎腺炎增強(qiáng)CT示兩側(cè)腮腺腫大，增強(qiáng)呈均勻性強(qiáng)化 IgG4相關(guān)性涎腺炎：FDG PET/CT示兩側(cè) 腮腺及頜下腺攝取增加眼眶組織IgG4相關(guān)性眼眶疾病主要是淚腺。這種IgG4相關(guān)性淚腺炎通常是雙側(cè)的,最近的報(bào)道表明,特發(fā)性眼眶炎癥-也稱為眼眶的炎性假瘤與IgG4相關(guān)性疾病有關(guān)。這些眼眶病變可能是單邊或雙邊，會(huì)影響整個(gè)眼眶或眼眶的某些組成結(jié)構(gòu),包括眼外肌、淚腺系統(tǒng)和視神經(jīng)。CT表現(xiàn)為低密度軟組織影和均勻性增強(qiáng)。在MR上由于纖維化，相對(duì)腦實(shí)

17、質(zhì)在T2WI呈低信號(hào)，在DWI上呈高信號(hào)。37Y，男性，IgG4相關(guān)性淚腺炎T1WI的冠狀位示左側(cè)淚腺的腫大c圖.T2WI橫斷位示眼外直肌外側(cè)一個(gè)軟組織腫塊，由于纖維化內(nèi)可見(jiàn)看見(jiàn)低信號(hào)。d圖.手術(shù)活檢的淚腺，病理證實(shí)是IG4相關(guān)性淚腺炎。IgG4相關(guān)性甲狀腺炎IgG4相關(guān)性甲狀腺炎為橋本甲狀腺炎中的特殊亞型。CT上表現(xiàn)為甲狀腺局灶性或彌漫性低密度。增強(qiáng)掃描，相對(duì)于正常甲狀腺組織呈輕度強(qiáng)化。45Y，女性，IG4相關(guān)性甲狀腺炎a圖.超聲橫斷面，甲狀腺右側(cè)的較大的均質(zhì)性腫塊bc圖.CT增強(qiáng)掃描，可見(jiàn)腫塊的邊緣不清楚并包繞右頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈f圖.類固醇治療三個(gè)月后，腫塊變小以及放射性示蹤劑的沉積Ig

18、G4相關(guān)性腎病高達(dá)35%的自身免疫性胰腺炎患者會(huì)有腎臟的累及。主要有五種表現(xiàn)形式:1.兩側(cè)圓形或楔形周邊皮質(zhì)病變(最常見(jiàn)),2.彌漫性斑片狀病變, 3.腎臟周?chē)浗M織的病變,4.兩側(cè)腎竇結(jié)節(jié)和5.彌漫腎盂壁增厚。IgG4相關(guān)性腎炎患者沒(méi)有血尿,通常皮質(zhì)類固醇治療后改善。IgG4相關(guān)性腎病CT平掃，IgG4相關(guān)性疾病的腎損傷通常不可見(jiàn)；CT增強(qiáng),動(dòng)脈期相對(duì)于正常的腎皮質(zhì)，表現(xiàn)為低密度，在延遲期，相對(duì)周?chē)哪I實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為等密度。在MR成像,T1WI及T2WI上病灶呈低信號(hào)，對(duì)比劑增強(qiáng)后，T1WI上有輕度強(qiáng)化。78Y,男性， IgG4相關(guān)性胰腺炎、 IgG4相關(guān)性腎病76Y,男性主動(dòng)脈周?chē)字鲃?dòng)脈周?chē)?/p>

19、病變，也被稱為IgG4相關(guān)性主動(dòng)脈周?chē)?，是一個(gè)不伴狹窄的沒(méi)有規(guī)則邊緣的腫塊，且CT上在延遲晚期表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。據(jù)報(bào)道,57%的炎癥性腹主動(dòng)脈瘤事實(shí)上是IgG4相關(guān)性疾病的一種表現(xiàn)。鑒別診斷:包括淋巴瘤,大血管炎、梅毒、和肉狀瘤病引起的主動(dòng)脈炎。Contrast-enhanced CT scans (early phase) of IgG4-related perivascular lesion in 55-year-old man .) A paravertebral mass (arrow) was also diagnosed; at needle biopsy, it was diagnosed as IgG4-related disease.IgG4相關(guān)性肺病13%的自身免疫性胰腺炎患者有肺的累及。IgG4相關(guān)性肺病的四個(gè)主要類型為：