第十三章認(rèn)知行為療法

1、第十三章 認(rèn)知行為療法 關(guān)于認(rèn)知（cognition）從信息加工角度來(lái)說(shuō)，指信息為人接受之后經(jīng)歷的轉(zhuǎn)換、簡(jiǎn)約、合成、儲(chǔ)存、重建、再現(xiàn)和使用等加工過(guò)程。即感覺(jué)知覺(jué)記憶思維和注意、想象等過(guò)程。從社會(huì)心理學(xué)角度來(lái)說(shuō)，認(rèn)知指?jìng)€(gè)體對(duì)他人、自我、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)規(guī)則等社會(huì)性客體和社會(huì)現(xiàn)象及其關(guān)系的感知、理解的心理活動(dòng)，即社會(huì)認(rèn)知。 1、認(rèn)知的基本過(guò)程內(nèi)外刺激信息的接受和評(píng)價(jià)；作出決策、產(chǎn)生應(yīng)對(duì)行為以求解 決問(wèn)題；對(duì)行為后果作出預(yù)測(cè)和估計(jì)。 2、認(rèn)知的特征認(rèn)知的多維性 同一事物，從不同角度看，結(jié)果不一樣。反映了個(gè)體的認(rèn)知的局限性和片面性。 盲人摸象 “橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同” 認(rèn)知的相對(duì)性 事物都是由

2、兩個(gè)相對(duì)的部分組成一個(gè)整體。有好就有壞，有強(qiáng)就有弱 樂(lè)極生悲 塞翁失馬，焉知非福？ 認(rèn)知的聯(lián)想性 個(gè)體的認(rèn)知不一定真實(shí)地反映客觀事實(shí)，總是與既往經(jīng)驗(yàn)，并滲入了情感因素。 情人眼里出西施 認(rèn)知的整合性 對(duì)事物的認(rèn)識(shí)往往是綜合了有關(guān)感知、記憶、思維、想象等過(guò)程后獲得的，表現(xiàn)出對(duì)事物的整體認(rèn)識(shí)。整合錯(cuò)誤，往往形成認(rèn)知錯(cuò)誤和信念。 認(rèn)知的先占性 先入為主，第一印象。 認(rèn)知先占與個(gè)體的經(jīng)歷和個(gè)性特征有關(guān) 認(rèn)知的發(fā)展性 認(rèn)知活動(dòng)與個(gè)人的知識(shí)結(jié)構(gòu)、文化程度和所處的社會(huì)文化環(huán)境等因素有關(guān)。 認(rèn)知的發(fā)展性為轉(zhuǎn)變個(gè)體的不良認(rèn)知提供了可能。3、認(rèn)知對(duì)心理和行為的影響 情緒反應(yīng)環(huán)境刺激生理反應(yīng)認(rèn)知評(píng)價(jià)行為變化個(gè)體以自

3、己的方式來(lái)理解和解釋世界；個(gè)體賦予事物不同的意義與解釋?zhuān)沟萌藗儗?duì)同樣的事件出現(xiàn)了完全不同的描述和不同的情感體驗(yàn)與行為反應(yīng)； 認(rèn)知結(jié)構(gòu)或圖式（schema）指導(dǎo)著人們的信息加工過(guò)程，決定著人們對(duì)事物的評(píng)價(jià)、推理和解決問(wèn)題的過(guò)程；改變自己慣常的認(rèn)知模式，就能把握生活的真實(shí)；改變?nèi)藗兊膽B(tài)度和行為，解決人們的心理問(wèn)題。 根據(jù)認(rèn)知過(guò)程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變或重建不良認(rèn)知為目標(biāo)的一類(lèi)心理療法。 認(rèn)知療法（cognitive therapy）歪曲的、不合理的、消極的信念或想法，往往導(dǎo)致情緒障礙和自我挫敗行為（self-defeating behavior）尋找不良認(rèn)知改變不良認(rèn)

4、知社會(huì)適應(yīng)能力增強(qiáng)情緒和行為的好轉(zhuǎn)新的認(rèn)知模式認(rèn)知治療基本過(guò)程 認(rèn)知療法的發(fā)展簡(jiǎn)史 認(rèn)知療法的誕生認(rèn)知療法與情緒障礙（Beck 1976） 首次提出認(rèn)知療法（cognitive therapy）抑郁癥的認(rèn)知治療 （Beck 1979） 全面闡述認(rèn)知療法的理論基礎(chǔ)及其治療過(guò)程與技術(shù)應(yīng)用。 治療技術(shù)的發(fā)展 借用其他治療方法的技術(shù)強(qiáng)調(diào)自身體驗(yàn)（患者中心療法）深入挖掘和分析情緒反應(yīng)、深層認(rèn)知和內(nèi)心沖突（精神分析）認(rèn)知家庭作業(yè)、日程安排（行為療法） 目前常用技術(shù)行為技術(shù)：完成和愉快體驗(yàn)的評(píng)估（M和P技術(shù)）、每日活動(dòng)記錄、逐漸加量的家庭行為作業(yè)、行為的演練或?qū)嵺`、心境狀態(tài)的曲線記錄等；認(rèn)知技術(shù)：認(rèn)知拮難技

5、術(shù)、識(shí)別自動(dòng)思維、改變認(rèn)知圖式。 認(rèn)知療法在中國(guó)的發(fā)展最初介紹：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志（季建林、徐俊 冕，1989）；最初研究：（李雪榮，1990）；教 科 書(shū)：醫(yī)學(xué)心理學(xué)（徐俊冕，1990）；專(zhuān)業(yè)介紹：心理治療指南（車(chē)文博，1990）；研究論文：20-30篇 認(rèn)知療法的特點(diǎn)1、限時(shí)、短程 15-24次，1-2次/周，40-60分鐘，持續(xù)3-4個(gè)月，一般不超過(guò)6個(gè)月；2、定式化會(huì)談（三段式會(huì)談）復(fù)習(xí)、檢查討論、認(rèn)知拮難小結(jié)、布置作業(yè)重點(diǎn) 3、圍繞問(wèn)題、不強(qiáng)調(diào)過(guò)去（處理“此時(shí)此地”的問(wèn)題）；4、學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)（不良學(xué)習(xí)導(dǎo)致功能失調(diào)性行為）；5、平等合作的治療性醫(yī)患關(guān)系（平等、互助、合作，積極指導(dǎo)而非說(shuō)

6、教）；資料收集結(jié)果評(píng)定驗(yàn)證假設(shè)提出假設(shè)問(wèn)題、想法、情緒、行為、態(tài)度認(rèn)知模型認(rèn)知拮難、現(xiàn)實(shí)性檢驗(yàn)6、科學(xué)的研究方法（實(shí)驗(yàn)研究）信念、態(tài)度、情緒、行為 7、蘇格拉底式邏輯提問(wèn)（自己駁倒自己）；8、家庭作業(yè)（認(rèn)知行為（強(qiáng)化）情緒更深層次的認(rèn)知）；9、坦誠(chéng)布公的治療形式（治療過(guò)程是明確的和公開(kāi)的醫(yī)患雙方都明確治療的目標(biāo)和每一階段的治療重點(diǎn)）； 1、理性情緒療法（A. Ellis） 2、貝克認(rèn)知療法（A.T. Beck） 認(rèn)知療法的分類(lèi) 3、自我指導(dǎo)訓(xùn)練（self-instructional training） Meichenbaum, Goodman, 1971年提出。 廣泛用于處理兒童心理問(wèn)題的認(rèn)知

7、行為干預(yù)方法，如攻擊性?xún)和?，多?dòng)癥，品行問(wèn)題兒童等。 認(rèn)為兒童把來(lái)自外界的言語(yǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕以u(píng)價(jià)是發(fā)育過(guò)程中的一個(gè)重要階段，問(wèn)題兒童缺乏適當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)調(diào)節(jié)功能，不能自覺(jué)評(píng)價(jià)和調(diào)整自己的思維和行為，需要訓(xùn)練來(lái)矯正。 訓(xùn)練兒童自身內(nèi)部的言語(yǔ)評(píng)價(jià)，使其行為反應(yīng)漸趨適當(dāng)和正常；加強(qiáng)兒童內(nèi)心語(yǔ)言的調(diào)節(jié)成分，使其在自己言語(yǔ)的控制之下；鼓勵(lì)兒童適當(dāng)?shù)貜?qiáng)化自己的行為。重視示范和行為的矯正。 4、解決問(wèn)題技術(shù)（problem-solving） D. zurilla, Goldfied, Spivak等提出。 認(rèn)為有情緒異常的人往往缺乏解決問(wèn)題的能力，難以對(duì)不同境遇作出不同的反應(yīng)，難以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)自己行為的后果，常常適應(yīng)不

8、良。需要學(xué)習(xí)如何確定問(wèn)題，將問(wèn)題分解成小問(wèn)題，思考可能的解決方案，并選擇最佳的解決辦法。 5、認(rèn)知分析治療（cognitive psychoanalysis therapy） 認(rèn)為情緒和行為的異常與由于個(gè)體早年的心理創(chuàng)傷和教育不良而形成的認(rèn)知缺陷有關(guān)，認(rèn)知治療的就在于用恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知結(jié)構(gòu)代替有缺陷的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。 6、應(yīng)激接種訓(xùn)練（stress-inoculation training） 問(wèn)題出現(xiàn)與個(gè)體不能有效應(yīng)付應(yīng)激或挫折有關(guān)。治療目的在于教會(huì)病人在遇到應(yīng)激或挫折時(shí)不要感到無(wú)助和失望，先學(xué)會(huì)適應(yīng)小的挫折，從而提高適應(yīng)重大逆遇和不幸的能力。 RET是Ellis在本世紀(jì)50年代創(chuàng)立的。本理論認(rèn)為情緒障礙

9、是由于非理性信念、絕對(duì)性思考和錯(cuò)誤評(píng)價(jià)所形成的。 認(rèn)知療法即是使患者改變非理性信念，代之以理性的生活哲學(xué)，則可以促使患者的情緒好轉(zhuǎn)（核心：改變認(rèn)知）。 理性情緒療法 （Rational Emotive Therapy，RET） Ellis對(duì)人的本性的看法人們依理性去思維，行動(dòng)時(shí)會(huì)是愉快，有成效的；負(fù)性情緒是伴隨著人們的非理性思維而產(chǎn)生的；任何人都不可避免地具有或多或少的非理性思維；不斷地用內(nèi)在語(yǔ)言重復(fù)非理性思維會(huì)致無(wú)法排除的情緒困擾；情緒困擾的持續(xù)是由于那些內(nèi)在語(yǔ)言持續(xù)的結(jié)果。 RET的基本理論觀點(diǎn)1、造成心理問(wèn)題往往不是事件本身，而是個(gè)體對(duì)事件的評(píng)價(jià)與解釋。個(gè)體想法和解釋改變了，情緒和行為就

10、會(huì)跟著改變。2、人具有追求完美的傾向，在和別人進(jìn)行比較時(shí)常產(chǎn)生否定性自我評(píng)價(jià)，形成非理性思維（不合邏輯），進(jìn)而導(dǎo)致自我挫敗的行為。 常見(jiàn)的非理性思維 對(duì)自己、對(duì)他人和對(duì)周?chē)h(huán)境事物的絕對(duì)性要求和信念。人應(yīng)該得到所有人的喜愛(ài)和贊許；一個(gè)人就應(yīng)該在各方面都能力十足；犯了錯(cuò)誤，就一切都完了，應(yīng)該受到懲罰；任何事情都要按自己的意愿發(fā)展，否則就太糟了；情緒是由于外部事件決定的，自己無(wú)法控制； 總是擔(dān)心災(zāi)禍降臨；逃避困難和責(zé)任比正視它們要容易得多；人要依靠他人，尤其要依靠強(qiáng)者；過(guò)去事件的影響是無(wú)法消除的；任何問(wèn)題都應(yīng)有一個(gè)圓滿的正確答案；一個(gè)人應(yīng)對(duì)別人的問(wèn)題關(guān)注和負(fù)責(zé)。 非理性思維（信念）的特征 絕對(duì)化的

11、要求（demandingness） 過(guò)分概括化（overgeneralization） 糟糕至極（awflizing）3、ABCDE理論（理論核心）A：刺激性事件（Activating events）;B：個(gè)體的信念系統(tǒng)（Belief system）;C：情緒反應(yīng)和行為后果（ Emotional and Behavioral Consequence）;D：與不合理的信念進(jìn)行辯論(Disputing irrational beliefs)：包括審視（Detecting）、界定(Defining)、分辨（Discriminating）、爭(zhēng)辯(Debating);E：新的情緒和行為的治療效果（new

12、 Emotive and Behavioral Effect）。 BEDCA治療措施治療目標(biāo)期望結(jié)果外界刺激ABCDE模式生理反應(yīng) RET的實(shí)施1、實(shí)施步驟（Patterson）識(shí)別非理性信念，弄清非理性信念與情緒困擾的關(guān)系；確立對(duì)自己的不良情緒和行為負(fù)責(zé)的意識(shí)，促使其積極參與治療過(guò)程；改變不合理思維，放棄非理性信念；學(xué)習(xí)合理信念，并內(nèi)化為新的自我語(yǔ)言。 領(lǐng)悟內(nèi)容情緒障礙不是由外界事件直接引起，而是自己非理性信念所致；目前的情緒障礙是因?yàn)樽约喝栽谘赜眠^(guò)去的非理性信念；改變自己的非理性信念，情緒障礙才能消除。 2、RET技術(shù)主動(dòng)指導(dǎo)、教育和促進(jìn)認(rèn)知改變，以改善情緒。疏泄、察覺(jué)；探討、挖掘；解釋、

13、面對(duì)、辯駁；消除不當(dāng)?shù)淖晕夜噍?、再教育；行為技術(shù)（家庭作業(yè)、脫敏、操作性條件反射、自主訓(xùn)練、模仿、角色扮演、想象等） RET 常用治療技巧與不合理信念辯論的技術(shù) 質(zhì)疑式/夸張式認(rèn)知家庭作業(yè) 合理情緒治療自助量表（RET self-Help Scale） 合理的自我分析（RSA）合理的情緒想象技術(shù)（Rational-Emotive Imagery， REI）自我管理的技術(shù)(放松訓(xùn)練、決斷訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、問(wèn)題解決訓(xùn)練)3、RET實(shí)施注意事項(xiàng)按ABC系列，找準(zhǔn)不合理信念，做到有的放矢；不合理信念可能不止一種，要反復(fù)進(jìn)行；同不合理信念爭(zhēng)辯常采用積極提問(wèn)法，促進(jìn)患者對(duì)其信念進(jìn)行思考；避免將自己的觀點(diǎn)

14、強(qiáng)加于人；善于不同側(cè)面提出問(wèn)題，抓住不合理信念的要害，提出另一種解釋與可能。 形成于20世紀(jì)70年代，由A.T.Beck提出，是當(dāng)前國(guó)際上影響較深、應(yīng)用較廣的心理療法之一，大量研究認(rèn)為該療法對(duì)抑郁、焦慮、恐怖、進(jìn)食障礙、強(qiáng)迫癥等有較好的療效。 貝克認(rèn)知治療（ Beck Cognitive Therapy ） 基本原理 1、認(rèn)知過(guò)程是行為和情感的中介； 2、情緒障礙和負(fù)性認(rèn)知相互影響，相互加強(qiáng)，這種惡性循環(huán)是情緒障礙得以延續(xù)的原因，打破惡性循環(huán)是治療的關(guān)鍵；3、認(rèn)知曲解正是引起患者情緒障礙和心理痛苦的核心所在，識(shí)別和改變這些認(rèn)知曲解，就會(huì)使患者情緒得以改善。 認(rèn)知模式核心信念自動(dòng)思維反 應(yīng)中間信

15、念情 境情 感生 理行 為 情緒障礙認(rèn)知模式的幾個(gè)關(guān)鍵成分1、負(fù)性自動(dòng)思維（negative automatic thoughts） 在特定情境下自動(dòng)呈現(xiàn)在意識(shí)中的想法，常常不經(jīng)邏輯推理突然出現(xiàn)，稍縱即逝。大多數(shù)患者往往覺(jué)得這些想法很有道理，對(duì)其情緒影響甚大。 負(fù)性自動(dòng)思維的解釋負(fù)性：這些想法總是和不愉快的情緒有關(guān)；自動(dòng)：想法突現(xiàn)在腦中，不是周密推理的產(chǎn)物；負(fù)性自動(dòng)思維的內(nèi)容：可以是對(duì)目前經(jīng)驗(yàn)的解釋?zhuān)部梢允菍?duì)未來(lái)的消極預(yù)期，或是對(duì)過(guò)去事件的消極解釋?zhuān)痪哂袩o(wú)限追加性：一次偶然的失誤被體驗(yàn)成重大的失落，一連串的自動(dòng)想法頻繁出現(xiàn)。 抑郁癥患者負(fù)性自動(dòng)思維患者對(duì)自我的消極認(rèn)知；患者對(duì)自己經(jīng)驗(yàn)的消極解

16、釋?zhuān)灰韵麡O的態(tài)度認(rèn)識(shí)未來(lái)。 消極的認(rèn)知方式往往導(dǎo)致抑郁情緒及自我挫敗的行為，自殺行為是這種逃避愿望的最顯著的表現(xiàn)。 抑郁癥的認(rèn)知模式貝克認(rèn)為，情感障礙與認(rèn)知曲解（負(fù)性自動(dòng)想法）有關(guān)，其認(rèn)知模型包涵兩個(gè)層次，即淺層的負(fù)性自動(dòng)思維和深層的功能失調(diào)性假說(shuō)。早年生活經(jīng)驗(yàn)功能失調(diào)性假設(shè)形成嚴(yán)峻的生活事件“假設(shè)”被激活負(fù)性自動(dòng)想法抑郁癥的癥狀動(dòng)機(jī)行為情感認(rèn)知身體 2、認(rèn)知曲解或邏輯錯(cuò)誤（cognitive distortion） 抑郁和焦慮的病人往往用片面的方式解釋境域或推測(cè)未來(lái)的變化，為了迎合內(nèi)心已有的消極結(jié)論（認(rèn)知圖式）而對(duì)事實(shí)進(jìn)行取舍，結(jié)果導(dǎo)致認(rèn)知失真或認(rèn)知曲解。幫助病人識(shí)別自動(dòng)想法中包含的邏輯錯(cuò)誤

17、，成為認(rèn)知治療的核心。 認(rèn)知曲解的類(lèi)型非黑即白的絕對(duì)性思考方式(dichotomous thinking)，將導(dǎo)致完美主義；以偏概全或選擇性概括（selective abstraction）：僅僅根據(jù)個(gè)別細(xì)節(jié)，就對(duì)整個(gè)事件作出結(jié)論；任意推斷:缺乏事實(shí)根據(jù)，草率地下結(jié)論；過(guò)度引伸：僅有一點(diǎn)小失誤，就作出整個(gè)人生價(jià)值的結(jié)論；過(guò)度夸大和過(guò)分縮?。嚎浯笞约旱氖д`、缺陷的重要性，而貶抑自己的成績(jī)或優(yōu)點(diǎn)； 6、個(gè)人化（personality）:將一切不幸、事故等歸因于自己的過(guò)失，引咎自責(zé)，主動(dòng)為別人的過(guò)失或不幸承當(dāng)責(zé)任；7、選擇性消極注視：選擇一些消極的細(xì)節(jié)，忽略其他方面，以至整個(gè)情緒都染上了消極的色彩；

18、8、情緒推理：認(rèn)為自己的消極情緒必然反映了事物的真實(shí)情況，情緒推理阻礙了對(duì)事物真實(shí)情況的了解，使人陷入認(rèn)知曲解而不能自拔。 9、“應(yīng)該傾向”：對(duì)自己堅(jiān)持一種標(biāo)準(zhǔn)，如果行為未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)責(zé)難自己，產(chǎn)生內(nèi)疚、悔恨，對(duì)別人，則覺(jué)得失望或怨恨；10、亂貼標(biāo)簽：認(rèn)為將自己的問(wèn)題貼上一個(gè)標(biāo)簽就可以完事，將對(duì)整個(gè)人的評(píng)價(jià)和人的某些具體行為失誤混同起來(lái)。 3、深層的功能失調(diào)性假設(shè)（underlying dysfunctional assumptions）或圖式（schemas） 是一種比較穩(wěn)定的心理特征，這種功能失調(diào)性的認(rèn)知假設(shè)是潛在的，通常不再進(jìn)入意識(shí)接受審查，但它們卻是支配人們?nèi)粘Ｐ袨榈囊?guī)則。由于功能失

19、調(diào)性認(rèn)知假設(shè)存在，患者對(duì)某些重大事件表現(xiàn)出脆弱性，由此派生出大量負(fù)性自動(dòng)想法。 抑郁障礙的認(rèn)知曲解（認(rèn)知三聯(lián)癥）對(duì)自我的消極認(rèn)知對(duì)自己過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的消極解釋對(duì)自己未來(lái)的消極預(yù)期自殺高度的絕望感（希望渺茫，前途暗淡，生活沒(méi)有意義）；回避現(xiàn)實(shí)困難（逃避生活）；報(bào)復(fù)別人和社會(huì)。 功能失調(diào)性態(tài)度的種類(lèi)成就（需要成功、高的操作標(biāo)準(zhǔn)）接納（被人喜歡、被人愛(ài)）控制（左右事物的發(fā)展變化、要成為強(qiáng)者等）脆弱性，“一個(gè)人請(qǐng)求幫助是軟弱的表現(xiàn)?！蔽?排斥，“得不到另一個(gè)人的愛(ài)，我就不會(huì)幸福?！?完美主義，“一個(gè)人必須漂亮、聰明、富有、有創(chuàng)造性，否則很難高興起來(lái)。”尋求贊許，“為了幸福，我需要?jiǎng)e人贊美?！币蕾?lài)性，“假若

20、我沒(méi)有人可以依靠，我一定會(huì)感到悲哀。”自主性，“我的心情是由一些我無(wú)法駕馭的因素左右的?！闭J(rèn)知哲學(xué)，“如我在追求目標(biāo)過(guò)程中遇到了障礙，肯定會(huì)感到厭煩?！?認(rèn)知轉(zhuǎn)變和認(rèn)知重建的機(jī)制信念不能證實(shí)（disconfirmation）概念重建（reconceptualization）領(lǐng)悟（insight）重復(fù)的適應(yīng)性自我對(duì)話（rehearsal）信念不能證實(shí)（disconfirmation） 患者的信念（想法、想象）沒(méi)有得到事實(shí)證據(jù)的支持，和患者以往的生活經(jīng)驗(yàn)矛盾，或使之面對(duì)相反的證據(jù)。 方法 協(xié)同檢驗(yàn)（collaborative empiricism） 行為實(shí)驗(yàn)（behavioural experim

21、ents） 概念重建（reconceptualization） 改變觀察、理解問(wèn)題的角度，賦予問(wèn)題另一種不同的解釋?zhuān)偈够颊咧匦逻M(jìn)行選擇，從而改變其行為。 方法 重新定義：用另一種對(duì)行為的說(shuō)明，取代原有的概念（如驚恐發(fā)作與心臟病）； 條件重建法：一個(gè)似乎不好的事物，在另一條件下卻是好的、有利的（如考前焦慮）領(lǐng)悟（insight） 醫(yī)生幫助患者對(duì)自身問(wèn)題本質(zhì)的理解。 方法 神入：即醫(yī)生設(shè)身處地地理解患者的情感，把患者所表達(dá)的情感加以提煉，使之更加明朗化，使患者出現(xiàn)被理解的積極體驗(yàn)，產(chǎn)生希望和信心； 解釋?zhuān)横t(yī)生引導(dǎo)患者自己對(duì)自己的問(wèn)題作出新的解釋。重復(fù)的適應(yīng)性自我對(duì)話（rehearsal） 通過(guò)重

22、復(fù)的、積極的自我對(duì)話，建立起積極的信念或適應(yīng)性中介機(jī)制。 方法 開(kāi)始練習(xí)時(shí)，患者和醫(yī)生一起大聲重復(fù)，然后患者獨(dú)自重復(fù)，最后默念，重復(fù)數(shù)遍，建立起積極的信念。Beck認(rèn)知治療的一般過(guò)程 治療關(guān)鍵識(shí)別和改變負(fù)性自動(dòng)思維，打破負(fù)性認(rèn)知和情緒障礙間的惡性循環(huán)，促進(jìn)情緒和行為的改善；識(shí)別和改變患者潛在的功能失調(diào)性假設(shè)，從而減少情緒障礙復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。 （一）初期會(huì)談 主要是了解情況和進(jìn)行初步治療。1、了解情況，建立治療關(guān)系創(chuàng)造協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題所在：?jiǎn)栴}表 應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等負(fù)性自動(dòng)思維建立自助的態(tài)度簽訂治療協(xié)議 心理問(wèn)題回答提綱 希望醫(yī)生解決的問(wèn)題是什么？ 問(wèn)題出現(xiàn)的時(shí)間、經(jīng)過(guò)和原因。 問(wèn)題出現(xiàn)后對(duì)自己

23、產(chǎn)生什么樣的影響，自己是怎么對(duì)待的，結(jié)果如何？ 哪些因素可以使你的問(wèn)題加重或減輕，你認(rèn)為為什么會(huì)這樣？ 評(píng)價(jià)你自己的性格特征。 講出幾件你記憶中印象深刻的經(jīng)歷 簡(jiǎn)述你的生長(zhǎng)生活環(huán)境。 2、初步治療 鼓勵(lì)患者活動(dòng)（打破情緒行為思維情緒的惡性循環(huán)） 活動(dòng)安排表（activity scheduling） 目的：增加活動(dòng)，有利于患者感覺(jué)好轉(zhuǎn)，減少疲勞感；改善思考能力，打破惡性循環(huán)；幫助患者了解行為、情緒和認(rèn)知的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)和抑郁有關(guān)的負(fù)性自動(dòng)想法。 計(jì) 劃評(píng) 定每天早晨開(kāi)始按小時(shí)制訂計(jì)劃每次記下自己實(shí)際干的事，對(duì)愉快感（P）和活動(dòng)難度（M）打分（0-10分）8-9 做操做操：P6分，M4分9-10 家務(wù)

24、洗衣：P5分，M5分10-11 11-1212-11-22-33-48-9 活動(dòng)安排表 活動(dòng)安排注意事項(xiàng) 按小時(shí)為單位記下每天的活動(dòng)，并評(píng)定活動(dòng)后的愉快感（P）和活動(dòng)的難度（M）；堅(jiān)持作計(jì)劃，不要因?yàn)榕既坏囊馔馐录艞売?jì)劃；活動(dòng)的感受和難度要在活動(dòng)當(dāng)時(shí)評(píng)定并記錄，不要在事后回憶；如有負(fù)性自動(dòng)想法可及時(shí)記下，并試著尋找更為合理的積極的替代想法。 （二）識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法 通常是醫(yī)生應(yīng)和患者討論，一起練習(xí)識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法，然后通過(guò)認(rèn)知治療日記等家庭作業(yè)發(fā)展患者的識(shí)別能力。 引出自動(dòng)思維的方法直接提問(wèn)；“循循善誘”或啟發(fā)式提問(wèn)；在病人出現(xiàn)強(qiáng)烈情緒反應(yīng)時(shí)詢(xún)問(wèn)；心理想象；角色扮演；注意在身體出現(xiàn)緊張或驚恐

25、時(shí)的想法；了解對(duì)某些事件的看法；記錄所出現(xiàn)的消極悲觀認(rèn)識(shí)；安排行為作業(yè)，并記錄同時(shí)出現(xiàn)的想法或念頭；記錄每天心境的變化及自動(dòng)思想。 認(rèn)知治療每日記錄示范 日期情 境情 緒自動(dòng)想法合理回答（1）說(shuō)明引起不愉快情緒的事件；（1）說(shuō)明悲傷、焦慮等（1）記下情緒之前產(chǎn)生的自動(dòng)想法；（1）寫(xiě)下對(duì)自動(dòng)想法的合理回答；（2）說(shuō)明引起不愉快情緒的思想、回憶（2）評(píng)定情緒程度（1-100）（2）評(píng)定對(duì)自動(dòng)想法相信程度（0%-100%）（2）評(píng)定對(duì)合理回答的相信程度（0%-100%）1/11作文只得了75分焦慮80“我是語(yǔ)文課代表，這次只得75分，太丟臉了” 90%一次失敗不要緊；下次努力寫(xiě)出好文章95%3/11

26、他打電話說(shuō)因?yàn)楣ぷ髅?，不能?lái)看我悲傷90“他不喜歡我了，再?zèng)]有人喜歡我了”他曾對(duì)我說(shuō)過(guò)，有一段時(shí)間工作會(huì)很忙，等幾天他會(huì)來(lái)看我的；即使他不喜歡我，也不等于“沒(méi)有人再喜歡我”7/11拍照時(shí)手抖了一下，一張照片拍壞了悲傷95“我怎么總做不好事情，我太無(wú)能了”90%偶然的失誤難以避免，不能由此認(rèn)定“什么事都做不好”95% 識(shí)別負(fù)性自動(dòng)想法注意事項(xiàng)采用ABC序列的方法探查患者負(fù)性自動(dòng)想法；當(dāng)患者描述自己情緒抑郁時(shí)，即是有負(fù)性自動(dòng)想法存在的信號(hào)，應(yīng)積極詢(xún)問(wèn)；醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者的想法而不是患者的解釋?zhuān)徊荒懿槌鲐?fù)性自動(dòng)想法，可請(qǐng)患者想象當(dāng)時(shí)的情境或采用角色扮演的方式來(lái)探查。（三）檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法 采取“協(xié)同檢驗(yàn)

27、（collaborative empiricism）”的方法，即醫(yī)患協(xié)作把患者的負(fù)性自動(dòng)想法當(dāng)作一種假說(shuō)加以檢驗(yàn)。由于患者的負(fù)性想法或想象沒(méi)有得到證據(jù)支持或面對(duì)相反的證據(jù)，患者的負(fù)性想法將會(huì)發(fā)生改變。 檢驗(yàn)負(fù)性自動(dòng)想法的方法 1、言語(yǔ)盤(pán)問(wèn)法 通過(guò)系統(tǒng)而且敏銳的提問(wèn)引導(dǎo)患者重新評(píng)估自己的思考，尋找比較積極和現(xiàn)實(shí)的替代想法。這樣想的證據(jù)是什么？有無(wú)可供選擇的其他不同看法？這樣想有什么好處和壞處？這樣想在邏輯上是否出了什么錯(cuò)誤？ 方法 三欄作業(yè)（即“自動(dòng)想法、認(rèn)知曲解類(lèi)型、合理想法”三欄）幫助患者尋找合理的替代想法；(認(rèn)知治療日記) 言語(yǔ)盤(pán)問(wèn)法 例1患者：我的愛(ài)人近幾個(gè)月對(duì)我不大好，他好像不再愛(ài)我了

28、。醫(yī)生：您為這件事感到很難過(guò)，是什么理由使您覺(jué)得他不愛(ài)您呢？患者：他晚上回家就看電視，也不和我講講話，然后他就上床睡覺(jué)。醫(yī)生：那么，有沒(méi)有什么證據(jù)說(shuō)明，他做過(guò)一些事和您現(xiàn)在認(rèn)為“他不愛(ài)您”的想法相反呢？患者：我想不出，噢，等等，2周前我過(guò)生日時(shí)他送了我一件禮物，一根很精致的項(xiàng)鏈。醫(yī)生：好，現(xiàn)在您怎樣把這件事和不愛(ài)您的想法調(diào)和起來(lái)呢？ 患者：我猜想他那樣做不是真的，不然，他晚上為什么會(huì)那樣呢？醫(yī)生：您的想法是一種可能，有沒(méi)有其他可能的理由呢？患者：最近他工作很重，大多數(shù)晚上回家很遲，他很累，我猜想可能也是一個(gè)理由。醫(yī)生：這很有可能，不是嗎？如果真的是這樣，您又覺(jué)得如何呢？患者：我可以問(wèn)問(wèn)他是否累

29、？工作進(jìn)行得如何？但我沒(méi)有這樣做，就是覺(jué)得生氣。醫(yī)生：聽(tīng)起來(lái)您的這個(gè)主意不錯(cuò)，您把它作為這個(gè)星期的家庭作業(yè)如何？ 例2醫(yī)生：有什么事使您情緒不好嗎？患者：主要是在職研究生考試問(wèn)題。這是老早就報(bào)過(guò)名的。現(xiàn)在還有一個(gè)月就要考試，可我半年多沒(méi)有看書(shū)，渾身無(wú)力，怎么樣也來(lái)不及了。我看一定考不好了，醫(yī)生，您說(shuō)我能參加考試嗎？醫(yī)生：您的意思是說(shuō)，如果參加考試，會(huì)遭到失敗，對(duì)吧？患者：是??！我現(xiàn)在想平靜地坐著看12小時(shí)的書(shū)也不行，考試時(shí)這樣怎么行？醫(yī)生：（問(wèn)其妻）您覺(jué)得他現(xiàn)在能不能參加考試？其妻：（搖搖頭）恐怕不行。 醫(yī)生：那么，有沒(méi)有其他機(jī)會(huì)或補(bǔ)救辦法呢？其妻：導(dǎo)師原來(lái)很希望接受他做在職研究生，導(dǎo)師說(shuō)如果

30、這次因病不能通過(guò)，可以破例同意一個(gè)月后再重考一次。醫(yī)生：好。這說(shuō)明如果這次考得不行，還有機(jī)會(huì)。假定您現(xiàn)在不作復(fù)習(xí)，就去考試，估計(jì)能考多少成績(jī)？患者：恐怕只有 5060分。 醫(yī)生：好。我的想法和你們有點(diǎn)兒不同。您不妨去參加這次考試。輕松一些，能復(fù)習(xí)多少就復(fù)習(xí)多少。如果考試通過(guò)了，那很好，說(shuō)明您的知識(shí)掌握得不錯(cuò)，并不像您現(xiàn)在預(yù)測(cè)的這樣。如果考試考得不好，也不要緊，因?yàn)檫€有機(jī)會(huì)再考。即使考得不好，這個(gè)情況對(duì)您了解自己也有很大價(jià)值。它可以讓您了解自己的能力受到抑郁癥多大的影響。您看我們是否把這次考試當(dāng)作對(duì)您的預(yù)斷的一次檢驗(yàn)，好不好？ 2、行為實(shí)驗(yàn) 通過(guò)醫(yī)患協(xié)作的方式設(shè)計(jì)一種行為作業(yè)，以檢驗(yàn)患者負(fù)性想法

31、（預(yù)測(cè)）的真實(shí)性。 糾正自動(dòng)性思維驗(yàn)證支持和反對(duì)這些想法的證據(jù)用另一種解釋來(lái)替代現(xiàn)有想法確定每一種解釋的現(xiàn)實(shí)可能性收集有關(guān)資料和依據(jù)分散或轉(zhuǎn)移對(duì)解釋的注意力使用重新確認(rèn)的新術(shù)語(yǔ)再歸因角色扮演應(yīng)用功能失調(diào)性態(tài)度表（四）識(shí)別功能失調(diào)性假設(shè) 功能失調(diào)性假設(shè)是病人童年經(jīng)驗(yàn)形成的，已成為病人支配行為的規(guī)則，通常無(wú)明確的表達(dá)，不為意識(shí)所覺(jué)察。因此，它們基本上是潛意識(shí)的，相對(duì)不受日常經(jīng)驗(yàn)的影響，有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。是派生負(fù)性自動(dòng)想法的基礎(chǔ)，如果不予識(shí)別與矯正，情緒障礙就不能認(rèn)為已從根本上解決。 功能失調(diào)性假設(shè)的類(lèi)別（Beck，1985）成就，包括很高的操作標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)成功的需要等；接受，包括要求被人喜歡、被人愛(ài)等控

32、制，如要控制事物的變化、要成為強(qiáng)者等。 確定基本的認(rèn)知圖式從特殊的事例中得出一般性規(guī)律注意“口頭禪”挑出病人在交談中所講的“我應(yīng)該”注意病人在交談中的言外之意應(yīng)用功能失調(diào)性態(tài)度表（DAS）應(yīng)用“步步緊逼”（downwards arrow）技術(shù) 識(shí)別功能失調(diào)性假設(shè)的線索查找負(fù)性自動(dòng)想法的主題，認(rèn)知治療日記；邏輯錯(cuò)誤，如絕對(duì)性思考：“假如我們?cè)儆袪?zhēng)執(zhí)，我就只好和他分手”（想法），“假如我不能和他完全一致，就毫無(wú)理由同他建立友好關(guān)系”（假設(shè)）；盤(pán)問(wèn)追根法，通過(guò)反復(fù)提出“假如那是真的，對(duì)您意味著什么”的問(wèn)題，追索想法背后的一般信念。 例情境：一次上課時(shí)講解缺乏條理，同學(xué)不注意聽(tīng)講。情緒：自責(zé)、抑郁、焦慮。想法：這次上課太糟了，從來(lái)沒(méi)有過(guò)。醫(yī)生：假使真的沒(méi)有講好，對(duì)您意味著什么呢？患者：學(xué)生就不能學(xué)到科學(xué)知識(shí)。醫(yī)生：假使他們真的沒(méi)有學(xué)到科學(xué)知識(shí)，對(duì)您意味著什么呢？ 患者：我的工作做得不好。醫(yī)生：假使您的工作沒(méi)有做好，對(duì)您又怎么樣呢？患者：我是一個(gè)不稱(chēng)職的教師。醫(yī)生：假使您是不稱(chēng)職的，又怎么樣呢？患者：遲早會(huì)被人發(fā)覺(jué)