卒中中心患者出院、隨訪、復(fù)診管理制度

1、卒中患者出院、隨訪、復(fù)診管理制度為了給患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院 和家庭，使患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷 的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院指導(dǎo)、隨訪與復(fù)診預(yù)約管理 制度。一、出院指導(dǎo)（一患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者 健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上， 按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上， 根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計劃。如果病人有特殊治療需求， 應(yīng)及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。（二）制定出院計劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知， 以簡明易懂的方式提供合適的出院指導(dǎo)，如目前

2、病情、治療計劃、 隨訪的時間和次數(shù)、服藥指導(dǎo)（包括服用的藥物劑量、作用、副 作用），營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、休息、健康教育及如何在緊急 情況下得到醫(yī)療幫助。首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時 完成，復(fù)診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進行下一次復(fù)診預(yù)約，保 證治療的連續(xù)性。（三）病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加 以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良 后果，如勸阻無效，必要時報請上級醫(yī)師或科主任，由患者或其 委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患者或家屬拒絕簽名，主治醫(yī)師應(yīng)與本院另一名醫(yī)師或護士共 同與患者和患者家屬交流，并做好知情同意告知情況

3、及患者拒絕 簽字情況錄音工作，也應(yīng)做好病程記錄，到場人員應(yīng)做好簽字工 作。必要時，應(yīng)請衛(wèi)生局、公安局、派出所、法律援助律師等共 同到場，與患者及家屬交流，同時做好知情同意告知情況及患者 拒絕簽字情況的錄音，錄像工作，也應(yīng)做好病程記錄和到場人員 簽字工作。（四）醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)，病程中作 好相應(yīng)記錄，必要時報告醫(yī)務(wù)部、后?？坪突颊咚趩挝换蛴嘘P(guān) 部門，共同協(xié)助做好出院工作。必要時與公安、民政、勞動、衛(wèi) 生等行政部門協(xié)作，共同協(xié)助做好出院工作。（五）辦公護士核對出院賬單及出院醫(yī)囑，責任護士根據(jù)醫(yī) 囑將出院證及出院帶藥單交給患者或家屬，患者家屬到出院處辦 理結(jié)賬手續(xù)，持結(jié)賬手續(xù)到

4、藥房取藥,責任護士檢查床單位物品， 護送病人出院，床單位終末消毒。二、隨訪與復(fù)診預(yù)約管理（一）隨訪范圍：在我院住院的患者需進行出院后隨訪，重 點是入院時診斷為急、危、疑難病人，慢性病病人、需定期復(fù)診 的病人及病情康復(fù)較慢的病人。（二）責任人與職責：各臨床科室負責對本科室出院后的患 者進行出院隨訪。隨訪責任人以誰主管、誰手術(shù)、誰負責為 原則，由主管醫(yī)師及主管護士為第一責任人，負責隨訪工作，醫(yī) 療組長應(yīng)對本組的病人隨訪工作進行抽查，重點病人由醫(yī)療組長 親自隨訪?？浦魅螌ψ≡横t(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少 檢查一次，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)護人員應(yīng)進行督促、培訓(xùn)。（三）隨訪時間：根據(jù)病人病情和治

5、療需要而定。普通病人 出院1月內(nèi)應(yīng)隨訪一次；治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重 的病人出院后應(yīng)隨時隨訪；一般需長期治療的慢性病人或疾病恢 復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后三個月隨訪一次。（四）隨訪方式：電話隨訪、當面咨詢、門診隨訪等。若已 死亡則向其親屬了解死亡的時間及死亡的原因，結(jié)束隨訪。（五）隨訪的內(nèi)容：了解患者出院后的治療效果、病情變化 和恢復(fù)情況、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診等醫(yī)療信息，患者在住院 期間，對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療效果滿意度等服務(wù) 信息，隨訪后應(yīng)做好登記。（六）隨訪要求1、辦理入院手續(xù)時有關(guān)工作人員應(yīng)要求病人詳細填寫家庭住 址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話等項目。2、各科

6、均要建立出院病人隨訪信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括: 患者姓名、性別、年齡、病案號、出院日期、出院診斷、聯(lián)系電 話、家庭詳細地址等內(nèi)容，由病人本次住院期間的主管醫(yī)師及主 管護士負責填寫?？剖冶仨氉龊秒S訪病人登記記錄，不斷積累豐 富臨床經(jīng)驗，從而確保疾病診治效果，提高治愈率。3、隨訪時，隨訪醫(yī)師或護士應(yīng)仔細聽取患者及家屬意見，誠 懇接受批評，采納合理化建議，做好隨訪記錄。隨訪中，對患者 及家屬的詢問、意見，如不能當即答復(fù)，應(yīng)告知相關(guān)科室的電話 號碼或幫忙預(yù)約專家。隨訪后對患者再次提出的意見、要求、建 議、投訴，及時逐條整理綜合，與相關(guān)部門進行反饋,并有處理意見 和處理結(jié)果。主管醫(yī)師和主管護士應(yīng)認真填寫隨訪患者登記表， 詳細詢問病人出院后的身體狀況