社區(qū)王曉東骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范

1、骨質(zhì)疏松癥的診療規(guī)范 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨內(nèi)科王曉東 2017-09-17參考指南2011年版中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）2017年版骨質(zhì)疏松性骨折診療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組，2008年版） 2016年版AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診斷和治療臨床指南（AACE美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)，ACE美國(guó)內(nèi)分泌協(xié) 會(huì)，2001、2003、2010年版）2017年版 NOGG英國(guó)最新骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療臨床指南（NOGG英國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松癥指南工作組，2008、2013年版） 3人生的自然變化必然規(guī)律？4主講內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估診斷與鑒別診斷預(yù)防及治療如何規(guī)范選擇治療骨質(zhì)疏松癥的藥物？一、骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:7

3、85-795. 骨質(zhì)疏松癥概述定義骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨骼脆性增加是一種全身代謝性骨病骨折危險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥9椎體正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥概述分類(lèi)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型） 老年骨質(zhì)疏松癥（型） 特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.三類(lèi)骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料按調(diào)查估算:全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

4、診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.13髖部骨折的危害Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無(wú)法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者 (%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松

5、性骨折的危險(xiǎn)性（40%）， 高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和。男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%） 高于前列腺癌。2013年IOF（國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)）報(bào)告： 全球每3秒鐘有1例骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生，約50% 的女性和20%的男性在50歲之后會(huì)遭遇初次骨質(zhì) 疏松性骨折。骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.16臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或

6、周身酸痛58%的骨質(zhì)疏松患者會(huì)發(fā)生疼痛。疼痛的位置不固定，由于骨轉(zhuǎn)換過(guò)快，骨吸收增加，骨小梁破壞，消失，斷裂產(chǎn)生微骨折，引起全身骨痛，以腰背痛最多見(jiàn)，占70%-80%。其余依次為膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂。疼痛常由脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，久坐久立或手提重物時(shí)疼痛加重，仰臥或坐位疼痛減輕。緩解疼痛是我們治療骨質(zhì)疏松癥的主要目的之一。臨床表現(xiàn)疼痛17嚴(yán)重者身高縮短和駝背， 牙齒松動(dòng)、脫落、骨折20%的骨質(zhì)疏松患者：胸、 腰椎、髖部、橈、尺骨 遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見(jiàn) 部位臨床表現(xiàn)脊柱變形1819椎骨骨折（最常見(jiàn)）正常凹面畸形楔形壓縮性骨折20腕部 (Colles骨折)危險(xiǎn)的信號(hào)！尺骨橈骨Colles骨折

7、21椎體骨折的不良后果腰背疼痛身高丟失畸形 (駝背, 腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生止痛劑依賴(lài), 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨(dú)立生活能力等二、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23危險(xiǎn)因素不可控制因素人種 （白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡女性絕經(jīng)母系家族史可控制因素低體重性激素低下吸煙、過(guò)度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物：(糖皮質(zhì)激素、抗痙攣藥、利尿劑、抗凝血?jiǎng)?、胃藥、止痛藥等治療?骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦2種簡(jiǎn)易評(píng)估方法作為初篩工具國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我

8、篩查工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具 (FRAX)用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17. 國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類(lèi)藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女

9、士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重-年齡）0.2 結(jié)果評(píng)定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低 -1中-1 -4高 -4Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705

10、. 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)結(jié)果判定也可以通過(guò)以下圖表根據(jù)年齡和體重進(jìn)行快速評(píng)估Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具 (FRAX)概述骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具 (FRAX)可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及 任何骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。FRAX可以通過(guò)以下網(wǎng)址獲得： FRAX的應(yīng)用方法 任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率 20%時(shí)，視為骨質(zhì)疏松性骨折高危患者。適用人群：沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值-2.5)不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度(T

11、值)低于-2.5,或已發(fā)生了脆性骨折。由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無(wú)中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值. 所有 50歲的絕經(jīng)后婦女應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松&骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史和體格檢查：50歲之后有過(guò)非暴力骨折史(手指、腳趾和顱骨除外)骨質(zhì)疏松的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素65歲低體重( 12.5 并伴有脆性骨折診斷T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值= (測(cè)定值-同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.T值測(cè)定骨密度的臨床指征女

12、性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性O(shè)STA結(jié)果 -1 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.鑒別診斷影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵佟⒓谞畎蛳?、甲狀腺疾病等類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性

13、疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松在無(wú)臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女中發(fā)病率較高，研究表明實(shí)驗(yàn)室檢查使40%的無(wú)臨床癥狀的骨松患者受益；所以實(shí)驗(yàn)室檢查很有必要，主要檢查如下表：Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液生化檢查，包括鈣、磷、總蛋白、白蛋白、肝酶、堿性磷酸酶、肌酐和電解質(zhì)采集24小時(shí)鈣，鈉，和肌酐標(biāo)本(確定鈣吸收不良/高鈣尿癥)血清25羥維生素D附加檢查項(xiàng)目，如

14、臨床需要(在病史、體格檢查和以上實(shí)驗(yàn)室檢查后確定為繼發(fā)原因后可進(jìn)行此附加檢查；非必需)：血清甲狀旁腺激素濃度，可能提示原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥血清促甲狀腺激素抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體，可能提示腹腔疾病血清蛋白電泳和游離&輕鏈，可能提示多發(fā)性骨髓瘤附加檢查項(xiàng)目(續(xù)左)：尿游離皮質(zhì)醇/其他測(cè)試，可能提示腎上腺分泌過(guò)多血清類(lèi)胰蛋白酶/尿液中N-甲基組氨酸/其他測(cè)試，可能提示肥大細(xì)胞增多癥骨髓穿刺活檢，可能提示骨髓相關(guān)疾病四環(huán)素雙標(biāo)記髂嵴不脫鈣骨切片推薦用于骨疾病和腎功能衰竭患者，為建立正確的診斷和監(jiān)督管理可能有助于評(píng)估以下患者的情況：疑似軟骨病或肥大(實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的結(jié)果不確定時(shí))；非嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨

15、折，不管BMD正常/較高；用于評(píng)估抗維生素D軟骨病和類(lèi)似疾病的治療結(jié)果罕見(jiàn)的代謝性骨病伴異常特征應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1) 骨骼X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測(cè)等骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸

16、酶（ALP）空腹2小時(shí)的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦的敏感性相對(duì)較好指標(biāo)是：型原膠原N-端前肽(PINP)血清型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)BTMs在診斷骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用盡管BTMs不用于診斷骨

17、質(zhì)疏松，但它可以充分體現(xiàn)骨重建(骨骼活動(dòng))的變化過(guò)程，BTMs水平升高即表明骨丟失率加快和骨折風(fēng)險(xiǎn)更高IOF&AACE共同推薦的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)骨吸收指標(biāo)骨形成指標(biāo)2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF： 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)；NBHA：國(guó)家骨骼健康聯(lián)盟；S-CTX：血清型膠原羧基末端肽；PINP：型前膠原氨基末端肽用藥后BTMs早期變化與BMD長(zhǎng)期變化相關(guān)BTMs顯著降低與骨折風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)口服/靜脈注射雙膦酸鹽類(lèi)藥物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨轉(zhuǎn)化升高、骨吸收不良、依從性差以及用于評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松BTMs可用于評(píng)估用藥依從性

18、、骨折風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.四、預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式:飲食、運(yùn)動(dòng)、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D藥物干預(yù)康復(fù)治療 維護(hù)骨骼健康的基本措施有哪些？ 維護(hù)骨骼健康的基本措施骨質(zhì)疏松且伴VitD缺乏的患者應(yīng)測(cè)定血清25-羥基維生素D(25OHD)

19、 (B級(jí); BEL2)骨質(zhì)疏松患者需維持25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL) (B級(jí); BEL 3，基于專(zhuān)家共識(shí)上調(diào)等級(jí))為維持血清25OHD最佳水平，每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3 (C級(jí); BEL4，基于專(zhuān)家共識(shí)上調(diào)等級(jí))在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)存在時(shí)可能需要更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)； BEL1)50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要) (B級(jí); BEL2)酒精攝入量不超過(guò)2個(gè)單位/天 (B級(jí); BEL2)避免吸煙/戒煙 (B級(jí); BEL2)保持一種積極的

20、生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí) (B級(jí); BEL2)為降低老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢(xún)服務(wù) (A級(jí); BEL1)有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用髖部保護(hù)器 (B級(jí); BEL1，基于研究療效差異下調(diào)等級(jí))考慮轉(zhuǎn)換至物理治療，可能會(huì)減少不適，防止跌倒，提高生活質(zhì)量 (A級(jí); BEL1)Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42R9. 對(duì)有維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者測(cè)定血清25-羥維生素D(25OHD)，特別是骨質(zhì)疏松患者(B級(jí); BEL2)R10. 骨質(zhì)疏松患者需維持25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 ng/mL)

21、 (B級(jí); BEL 3，基于專(zhuān)家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R11. 每日需補(bǔ)充1000-2000(IU)VitD3 (C級(jí); BEL4，基于專(zhuān)家共識(shí)上調(diào)等級(jí))R12. 特殊患者存在某些因素(例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定種族、老年人)，建議更高劑量補(bǔ)充劑(A級(jí)； BEL1)R13. 50歲以上的女性患者保證食物中攝取足夠的鈣，總攝入量為1200mg/天(包括飲食的補(bǔ)充劑，如需要) (B級(jí); BEL2)VitD測(cè)定血清25-羥維生素D(25OHD)：維生素D不足風(fēng)險(xiǎn)的患者；骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)疏松患者每日需補(bǔ)充1000-2000IUVitD3以維持血清25OHD 30 ng/mL(理想范圍為30-50 n

22、g/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些種族、老年人等）需要更高劑量Ca建議患者在日常飲食中攝入足量的鈣，50歲以上女性患者鈣總攝入量（包括食物）應(yīng)為1200mg/天輔助措施酒精攝入2次/天 ;戒煙 保持積極的生活方式，包括進(jìn)行負(fù)重、平衡和抗阻練習(xí) 提供減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)建議有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者使用髖部保護(hù)器 物理治療可減少不適感，防止跌倒，并改善生活質(zhì)量44 基礎(chǔ)用藥鈣劑（推薦劑量）正常成年人生理量：800mg /d絕經(jīng)后婦女和老年人生理量：1000mg /d我國(guó)老年人食物攝取約：400mg /d,故需額外補(bǔ)充元素鈣：500600mg /d高鈣血癥及超大劑量補(bǔ)充潛在增加腎結(jié)石和心血

23、管疾病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療WHO骨質(zhì)疏松蘭皮書(shū)（2003）中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量China Guideline 2011.鈣源不良反應(yīng)適用/禁忌人群碳酸鈣消耗一定胃酸，少見(jiàn)有胃漲、噯氣、便秘等可用于各種人群檸檬酸鈣增加腸道鋁的吸收和腦組織鋁的蓄積正在服用鋁劑者禁用，腎功能不全者慎用乳酸鈣乳酸根的蓄積會(huì)導(dǎo)致乏力不適用于易疲勞者葡萄糖酸鈣分解會(huì)產(chǎn)生葡萄糖，升高血糖不適用于糖尿病患者活性鈣（氧化鈣、氫氧化鈣）重金屬含量較高，長(zhǎng)期服用易造成重金屬中毒；溶解后堿性強(qiáng)，有引起堿中毒危險(xiǎn)不適用于老人和嬰兒醋酸鈣易引起高血壓、軟組織硬化和腎結(jié)石等不適用于心功能不全者L

24、evenson DI,et al.Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32.醫(yī)藥市場(chǎng)分析, 2004, 3(4):73-85.Nolan CR, et al. South Med J,1994,87(9):894-8.鈣劑選擇補(bǔ)鈣和結(jié)石？ 草酸鈣結(jié)石多由于飲食攝入大量草酸鹽與鈣離子結(jié)合所致，適量鈣攝入可有效減少外源性草酸鹽的吸收，降低尿草酸鹽的濃度，從而降低尿鈣結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)鈣攝入不會(huì)增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)Heaney系統(tǒng)性回顧分析了自1950-2004年的女性腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)：大部分的研究結(jié)果顯示攝入高鈣并不會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論是從飲食上或是營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑上攝取）相反，大量證據(jù)

25、表明，鈣的攝入量與結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)成反比。Heaney RP. J Am Coll Nutr. 2008 Oct;27(5):519-27.48補(bǔ)鈣降低年齡相關(guān)的高血壓風(fēng)險(xiǎn) 美國(guó)第三次國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究（NHANESIII）鈣攝入量與年齡相關(guān)性收縮期高血壓呈負(fù)相關(guān)(P0.01)49Hajjar IM, et al. Arch Intern Med. 2001;161(4):589-93.鈣攝入量與年齡相關(guān)性收縮期高血壓呈負(fù)相關(guān)(P0.01)收縮壓(mmHg)鈣攝入量1200 mg/d每日鈣攝入量、年齡、收縮壓的相關(guān)性維生素D對(duì)骨健康具有重要作用維生素D維生素D在骨質(zhì)疏松治療中的地位鈣、維生素D和蛋

26、白是骨骼健康最重要的3種營(yíng)養(yǎng)素鈣和維生素D是骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療NOF指南認(rèn)為活性D沒(méi)有充分證據(jù)能夠預(yù)防骨松性骨折年齡組美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所推薦維生素D攝入劑量IOF推薦維生素D攝入劑量0-1*未評(píng)估1-59600 IU/day未評(píng)估60-70800IU/day800-1000 IU/day71+800 IU/day800-1000 IU/day目標(biāo)25(OH)D水平20ng/mL 針對(duì)所有年齡的骨骼健康30ng/mL 針對(duì)跌倒和骨折的預(yù)防*充足攝入量是400IU/dayIOF針對(duì)所有的骨質(zhì)疏松的患者（未考慮年齡和狀況），有些患者需要將血清25(OH)D補(bǔ)充到30ng/mL包括：羅蓋全（鈣三醇、骨化三

27、醇） 阿法D3（阿法骨化醇） 普通維生素D；“活性”維生素D是維生素D的活化形式；維生素D本身無(wú)活性，需經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟轉(zhuǎn) 化成“活性”維生素D后才能發(fā)揮生物學(xué)作 用。 二、維生素D本身無(wú)活性，需經(jīng)過(guò)肝臟、腎臟轉(zhuǎn)化成“活性”維生素D后才能發(fā)揮生物學(xué)作用。維生素D類(lèi)普通成年人：200IU（5g）/d 老年人：400800IU（1020g）/d治療骨質(zhì)疏松可以達(dá)到的劑量：8001200IU/d理想補(bǔ)充效果的判斷： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L)基礎(chǔ)用藥維生素D（推薦劑量）中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量China Guideline 2011注 意定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣活性維生素D與普通維

28、生素D維生素D與人體健康內(nèi)科學(xué)誌 2014：25：250-260 施得恩，楊倫欣，國(guó)立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院維生素D325-羥化酶肝臟24及1-羥化酶腎臟非活性代謝產(chǎn)物1,25羥基維生素D經(jīng)典途徑鈣膦平衡和骨健康作用1-羥化酶腎臟以外的組織器官1,25羥基維生素D非經(jīng)典途徑骨健康與非骨健康作用鈣攝取PTH合成腎臟膦/鈣吸收成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞的分化和功能抗腫瘤抗增殖、凋亡以及血管形成的調(diào)節(jié)抗細(xì)菌、抗原呈遞抗炎癥、抗高血壓等25(OH)D羥基化羥基化指南推薦：骨質(zhì)疏松癥治療全程應(yīng)補(bǔ)充普通維生素D1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一，通常在腎臟內(nèi)由其前體25

29、-羥基維生素D3（25-HCC）轉(zhuǎn)化而成，正常生理性每日生成量為0.5-1.0ug，并在骨質(zhì)合成增加期內(nèi)（如生長(zhǎng)期或妊娠期）其生成量稍有增加。骨化三醇促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收并調(diào)節(jié)骨的礦化。單劑量骨化三醇的藥理作用大約可持續(xù)3-5天。絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥推薦劑量為0.25ug/次，2次/日。最大劑量可至0.5ug，2次/日。1羥基維生素D3（-骨化醇）1-羥基膽骨化醇為維生素D3的一種較為重要的活性代謝物，有調(diào)節(jié)骨的無(wú)機(jī)鹽的作用，其穩(wěn)定性與維生素D3相同?？诜笱杆俦晃改c道吸收進(jìn)入血液，經(jīng)肝臟微粒體25-羥基化酶的作用，在25位上羥基化后生成具有活性的1，25-羥基維生素D3，分布于腸道和胃等靶

30、組織內(nèi)，與受體結(jié)合后起到促進(jìn)鈣和磷的腸道吸收、升高的血漿鈣水平的作用，它能促進(jìn)骨骼礦化，降低血漿中甲狀旁腺激素水平和減少骨鈣消溶，解除骨骼、肌肉的疼痛及改善與絕經(jīng)、衰老和類(lèi)固醇引起的骨質(zhì)疏松有關(guān)的腸道鈣吸收不良。其療效相當(dāng)于1，25-羥基維生素D3的一半。強(qiáng)烈建議骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史的患者進(jìn)行藥物治療 (A級(jí); BEL1)強(qiáng)烈建議椎體/股骨頸/全髖部/33%橈骨T值的患者進(jìn)行藥物治療 (A級(jí); BEL1)FRAX評(píng)估10年主要骨松性骨折概率 20%或髖部骨折的概率 3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn))或高于其他國(guó)家/地區(qū)的特定閾值，且T值在1和間的患者建議藥物治療 (B級(jí); BEL2)3.Q4.

31、 Who Needs Pharmacologic Therapy? R20. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with osteopenia or low bone mass and a historyof fragility fracture of the hip or spine (Grade A; BEL1). R21. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score of 2.5 or lower in the spine,f

32、emoral neck, total hip or 33% radius (Grade A; BEL1). R22. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score between 1.0 and 2.5 if theFRAX 10-year probability for major osteoporoticfracture is 20% or the 10-year probability of hip fractureis 3% in the U.S. or above the country-spe

33、cificthreshold in other countries or regions (Grade B; BEL2).哪些患者需要接受藥物治療？椎體/股骨頸/全髖/33%橈骨T值骨量減少、低骨量和髖部/椎體脆性骨折史-2.5T-1患者FRAX評(píng)估10年主要骨松性骨折風(fēng)險(xiǎn)20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn) 3%(美國(guó)標(biāo)準(zhǔn),其他國(guó)家/地區(qū)特定閾值)強(qiáng)烈建議AACE強(qiáng)烈建議以下3類(lèi)人群進(jìn)行藥物治療：Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42藥物干預(yù)適應(yīng)癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T）無(wú)論是否有過(guò)骨折骨量

34、低下患者（骨密度：T值）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過(guò)脆性骨折OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率20%AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（非骨松骨折患者藥物治療）Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42*：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加*：藥物按字母順序列出*：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可

35、用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬當(dāng)發(fā)生骨折，BMD降低高于LSC，BTMs值高于治療前以及滿(mǎn)足初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)重新制定治療方案阿侖膦酸鈉、地諾單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸*替代藥物：伊班膦酸鈉、雷洛昔芬BMD增加/維持不變未發(fā)生骨折無(wú)脆性骨折史或輕微骨折風(fēng)險(xiǎn)*骨量丟失再發(fā)骨折雙膦酸鹽類(lèi)藥物口服5年后注射3年后考慮藥物假期評(píng)估藥物依從性；重新評(píng)估骨質(zhì)疏松是否為繼發(fā)原因引起以及尋找藥物治療未達(dá)最佳狀態(tài)的原因口服抗骨吸收藥物轉(zhuǎn)換至注射治療注射抗骨吸收治療或骨折風(fēng)險(xiǎn)極高可轉(zhuǎn)換至特立帕肽治療至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估AACE/ACE 2016 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松診療流程（骨松骨折患者藥物治療）

36、地諾單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸*替代藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉伴脆性骨折史或高度骨折風(fēng)險(xiǎn)*至少每年對(duì)藥物治療反應(yīng)或骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估地諾單抗特立帕肽最多注射2年唑來(lái)膦酸如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，則應(yīng)繼續(xù)治療或考慮聯(lián)合特立帕肽口服/注射抗骨吸收藥物序貫治療如疾病無(wú)進(jìn)展，繼續(xù)使用至6年*如果骨量持續(xù)丟失或再發(fā)骨折，考慮轉(zhuǎn)換為特立帕肽*：低BMD患者的骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、骨脆性、糖皮質(zhì)激素使用，低T值以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加*：藥物按字母順序列出*：考慮唑來(lái)膦酸使用6年后的藥物假期；藥物假期間，可用其他藥物如特立帕肽或雷洛昔芬60臨床醫(yī)師如何規(guī)范選擇治療骨質(zhì)疏松癥的藥物？五、如何規(guī)范選擇治療骨質(zhì)疏松

37、癥的藥物？抗骨質(zhì)疏松藥物分類(lèi)雙膦酸鹽降鈣素類(lèi)雌激素類(lèi)甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類(lèi)似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他 促進(jìn)骨形成抑制骨吸收雌激素雷洛昔芬二膦酸鹽降鈣素其他藥物骨量 維生素K2 特立帕肽中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽學(xué)會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011版）.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011；4（1）：2-17.骨質(zhì)疏松治療藥物的機(jī)制中藥+骨營(yíng)養(yǎng)（噢特菲）各國(guó)指南關(guān)于治療藥物的推薦China新指南NOFIOF澳洲亞洲雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTHSERMS鍶鹽活性VdVk植物雌激素中藥雙膦酸鹽降鈣素雌激素SERMSPTHRANK

38、L抑制劑雙膦酸鹽SERMSPTH鍶鹽降鈣素雌激素活性Vd雙膦酸鹽SERMS雌激素Tibolone鈣維生素D（活性）PTH鍶鹽雙膦酸鹽SERMS雌激素PTH鍶鹽植物雌激素降鈣素維生素D（活性）65含植物激素中藥的作用雌激素受體亞型選擇性（與內(nèi)源性雌激素的作用不同）抑制破骨細(xì)胞活性促進(jìn)成骨細(xì)胞骨形成抑制高骨轉(zhuǎn)換率作用弱仙靈骨葆原材料組成：淫羊藿、 續(xù)斷、丹參、 知母、補(bǔ)骨脂等。 仙靈骨葆能夠顯著降低sCTX-I水平， 提示仙靈骨葆是通過(guò)調(diào)節(jié)骨代謝水平 而增加骨量；能夠明顯提高腰椎骨 密度，服藥半年可升高骨量2.11%，治療藥物選擇-2.5 SD BMD -1.0 SD 診斷為骨量低下絕經(jīng)后60Y

39、高轉(zhuǎn)換 ：口服利維愛(ài)或倍美力口服鹽酸雷洛昔芬 60mg/日口服中成藥雌激素類(lèi)(Estrogen)適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證雌激素依賴(lài)性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療 效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用 法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。注 意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開(kāi)始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。

40、建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開(kāi)始用(60歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案?jìng)€(gè)體化 （5）局部問(wèn)題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估替勃龍（利維愛(ài)）本品能夠穩(wěn)定婦女在更年期卵巢功能衰退后的下丘腦一垂體系統(tǒng)。這一中樞作用是來(lái)自本品所具有的多種激素特性的綜合結(jié)果，同樣劑量的本品具有抑制絕經(jīng)后婦女骨丟失的作用。絕經(jīng)期癥狀特別是血管舒縮癥狀如潮熱、多汗等均受到抑制對(duì)性欲和情緒也都有良好的作用。普瑞馬林（倍美力）結(jié)合雌激素。本藥含

41、有從孕馬尿液中提取的雌激素混合物，為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物。倍美力(結(jié)合雌激素片,USP)為口服制劑，含有從孕馬尿液中提取的雌激素混合物，為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物?？她g蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片） 本品在與孕激素聯(lián)合使用建立人工月經(jīng)周期中用于補(bǔ)充主要與自然或人工絕經(jīng)相關(guān)的雌激素缺乏：血管舒縮性疾病(潮熱)，生殖泌尿道營(yíng)養(yǎng)性疾病(外陰陰道萎縮，性交困難，尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障礙，衰弱)。預(yù)防原發(fā)性或繼發(fā)性雌激素缺乏所造成的骨質(zhì)丟失。 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)雷洛昔芬本品主要成分為鹽酸雷洛昔芬作為一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）

42、，雷洛昔芬對(duì)雌激素作用的組織有選擇性的激動(dòng)或拮抗活性。它是一種對(duì)骨骼和部分對(duì)膽固醇代謝（降低總膽固醇和LDL-膽固醇）的激動(dòng)劑，但對(duì)下丘腦、子宮和乳腺組織無(wú)作用。 雷洛昔芬的生物學(xué)作用，如同雌激素一樣是通過(guò)與高親和力的雌激素受體結(jié)合和基因表達(dá)的調(diào)節(jié)為介導(dǎo)的。每日口服1片(以鹽酸雷洛昔芬計(jì)60mg),可以在一天中的任何時(shí)候服用且不受進(jìn)餐的限制。雌激素、SETAR 、SERMs國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南：繼續(xù)推薦臨床應(yīng)用ERT來(lái)預(yù)防骨丟失和骨折沒(méi)有理由對(duì)ERT的期限做強(qiáng)行限制不主張任意停藥長(zhǎng)期用藥者應(yīng)每年行利弊評(píng)估ERT的藥物、劑量、劑型要個(gè)體化老年婦女和絕經(jīng)后婦女ERT的劑量低于年輕婦女雙膦酸鹽類(lèi)藥物

43、阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸注射液利塞膦酸鈉唑來(lái)膦酸注射液適應(yīng)癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥男性骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥藥物引起的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥糖皮質(zhì)誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥療 效腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)用 法 口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日2次，兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注 意胃及十二

44、指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉片，是骨代謝調(diào)節(jié)劑，為氨基二膦酸鹽，與骨內(nèi)羥磷灰石有強(qiáng)親和力。能進(jìn)入骨基質(zhì)羥磷灰石晶體中，當(dāng)破骨細(xì)胞溶解晶體，藥物被釋放，能抑制破骨細(xì)胞活性，并通過(guò)成骨細(xì)胞間接起抑制骨吸收作用。其特點(diǎn)是抗骨吸收活性強(qiáng)，無(wú)骨礦化抑制作用。 雙膦酸鹽類(lèi)阿侖膦酸鈉適應(yīng)證國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)

45、疏松癥。療效臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。最長(zhǎng)臨床資料長(zhǎng)達(dá)10年。用法口服片劑，70mg，每周一次；還有阿侖膦酸鈉70mg+維生素D35600IU的復(fù)合片劑，每周一次。為避免該類(lèi)藥物口服時(shí)對(duì)上消化道的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，用200300ml白開(kāi)水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）。另外，在此期間也應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。China Guideline 2011骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial，F(xiàn)IT）顯示3,

46、a：與安慰劑相比，阿侖膦酸鈉治療36個(gè)月顯著增加骨質(zhì)疏松患者各關(guān)鍵部位骨密度阿侖膦酸鈉顯著增加各關(guān)鍵部位骨密度3. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al., Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lance 1996; 348(7): 1535-1541.a. FIT（骨折干預(yù)試驗(yàn)）是一項(xiàng)多中心的

47、隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估阿侖膦酸鈉治療對(duì)絕經(jīng)后低骨密度婦女發(fā)生放射學(xué)以及臨床椎體或非椎體骨折危險(xiǎn)的影響。55-81歲股骨頸2、絕經(jīng)至少2年的婦女根據(jù)其基線是否存在椎體骨折分別被納入2項(xiàng)獨(dú)立研究。此處所報(bào)道的結(jié)果來(lái)自基線至少存在一處椎體骨折的婦女。2027例婦女隨機(jī)分為安慰劑組（n=1005）或阿侖膦酸鈉（n=1022），平均隨訪年。阿侖膦酸鈉的初始劑量為5mg/天，第24個(gè)月起增加為10mg/天。每組82%患者基線時(shí)鈣攝入量少于1000mg/天，其間每日補(bǔ)充元素鈣（以碳酸鹽計(jì)算）500mg，維生素D250IU。主要研究終點(diǎn)為新發(fā)椎體骨折，定義為放射學(xué)檢查顯示基線至末次隨訪時(shí)的單個(gè)椎體高度至

48、少壓縮了20%（至少4mm）。次要研究終點(diǎn)包括：臨床骨折和不良事件的發(fā)生率，臨床骨折危險(xiǎn)因素，以及兩組間的骨密度改變情況。 骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial，F(xiàn)IT）顯示5,c：阿侖膦酸鈉顯著降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn) 治療12個(gè)月時(shí)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低阿侖膦酸鈉顯著降低各關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)c.總共6459例婦女隨機(jī)分組入fit治療試驗(yàn)，其中有椎骨骨折史的椎骨骨折組2027例以及1631例符合WHO骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，即入選時(shí)股骨頸骨密度T值在以下（按照修訂的NHANES參考值）但無(wú)椎骨骨折史的臨床骨折組婦女總和一起，總共3658例骨質(zhì)疏松癥婦女進(jìn)入本分析。阿侖膦酸鈉的初始劑量

49、為5mg/天，治療兩年；但從第二年度隨訪后增加到10mg/天?，F(xiàn)有椎骨骨折的婦女服用阿侖膦酸鈉治療3年，無(wú)無(wú)椎骨骨折者服用阿侖膦酸鈉4年。每組中82%患者基線時(shí)鈣攝入量少于1000mg/天，其間每日補(bǔ)充元素鈣（以碳酸鹽計(jì)算）500mg，維生素250IU。對(duì)臨床骨折、椎骨骨折的放射學(xué)證據(jù)和骨密度進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)估。椎骨骨折組和臨床骨折組平均治療時(shí)間和隨訪時(shí)間分別為3年和4年。 5.Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al., Fracture risk reductIon with alendronate in women with osteoporosis: th

50、e Fracture intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocr Meta 2000; 85(11): 4118-4124.骨折干預(yù)試驗(yàn)（Fracture Intervention Trial，F(xiàn)IT）顯示5,c ：阿侖膦酸鈉顯著降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn) 治療18個(gè)月時(shí)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低阿侖膦酸鈉顯著降低各關(guān)鍵部位骨折風(fēng)險(xiǎn)c.總共6459例婦女隨機(jī)分組入fit治療試驗(yàn)，其中有椎骨骨折史的椎骨骨折組2027例以及1631例符合WHO骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，即入選時(shí)股骨頸骨密度T值在以下（按照修訂的NHANES參考值）但無(wú)椎骨骨折史的臨床骨折組婦女總和

51、一起，總共3658例骨質(zhì)疏松癥婦女進(jìn)入本分析。阿侖膦酸鈉的初始劑量為5mg/天，治療兩年；但從第二年度隨訪后增加到10mg/天?，F(xiàn)有椎骨骨折的婦女服用阿侖膦酸鈉治療3年，無(wú)無(wú)椎骨骨折者服用阿侖膦酸鈉4年。每組中82%患者基線時(shí)鈣攝入量少于1000mg/天，其間每日補(bǔ)充元素鈣（以碳酸鹽計(jì)算）500mg，維生素250IU。對(duì)臨床骨折、椎骨骨折的放射學(xué)證據(jù)和骨密度進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)估。椎骨骨折組和臨床骨折組平均治療時(shí)間和隨訪時(shí)間分別為3年和4年。 5.Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al., Fracture risk reductIon with alendrona

52、te in women with osteoporosis: the Fracture intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocr Meta 2000; 85(11): 4118-4124.利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉能夠與骨中羥磷灰石結(jié)合，具有抑制骨吸收的作用。在細(xì)胞水平，本品抑制破骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞通常存在于骨表面上，但不具有明顯的吸收活性。對(duì)大鼠、狗、小豬進(jìn)行組織形態(tài)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)本品可減少骨轉(zhuǎn)換（活化頻率，即骨組織重構(gòu)部位被活化的速率）和骨再塑部位的吸收。口服用藥，需至少餐前30分鐘直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服藥后30

53、分鐘內(nèi)不宜臥床。用量為一日一次，一次5mg（一片）。治療藥物選擇-2.5 SD BMD -1.0 SD 診斷為骨量低下1）以高轉(zhuǎn)換 :指標(biāo)CTX、PTH升高，基礎(chǔ)治療阿侖膦酸鈉片（福美加）70mg 口服 1/周或利塞膦酸鈉片 5mg 1/日2）OC、PINP低下：四烯甲萘醌膠囊（固力康） 15mg 3/日3）鹽酸雷洛昔芬 60mg/日但骨痛明顯,以高轉(zhuǎn)換 直接唑來(lái)膦酸（密固 達(dá)）口服中成藥維生素K2 （四烯甲萘醌）一方面促進(jìn)正常骨基質(zhì)形成，通過(guò)作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)正常骨基質(zhì)形成，通過(guò)作用于成骨細(xì)胞促進(jìn)骨膠原的聚集和酶活性交聯(lián)，形成正常的骨基質(zhì)，改善骨的質(zhì)量。另一方面促進(jìn)骨鈣素活化，幫助骨礦鹽有規(guī)

54、律地沉積在骨基質(zhì)中，通過(guò)這兩方面的聯(lián)合作用從而改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度。通常成人口服本品45mg/d，分3次，飯后服。唑來(lái)膦酸注射液（密固達(dá)、依固）唑來(lái)膦酸是一種特異性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。二磷酸化合物對(duì)骨組織選擇性作用依賴(lài)于其對(duì)礦化骨的高親和性作用的分子機(jī)理還不清楚。長(zhǎng)期動(dòng)物研究表明，唑來(lái)膦酸可抑制骨吸收，但對(duì)骨的形成、骨的礦化及力學(xué)特性沒(méi)有不良影響，在初始24小時(shí)內(nèi)，給藥量的4418%排泄到尿中，其余的主要滯留在骨組織中。唑來(lái)膦酸與血細(xì)胞沒(méi)有親和性，與血漿蛋白的結(jié)合性也較低（大約為22%），而且不依賴(lài)于唑來(lái)膦酸的濃度，將注射時(shí)間從5分鐘增加到15分鐘

55、，在注射結(jié)束時(shí)，唑來(lái)膦酸濃度降低了30%，但對(duì)AUC沒(méi)有影響。唑來(lái)膦酸給藥步驟及注意事項(xiàng)使用前檢查腎功能：確保肌酐清除率 35mL/min檢查血鈣：低鈣血癥患者需先糾正低血鈣使用時(shí)患者充分水化（用藥前、后補(bǔ)水約500ml）靜脈滴注時(shí)間15分鐘使用后3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀等均為一過(guò)性，屬于正?，F(xiàn)象，通常在3天內(nèi)逐漸緩解如果患者無(wú)法耐受可以使用NSAID藥物對(duì)癥處理患者需要日常補(bǔ)充鈣劑和維生素D定期復(fù)診21治療藥物選擇-3.0 SD BMD -2.5 SD ，無(wú)骨折但骨痛明顯基礎(chǔ)藥物治療+口服四烯甲萘醌膠囊（固力康） 15mg 3/日， 肌注鮭魚(yú)降鈣素注射液（密鈣息）（2-4周）后用唑來(lái)膦酸（

56、密固達(dá)）或直接用唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）或口服阿侖膦酸鈉片 或口服利塞膦酸鈉片或口服鹽酸雷洛昔芬 或口服中成藥降鈣素類(lèi)適應(yīng)癥療 效用 法注意安全性鮭魚(yú)降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)能明顯緩解骨痛鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日，注射劑量50IU/次，27次/周，皮下或肌肉注射注射劑，20U/周,肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象面部潮紅、惡心偶有過(guò)敏現(xiàn)象良好良好鰻魚(yú)降鈣素絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和 減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類(lèi)藥物能明顯緩解骨痛。治療藥物選擇-3.0 SD BMD -2.5 SD 有一

57、處骨折且骨痛明顯嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)藥物治療+口服四烯甲萘醌膠囊（固力康） 15mg 3/日首選特立帕肽注射液次選唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）甲狀腺旁激素（PTH）特立帕肽（PTH）作為一種促進(jìn)骨形成藥物，是一種人甲狀旁腺激素類(lèi)似物具有與天然甲狀旁腺激素(PTH)N端34個(gè)氨基酸序列相同的結(jié)構(gòu), 它可以與PTH-1受體結(jié)合, 發(fā)揮PTH對(duì)骨骼與腎臟的生理作用同時(shí)不存在C端肽對(duì)骨代謝的不利影響。 抗骨吸收雙膦酸鹽促新骨形成特立帕肽抑制破骨細(xì)胞2,3增加骨密度2,3降低骨折風(fēng)險(xiǎn)4促新骨形成5刺激成骨細(xì)胞5增加骨密度5增加松質(zhì)骨量和連通性6降低骨折風(fēng)險(xiǎn)7增加皮質(zhì)骨厚度6 2Fleisch H. Endocr Re

58、v 1998;19:80100; 3Stepan JJ, et al. Endocr Reg 2003;37:22538; 4Black DM, et al. J Clin Endocrinol Met 2000;85:411824;減少骨吸收以維護(hù)骨骼2,3+二次礦化89特立帕肽（復(fù)泰奧） 5Arlot M, et al. J Bone Miner Res 2005;20:124453; 6Jiang Y, et al. J Bone Miner Res 2003;18:193241; 7Neer RM, et al. N Engl J Med 2001;344:143441.PTH間斷用藥

59、作用機(jī)制PTH與細(xì)胞表面的G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合激活骨襯細(xì)胞。抑制成骨細(xì)胞的凋亡先刺激成骨細(xì)胞的分化，然后再刺激破骨細(xì)胞的分化最終結(jié)果是成骨細(xì)胞的數(shù)量增多，活性增強(qiáng)，成骨細(xì)胞的活性大于破骨細(xì)胞Slide Modified: on: 8/21/2003 8:14:44 PM SL4 Rev: 188Review: Li Xie 082103Reviewer Memo: Source: WPDF # LX200308bMemo: FPT:骨折預(yù)防試驗(yàn)(ARR=2.9%）(ARR=8.47%）(ARR=9.33%）任何新發(fā)椎體骨折中重度椎體骨折非椎體脆性骨折91特立帕肽大幅降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344:1434-41該研究納入1637名具有椎體骨折的絕經(jīng)后