廣東佛山生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表（請(qǐng)正反雙面打印）姓名證件類型有效身份證件號(hào)碼或社?？ㄌ?hào)碼經(jīng)辦人姓名單位社保編號(hào)聯(lián)系電話（可多填）未就業(yè)配偶信息姓名身份證號(hào)碼申請(qǐng)項(xiàng)目信息生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)前檢查發(fā)票總金額（元）：生育情況順產(chǎn) 難產(chǎn) 胎兒數(shù) 個(gè)分娩時(shí)間： 年 月 日發(fā)票總金額（元）： 終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）懷孕未滿4個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議休假 天 懷孕4個(gè)月以上7個(gè)月以下滿7個(gè)月終止妊娠時(shí)間： 年 月 日發(fā)票總金額（元）：計(jì)生手術(shù)情況流產(chǎn)時(shí)孕 月（ 注：應(yīng)以B超結(jié)果為準(zhǔn)，如無(wú)B超結(jié)果的，以醫(yī)生診斷為準(zhǔn)。） 取環(huán) 放環(huán) 輸卵管結(jié)扎或復(fù)通 輸精管結(jié)扎或復(fù)通施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間： 年 月 日發(fā)票總金額（元）：生育

2、津貼分娩或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)間： 年 月 日申請(qǐng)撥付賬戶（涂改無(wú)效）賬戶性質(zhì)個(gè)人 單位開戶名開戶行_z銀行_ z支行賬號(hào)銀行行號(hào)（僅單位填寫）單位/個(gè)人意見（個(gè)人申請(qǐng)時(shí)填寫）本人已知悉填報(bào)須知內(nèi)容，同意申報(bào)，并授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息共享方式查詢本單位/個(gè)人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件。本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾與告知內(nèi)容陳述如下：1.本人本孕次（ 年 月 日分娩/施行計(jì)生手術(shù)）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。2.未曾在其他地市申報(bào)（醫(yī)療/生育）待遇。3.其他需承諾內(nèi)容：醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)不存在重復(fù)報(bào)銷；遺失收費(fèi)票據(jù)原件，號(hào)碼： ，金額 。現(xiàn)申請(qǐng)使用加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的

3、財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件或證明作醫(yī)療保障支付憑證。本人簽名： 本人聯(lián)系電話： 填表日期：（單位申請(qǐng)時(shí)填寫）本單位已知悉填報(bào)須知內(nèi)容，同意申報(bào)，并授權(quán)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信息共享方式查詢本單位/個(gè)人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實(shí)完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件。本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾與告知內(nèi)容陳述如下：1.單位已與參保職工簽訂合法勞動(dòng)合同，存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。2.用人單位已足額墊付生育津貼。3.其他需承諾內(nèi)容：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人簽名： 單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話：?jiǎn)挝幻Q（蓋章）： 填表日期：溫馨提示：以虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。備注：1.有雇工的個(gè)體工商戶如沒有單位印章的，可由經(jīng)營(yíng)者簽名加蓋指模替代。2.本表由單