ICU品管圈（行業(yè)經(jīng)驗(yàn)）

1、品管圈（QCC）活動(dòng)成果報(bào)告書(shū) 重癥醫(yī)學(xué)科1改善主題：降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率活動(dòng)單位：張家界市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科活動(dòng)時(shí)間：2015年11月至2016年4月 圈徽攜手同護(hù)圈（一）圈名的定義 攜手合作、群策群力 小組成員攜手合作，群策群力，發(fā)揮集 體力量，共同預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā) 生！圈的介紹（二）圈徽的意義寓意ICU每位醫(yī)護(hù)人員攜手起來(lái)，精誠(chéng)協(xié)作，精益求精，為改善科室護(hù)理質(zhì)量奉獻(xiàn)力量 階段一 主題選定主題評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性圈能力 總分 順序 選定預(yù)防各類(lèi)管道意外拔出 5 3 5 3 16 2降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 5 3 5 5 18 1 提高標(biāo)本采集合格率 2 2 2 1

2、7 3降低壓瘡發(fā)生率 1 1 1 1 4 4（以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3通過(guò)、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)的主題） 頭腦風(fēng)爆法 小組會(huì)議 評(píng) 價(jià) 說(shuō) 明分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià) 項(xiàng)目 上級(jí)政策 可行性 迫切性 圈能力 1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò) 不可行 半年后再說(shuō)需多個(gè)單位配合 3偶爾告知 可行 明天再說(shuō)需一個(gè)單位配合 5常常提醒高度可行 分秒必爭(zhēng) 能自行解決降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率本期的活動(dòng)主題（二）名詞定義 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工氣道（氣管插管或切開(kāi)）的同時(shí)接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎包括撤停呼吸機(jī)

3、和拔人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎 衡量指標(biāo)：使用呼吸機(jī)總天數(shù)中發(fā)生呼吸機(jī)感染例次人數(shù)。對(duì)患者而言對(duì)護(hù)理 而言對(duì)個(gè)人而言提升護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)管理，塑造護(hù)士形象降低感染機(jī)會(huì)，減少痛苦，減少費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)對(duì)醫(yī)院而言縮短住院日期，避免資源浪費(fèi)，提升醫(yī)療質(zhì)量提高個(gè)人專(zhuān)業(yè)能力（三）選題理由 階段二 活動(dòng)計(jì)劃擬定 計(jì)劃表 階段三 現(xiàn)狀把握（一）與主題相關(guān)的工作流程圖人工氣道建立落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施機(jī)械通氣48h后留痰液標(biāo)本送檢檢驗(yàn)報(bào)告：提示感染病菌結(jié)合臨床表現(xiàn)、X線影像報(bào)告，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)院感小組討論得出臨床診斷采取治療措施人工氣道常規(guī)護(hù)理痰液標(biāo)本送檢檢驗(yàn)科報(bào)告結(jié)果此次活動(dòng) 重點(diǎn)（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)

4、果的分析本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表如下圖收集了2015年5月至2015年10月的查檢數(shù)據(jù)，住院患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎共26人，呼吸機(jī)使用床日數(shù)812天，感染率19.6%,現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析如下：5月6月7月8月9月10月使用率515047404749VAP例數(shù)834612發(fā)生率4.92.32.563.81.2 原因解析如下：時(shí)間易感因素?zé)o預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程呼吸機(jī)管理不到位床頭抬高依從性差口腔護(hù)理落實(shí)不到位手衛(wèi)生依從性差吸痰操作不規(guī)范環(huán)境消毒不規(guī)范用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)脫機(jī)困難基礎(chǔ)疾病多不合理使用抗生素標(biāo)本采集不規(guī)范5月101088332324236月765231417月9765222128月544324219月

5、65542112210月356422331合計(jì)403734261410988865（三）改善前的柏拉圖80/20定律 階段四 目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值 目標(biāo)值=現(xiàn)況值- (現(xiàn)況值改善重點(diǎn)圈員能力) 目標(biāo)值=19.6（19.685.25%70%） =7.9 階段五 解析護(hù)士設(shè)備病人床頭抬高未達(dá)30度對(duì)易感原因重視度不夠未養(yǎng)成工作習(xí)慣無(wú)床頭抬高檢測(cè)儀病情危重被動(dòng)臥位治療需要舒適度差床頭30處未做明顯標(biāo)識(shí)管理督查力度不強(qiáng)對(duì)易感原因重視不夠 解析護(hù)士設(shè)備口腔護(hù)理落實(shí)不到位責(zé)任心差口腔護(hù)理漱口液品種單一相關(guān)知識(shí)缺乏口腔護(hù)理漱口液無(wú)抑菌作用 管理督查力度不強(qiáng)對(duì)易感原因重視不夠?qū)ι虾粑鼨C(jī)患者

6、口腔護(hù)理頻次未監(jiān)管對(duì)經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作不敢做，擔(dān)心脫管患者因素患者躁動(dòng)，有脫管危險(xiǎn)經(jīng)口氣管插管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者顏面部嚴(yán)重挫傷，口腔損傷嚴(yán)重 解析護(hù)士預(yù)防措施與監(jiān)測(cè)流程醫(yī)生無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防流程護(hù)士慎獨(dú)精神差院感監(jiān)控護(hù)士未認(rèn)真履職相關(guān)知識(shí)缺乏院感兼職醫(yī)生未認(rèn)真履職 院感兼職醫(yī)生職責(zé)不明確 未建立標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)流程管理督查力度不強(qiáng)未要求護(hù)士集中或分床管理VAP患者主動(dòng)學(xué)習(xí)性差無(wú)系統(tǒng)化培訓(xùn)無(wú)集束化預(yù)防措施 解析護(hù)士呼吸機(jī)管路管理不到位相關(guān)知識(shí)缺乏管理呼吸機(jī)濾水杯傾倒不及時(shí)呼吸機(jī)濕化不到位呼吸機(jī)回路有污染未及時(shí)處理環(huán)境設(shè)備呼吸機(jī)屏幕表面細(xì)菌超標(biāo)呼吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng)未及時(shí)清洗更換未及時(shí)督查無(wú)專(zhuān)人管理高年資護(hù)士對(duì)低年

7、資護(hù)士管理的病人未予督導(dǎo) 階段六 對(duì)策擬定 原因分析對(duì)策方案 評(píng) 價(jià) 總分采納提案 人負(fù)責(zé) 人可行 性經(jīng)濟(jì) 性圈能 力床頭抬高30度依從性差制定床頭角度儀 423848128朱江秦麗每日考核12102850劉秋紅趙佳制定床頭卡30242882朱江張維專(zhuān)人負(fù)責(zé)42143086趙佳朱江口腔護(hù)理落實(shí)不到位 培訓(xùn)口腔護(hù)理操作504550145屈策張騰定期暗訪落實(shí)情況385240130趙佳秦麗配置氣囊壓力監(jiān)測(cè)表454540140張維趙佳制定口腔護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)30262480朱江張維呼吸機(jī)管路管理不到位制度手衛(wèi)生核查表504842135張騰朱江定期暗訪485046144秦麗張騰每日考核12302870劉秋紅

8、屈策 對(duì)策擬定 原因分析對(duì)策方案 評(píng) 價(jià) 總分采納提案 人負(fù)責(zé) 人可行 性經(jīng)濟(jì) 性圈能 力無(wú)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程建立相關(guān)監(jiān)測(cè)流程584050148熊慧趙佳建立質(zhì)控人員503045125趙佳張維培訓(xùn)相關(guān)流程、制度455050145屈策朱江每日考核20155075秦麗張騰培訓(xùn)院感知識(shí)454540130張維秦麗制定專(zhuān)人核查落實(shí)情況12243278趙佳趙佳落實(shí)集束化預(yù)防措施方案505245145張騰張維注：全體圈員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目以5、3、1分評(píng)分，圈員共10人，為要改善項(xiàng)目，經(jīng)全員討論，參考得分順序，因有些對(duì)策具有共性，合并以后，共采納上列四項(xiàng)對(duì)策加以實(shí)施改善對(duì)策一 建立制度、職責(zé)、流程，落實(shí)預(yù)防VAP集束化

9、措施對(duì)策二 落實(shí)呼吸機(jī)管路管理對(duì)策三 制定床頭角度儀，培訓(xùn)使用機(jī)械通氣患者床頭抬高重要性對(duì)策四 改善患者口腔清潔的措施 階段七 對(duì)策實(shí)施對(duì)策 (一) 對(duì)策名稱(chēng)建立制度、職責(zé)、流程，落實(shí)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化措施 主原因缺乏預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)知識(shí)，無(wú)監(jiān)測(cè)流程及監(jiān)管不到位改善前無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施、流程 缺少對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)策內(nèi)容制定重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施、流程，成立重癥醫(yī)學(xué)科院感小組、每天派8-16預(yù)備班專(zhuān)職監(jiān)督管理。 定期培訓(xùn)院感相關(guān)知識(shí)。制定重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎集束化措施核查表，并定期與院感科聯(lián)合 核查預(yù)防呼吸機(jī)

10、相關(guān)性肺炎措施落實(shí)情況對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人 張維 朱江實(shí)施時(shí)間 2015.11-2016.4實(shí)施地點(diǎn) 重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置： 經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策 定期與院感科 溝通及分析對(duì)策效果確認(rèn)： 1、全科護(hù)士已知曉相關(guān)院感知識(shí)及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化措施，并加強(qiáng)落實(shí) 。2、院感質(zhì)控成員明確職責(zé)，督查到位。 對(duì)策實(shí)施對(duì)策 (二) 對(duì)策名稱(chēng) 落實(shí)呼吸機(jī)管路管理 主原因 護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)管路管理不到位改善前護(hù)士對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)缺乏呼吸機(jī)管路濾水杯積水、積痰較多對(duì)策內(nèi)容呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)8-16治療班專(zhuān)職管理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施落實(shí)情況購(gòu)買(mǎi)一次性消毒濕紙巾，對(duì)呼吸機(jī)屏幕進(jìn)行擦拭消毒每周一的預(yù)備班對(duì)科室所有呼

11、吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行清洗更換每周一、四對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行定期更換，有污染及時(shí)更換，每天責(zé)組長(zhǎng)進(jìn)行督查 對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人 劉秋紅 熊慧實(shí)施時(shí)間 2015.11-2016.4實(shí)施地點(diǎn) 重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置： 經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)已列為科室新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)策效果確認(rèn)： 呼吸機(jī)物體表面細(xì)菌培養(yǎng)陰性呼吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng)管路清潔 對(duì)策實(shí)施對(duì)策 (三) 對(duì)策名稱(chēng)制定床頭角度儀，培訓(xùn)使用機(jī)械通氣患者床頭抬高重要性 主原因無(wú)床頭抬高檢測(cè)儀 護(hù)士未養(yǎng)成工作習(xí)慣改善前無(wú)床頭角度儀，核查時(shí)不能明確抬高角度對(duì)策內(nèi)容每張床位制定床頭角度測(cè)量?jī)x。 將使用機(jī)械通氣患者床頭抬高30度納入預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化措施

12、中，專(zhuān)人進(jìn)行督查。對(duì)策實(shí)施 負(fù)責(zé)人 趙佳 秦麗實(shí)施時(shí)間2015.11-2016.4實(shí)施地點(diǎn) 重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置： 經(jīng)效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策 經(jīng)效果確認(rèn)后將該對(duì)策納入預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化措施方案中。 對(duì)策效果確認(rèn)：已購(gòu)買(mǎi)床頭角度儀，并標(biāo)識(shí)刻度 對(duì)策實(shí)施對(duì)策 (四) 對(duì)策名稱(chēng)改善患者口腔清潔的措施 主原因缺乏預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)知識(shí)，無(wú)監(jiān)測(cè)流程及監(jiān)管不到位改善前患者口腔異味重，口腔護(hù)理用漱口液品種單一護(hù)士擔(dān)心經(jīng)口氣管插管脫出對(duì)策內(nèi)容1.與醫(yī)院感染管理科、藥劑科溝通，申請(qǐng)購(gòu)買(mǎi)有抑菌作用的洗必泰口腔護(hù)理液；2.對(duì)經(jīng)口氣管插管的患者口腔護(hù)理雙人進(jìn)行，邊洗邊吸，口腔護(hù)理頻次增加4-6h/次；3

13、.對(duì)需長(zhǎng)期建立人工氣道者，與醫(yī)生及家屬溝通，盡早氣管切開(kāi)。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人 屈策 張騰實(shí)施時(shí)間 2015.11-2016.5實(shí)施地點(diǎn) 重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策處置： 1.經(jīng)溝通，抑菌漱口液由藥劑科購(gòu)買(mǎi)，ICU直接領(lǐng)??；2.經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作培訓(xùn)納入入科培訓(xùn)內(nèi)容；3.對(duì)經(jīng)口氣管插管7天者，首選氣管切開(kāi)。對(duì)策效果確認(rèn)： 患者口腔清潔無(wú)異味，經(jīng)口氣管插管固定妥當(dāng)。 階段八 效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后 - 改善前）/（目標(biāo)值 - 改善前）100% =（4.4-19.6）/（7.9-19.6）100% 進(jìn)步率 =（改善前 - 改善后）/改善前100% =（19.6-4.4）/19.6100% 目標(biāo)達(dá)率 13

14、0%進(jìn)步率 78%降低78% 效果確認(rèn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后 解決問(wèn)題能力1935積極性3538責(zé)任與榮譽(yù)感2234團(tuán)隊(duì)精神3032品管手法運(yùn)用1030和諧狀態(tài)2229發(fā)揮個(gè)人能力2529意識(shí)狀態(tài)1833效果確認(rèn)無(wú)形成果 效果確認(rèn) 階段九 標(biāo)準(zhǔn)化制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化預(yù)防措施落實(shí)核查表，并在科室形成長(zhǎng)效機(jī)制。ICU VAP預(yù)防督查表 日期：2016年 1月 日 期正確的口腔護(hù)理正確吸痰聲門(mén)下吸引保持足夠的氣囊壓力床頭抬高30有效鎮(zhèn)靜每日喚醒人工氣道脫管清除濾水杯積水胃管位置與胃殘留量檢查責(zé)任護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化制定呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎監(jiān)測(cè)流程ICU使用呼吸機(jī)患者患者呼吸機(jī)使用時(shí)間超過(guò)48h,患者出現(xiàn)體溫升高，痰液明顯增多，痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 管床醫(yī)生據(jù)患者臨床表現(xiàn)，申請(qǐng)肺部X線、血常規(guī)檢查 管床醫(yī)師據(jù)患者X線影像報(bào)告、痰培養(yǎng)結(jié)果、血常規(guī)結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)判斷患者為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 報(bào)醫(yī)院感染管理科，登記于醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄本與專(zhuān)科質(zhì)量數(shù)據(jù)收集表 據(jù)微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果薛勇敏感抗菌藥物 醫(yī)院感染管理科派專(zhuān)人定期每周三到科室進(jìn)行醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)與原因分析及防控指導(dǎo)