基礎(chǔ)護理學課件：第十八章 醫(yī)療和護理文件記錄

1、第 十 八 章醫(yī) 療 和 護 理 文 件 記 錄第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生、診斷、治療、發(fā)展、康復或死亡的全過程，其中一部分由護士負責書寫。護理記錄是護士對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文件記錄，它是臨床護理工作的重要組成部分醫(yī)療護理文件（一）記錄的意義1. 提供信息2. 提供教學和科研資料3. 提供評價依據(jù)4. 提供法律依據(jù)一、醫(yī)療和護理文件的記錄和管理及時：如因搶救急重癥患者未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。準確：對患者的主訴和行為的詳實、真實、客觀的描述。記錄者必須是執(zhí)行者；記錄的時間應(yīng)為實際給

2、藥、治療、護理的時間；有書寫錯誤時應(yīng)在錯誤處用所書寫的鋼筆在錯誤字詞上劃線刪除或修改，并在上面簽全名。完整：眉欄、頁碼須填寫完整。簡要：內(nèi)容應(yīng)重點突出、簡潔、流暢。清晰：按要求分別使用紅、藍（黑）鋼筆書寫。（二）記錄的原則醫(yī)療與護理文件包括門診病歷和住院病歷。問診病例包括： 首頁 副頁 各種報告單二、醫(yī)療與護理文件的管理1. 住院期間病歷排列順序（1）體溫單（按時間先后倒排）（2）醫(yī)囑單（按時間先后倒排）（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單等）（6）會診記錄（一）病歷排列順序（7）各種檢查和檢查報告（8）護理記錄單（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）住院病歷首頁（11）門

3、診和（或）急診病歷2. 出院（轉(zhuǎn)院、死亡）后病歷排列順序（1）住院病歷首頁（2）出院或死亡記錄（3）入院記錄（4）病史及體格檢查（5）病程記錄（一）病歷排列順序（6）各種檢查及檢查報告單（7）護理記錄單（8）醫(yī)囑單（按時間先后順排）（9）長期醫(yī)囑執(zhí)行單（10）體溫單（按時間先后順排）1. 各種醫(yī)療與護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2. 必須保持醫(yī)療與護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。3. 患者與家屬不得隨意翻閱醫(yī)療與護理文件，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū)；因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和管理。4. 醫(yī)療與護理文件應(yīng)妥

4、善保存。5. 患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)有權(quán)復印病歷資料。6. 發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應(yīng)醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷。（二）管理要求體溫單處理醫(yī)囑記錄特別護理記錄單書寫病區(qū)交班報告第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面一、體 溫 單表181 體 溫 單（范例）姓名 劉 科別 骨科 病區(qū) 13 床號 1 住院號 20088943 眉欄4042間3440間底欄18 12用藍黑鋼筆：姓名、科別、病室、床號、

5、日期、住院日數(shù) 填寫“日期”欄時，每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。填寫“住院天數(shù)”欄時，從患者入院當天為第一天開始填寫，直至出院。填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”欄時，用紅鋼筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至第十四天為止。若在十四天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進行填寫。（一）眉欄的填寫每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。藍黑鋼筆從患者入院當天為第一天開始填寫，直至出院。紅色鋼筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第一

6、天，依次填寫至14天為止。若在第14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子（二）4042橫線之間紅鋼筆縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，采用24小時制手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填寫若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40-42 橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不連接。體溫符號：口溫藍“”、腋溫藍“”、肛溫藍“”每小格0.2，相鄰溫度用藍線連接，同一水平體溫可不連接。藥物或物理降溫半小時后重新測量體溫，以紅“”表示，并以紅色虛線與降溫前的溫度相連。下

7、一次測得的溫度亦應(yīng)與降溫前的溫度相連。 體溫低于35時，為體溫不升，應(yīng)在35線以下相應(yīng)時間縱格內(nèi)用紅鋼筆寫“不升”，不再與相鄰溫度相連。體溫若與前次溫度差異較大或病情不符時，應(yīng)重復測試，無誤后在原溫度符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”。需每兩小時測一次體溫時，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上。（三）體溫曲線的繪制物理降溫的繪制脈搏以紅“”表示，心率以紅“”表示。相鄰脈搏或心率間用紅線相連，同一水平線上可不連接。每一小格為4次/分，將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)室間格內(nèi)，相鄰脈搏或心率間用紅線相連，同一水平線上可不連接。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“”。脈搏

8、短絀時，心率用紅“”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿（四）脈搏曲線的繪制脈搏曲線的繪制也可以用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯數(shù)字表示，免寫計量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當記錄在上方使用呼吸機的患者以黑筆畫（五）呼吸曲線的繪制用藍鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯數(shù)字記錄，免寫計量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，人工肛門記“”，灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日24小時的尿液總量，從入院第二天開始填寫，每天記錄一次。小便符號：“C”表示導尿，記錄時尿量作為分子， 字母C作為分母 ； “”表示小便失禁。出入量：記前一日24

9、小時的出入總量，若出入量為同一欄，分子為出量，分母為入量。若出入量分欄記錄，則將24小時出入量填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。（六）底欄填寫體重：以Kg計算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次身高：以cm計算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機動，根據(jù)病情需要進行填寫，例如記錄管路情況等底欄填寫101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/8018 24131-1床 李研 住院號A2

10、3456 2004年3月4日11時因多發(fā)性結(jié)腸息肉入院。3月5日12時全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后留置腹腔引流管一支，行胃腸減壓、留置導尿，記液體出入量。 3月6日晨記腹引量為200ml，胃液量為400ml，尿量1500ml，當日輸液量4000ml； 3月7日晨記腹引量為150ml，胃液量為500ml，尿量2000ml，當日輸液量4000ml； 3月8日晨記腹引量為80ml，胃液量為400ml，尿量1500ml，當日輸液量3500ml； 3月9日晨記腹引量為20ml，胃液量為300ml，尿量1500ml，當日輸液量3000ml， 3月10日晨記腹引量為0ml，胃液量為200ml，尿量1500m

11、l，當日輸液量3000ml 。繪制體溫單課堂繪體溫單練習日期4AM腋溫 脈搏12AM腋溫 脈搏4PM腋溫 脈搏8PM腋溫 脈搏大便小便體重血壓3-436.1 8436.6 8637.8 9666120/853-537.2 9637.9 10437.7 10839.2 1141/E6130/903-638.1 11238.4 11638.4 11438.0 1100C3-737.9 10637.5 10037.8 10438.0 1000C3-837.3 9637.3 9237.0 9037.1 960C3-936.8 6636.9 8836.8 8436.6 820C3-1036.3 7836

12、.6 8236.4 7636.8 840C醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。二、醫(yī)囑單日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時間）、各種治療、檢查、術(shù)前準備及醫(yī)生、護士的簽名（一）醫(yī)囑的內(nèi)容分級護理護理級別適用對象護理內(nèi)容特級護理病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救安排專人24h護理，嚴密觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保安全 一級護理病情危重，需

13、絕對臥床休息每1530min巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療護理措施，及時準確逐項填寫特護記錄做好基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者身心需要二級護理病情較重，生活不能自理每12h巡視患者一次，觀察病情按護理常規(guī)護理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要三級護理病情較輕，生活能基本自理每日巡視患者2次，觀察病情按護理常規(guī)護理給予衛(wèi)生保健指導，督促遵守院規(guī)，滿足患者身心需要18 29醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯縮寫中 文 意 譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次） bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im

14、肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am, AM上午ac飯前hs臨睡前pm, PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點po口服qd每日一次12mn午夜12點DC停止18 301長期醫(yī)囑2臨時醫(yī)囑3備用醫(yī)囑 （1）長期備用醫(yī)囑 （2）臨時備用醫(yī)囑（二）醫(yī)囑單的種類（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號式、表格式、黏貼式18 32長期醫(yī)囑：有效期在24h以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。如：一級護理、普食、Vitamin-C 100mg t

15、.i.d. p.o. 。 處理方法長期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士分別轉(zhuǎn)抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長期醫(yī)囑后，在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間、簽全名長期醫(yī)囑治 療 單床號/病室姓 名 治 療 項 目用量用法時 間日夜2/101張三一級護理心電監(jiān)護吸氧4L/分切口處砂袋壓迫飲 食 單床號/病室姓 名普食半流全流清流特食禁食備注2/101張三禁水服 藥 單床號/病室姓 名 藥 品用量用法時 間早午 晚 夜2/101張三VB610mgp.o.816 注 射 單床號/病室姓 名 治 療 項 目用量用法 時 間早午 晚 夜2/101張三5%Glucose 500mli.v

16、.gtt.820Insulin 8uH.a.c.臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5g po sos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2g q2h5處理方法：醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名；有限定時間的應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上。臨時醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期備用醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間，簽全名臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時備用醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士執(zhí)行

17、后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間，12小時內(nèi)有效，簽全名；過時未執(zhí)行，護士則用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”18 39試驗結(jié)果為陽性反應(yīng)，在該醫(yī)囑后打括號、用紅筆在括號內(nèi)寫“”；陰性反應(yīng)，用藍筆在括號內(nèi)寫“”或“” 或“”表示。轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單臨時醫(yī)囑欄內(nèi)也應(yīng)標明其試驗結(jié)果，對陽性反應(yīng)者應(yīng)在其病歷夾左上方用紅筆標明對藥物過敏。長期醫(yī)囑須在試驗結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)抄。 執(zhí)行藥物過敏試驗的醫(yī)囑醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護士將相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，注明停止日期和時間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）停止醫(yī)囑醫(yī)囑的處理18 41適用于：長期醫(yī)囑單超過3張，

18、醫(yī)囑調(diào)整項目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/ “術(shù)后醫(yī)囑” / “分娩醫(yī)囑” / “轉(zhuǎn)入醫(yī)囑” ；再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下；抄錄畢核對無誤后簽全名護士核對無誤后在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）重整醫(yī)囑醫(yī)囑的處理18 42醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。事后醫(yī)生應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。對有疑問的遺囑，必須先核對清楚后方可執(zhí)行。執(zhí)

19、行醫(yī)囑的注意事項醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對者應(yīng)簽名。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在交班報告或記錄板上注明。凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在遺囑后用藍筆簽全名。執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項 心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要。（四）出入液量記錄單水的入量（ml） 水的出量（ml）飲水10001300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便

20、排水150腎臟排水10001500總量2000250020002500正常成年人每日水的出入量 18 46水、鈉失衡脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過度呼吸、大手術(shù)、利尿劑的使用等水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18 47記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克18 48記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18 49記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18 50出入水

21、量記錄單姓名 性別 年齡 科別 病室 床號 病歷號 .日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月 日時間18 51記錄方法眉欄用藍鋼筆填寫7am7pm用藍鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫記錄均以ml為單位記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行每12小時用藍鋼筆作小結(jié)、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍鋼筆將24小時總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18 52 （五）特別護理記錄單18 53 危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴密觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入

22、量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18 54特別護理記錄單姓名 性別 年齡 科別 病室 床號 病歷號 .日期時間體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項目實入量ml項目實出量ml18 55記錄方法眉欄用藍鋼筆填寫7am7pm用藍鋼筆填寫， 7pm7am用紅鋼筆填寫及時準確的記錄患者的生命體征、出入量等。計量單位寫在標題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字18 56記錄方法病情及處理欄內(nèi)詳細記錄患者的病情變化、治療、護理措施以及效果，并簽全名每12小時用藍鋼筆作小結(jié)、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存18 57 （六）病室（交班）報告18 58由值

23、班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化日班中班夜班床號總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 總數(shù)： 入院： 轉(zhuǎn)出： 診斷出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 出院： 轉(zhuǎn)入： 死亡： 姓名手術(shù)： 分娩： 病危： 手術(shù)： 分娩： 病危： 手術(shù)： 分娩： 病危： 簽字 簽字 簽字 . 病室交班報告時間：年月日18 59書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理18 60書寫要求對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標記“*”或“危”注明頁數(shù)后簽名，護士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)