多臟器功能障礙綜

1、多臟器(zn q)功能障礙綜合征MODS概念：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后發(fā)生的一種進(jìn)展性、序貫性的多個器官功能障礙的臨床表現(xiàn)，它不是一種疾病，甚至(shnzh)也不是有固定癥候的綜合征，而是在一些臨床危重病人發(fā)展到嚴(yán)重階段甚至(shnzh)可能死亡的共同途徑。多米諾骨牌效應(yīng)共二十二頁名稱(mngchng)的演變在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展中，常因?qū)膊≌J(rèn)識深入和診療技術(shù)的進(jìn)步，而導(dǎo)致對疾病的概念和名稱上的演變。曾經(jīng)的名稱MOF-多器官功能衰竭(shuiji)，是表示病程發(fā)展的終末階段，有不可逆性不利于預(yù)防和治療。因此ACCP和SCCM推薦應(yīng)用MODS綜合征。共二十二頁全身炎癥(ynzhng)反應(yīng)綜合征S

2、IRS在外科危重病人中，膿毒癥亦稱全身感染，占有相當(dāng)(xingdng)高的比例，它與MODS是構(gòu)成病人死亡的主要原因，約占ICU死亡病人的80%。SIRS表示各種不同的非感染因素所引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。若明確有感染存在，則為膿毒血癥。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫38或小于36。2心率90次/分3、呼吸20次/分或PaCO24.26kPa(32mmhg)4、WBC12109/L或小于4109/L，中性粒細(xì)胞10%。凡符合上述兩項以上指標(biāo)者可診斷為SIRS。共二十二頁SIRS和MODS之間的關(guān)系(gun x)SIRS 和MODS之間的關(guān)系無論從病因(bngyn)、病理生理及臨床表現(xiàn)，二者關(guān)系都

3、極為密切。兩者都是描述同樣的臨床癥候群，也可以被臨床諸多因素所激發(fā)，感染、創(chuàng)傷、低灌注都可以引發(fā)SIRS 和MODS。SIRS和MODS都是疾病的一種連續(xù)過程，都是在炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)下激發(fā)的。SIRS可以是MODS的發(fā)病病因(bngyn)，SIRS持續(xù)發(fā)展惡化導(dǎo)致MODS所以MODS是SIRS進(jìn)展的結(jié)果。但兩者都是可逆的。 SIRS是指機體對外界侵害的適度反應(yīng)而MODS則是機體的不適當(dāng)?shù)幕蜻^度的反應(yīng)結(jié)果。從SIRS到MODS有一個轉(zhuǎn)變過程，正確認(rèn)識對MODS的預(yù)防和治療有重要意義。共二十二頁病因(bngyn)感染、創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)、低灌注。 感染：為MODS最常見的原因，在臨床統(tǒng)計中約有75%的M

4、ODS的發(fā)生與感染有關(guān)，感染的主要來源腹腔內(nèi)感染、腸道細(xì)菌移位、創(chuàng)傷部位的繼發(fā)感染和胃內(nèi)容物吸入所導(dǎo)致的肺部感染。創(chuàng)傷（包括大手術(shù)、大面積燒傷）嚴(yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致大量出血、低容量休克、組織及重要生命器官低灌注，是造成器官損害的重要原因。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在無感染的情況(qngkung)下是通過SIRS引發(fā)MODS的。炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷病人復(fù)蘇后即進(jìn)入高炎癥反應(yīng)狀態(tài)，其反應(yīng)的程度依賴于組織損傷、失血和休克的程度。不同類型的創(chuàng)傷所造成的SIRS是相同的，炎癥免疫反應(yīng)是導(dǎo)致MODS的重要環(huán)節(jié)。共二十二頁發(fā)病(f bng)類型 第二次打擊 第一次打擊機體(jt)SIRS恢復(fù)/繼發(fā)MODS （恢復(fù)） （原發(fā)性MODS

5、）共二十二頁診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)心血管 心率54/分 平均動脈壓6.53 室性心動過速和或室顫 血PH值7.24 PaCO26.53kpa 呼吸 呼吸率49/分或小于5/分 AaDO246.55kpa 呼吸支持(zhch)3天腎臟 尿量 479ml/24h或159ml/8h 肌酐309.41umol/L BUN71.39mmol/L 血液 血小板20109/L 紅細(xì)胞比容20% 神經(jīng) Glasgow昏迷記分6分 肝 凝血酶原時間 對照4秒 膽紅素102umol/L共二十二頁MODS的分級(fn j)器官系統(tǒng) 0分 1分 2分肺 可不用機械通氣(tng q) 機械通氣(tng q) 機械通氣

6、(tng q) PEEP0.98KPa PEEP0.98KPa FiO2 0.4 FiO20.4心 血壓正常 有時低血壓 血壓13.3kpa 可不用血管活性藥物 輸液維持BP13.3kpa 多巴胺10ug/(kg.min) 多巴胺10ug/(kg.min) 或硝酸甘油20ug/分 或硝酸甘油20ug/分腎 肌酐176.8umol/L 肌酐176.8umol/L 需要透析血液 血小板白細(xì)胞正常 血小板50109/L 出血傾向 WBC30109/L WBC2.5109/L 或60 109/L 或大于60 109/L胃腸道 功能正常 非結(jié)石膽囊炎 應(yīng)激性潰瘍出血 應(yīng)激性潰瘍 每日輸血 2單位 壞死性

7、小腸炎結(jié)腸炎 胰腺炎，自發(fā)性膽囊穿孔神經(jīng)系統(tǒng) 功能正常 反應(yīng)遲鈍 嚴(yán)重反應(yīng)障礙或(和）廣泛的精神障礙共二十二頁MODS的分期(fn q)器官系統(tǒng) 1期 2期 3期 4期一般表現(xiàn) 無明顯體征 病情相對穩(wěn)定 明顯不穩(wěn)定 終末期表現(xiàn)心血管 補液需求增大 高排容量支持 休克，心輸出 心肌收縮力下降 減少、水腫 容量超負(fù)荷呼吸 輕度呼吸性酸中毒 呼吸增快低碳酸 嚴(yán)重缺氧 高碳酸血癥 血癥，缺氧 氣壓傷腎 反應(yīng)受限 尿量固定輕度氮 氮質(zhì)血癥 少尿 質(zhì)血癥代謝 胰島素需要量增加 嚴(yán)重代謝分解(fnji) 代謝性酸中毒 嚴(yán)重酸中毒耗氧 高血糖癥 量增加肝 實驗室黃疸 臨床黃疸 肝性腦病血液 血小板減少，白 凝

8、血 障礙 凝血障礙 細(xì)胞增加或減少 幼稚細(xì)胞神經(jīng)系統(tǒng) 精神恍惚 變化不定 有一定反應(yīng) 昏迷共二十二頁MODS的死亡率%器官數(shù) 1 2持 3 續(xù) 4 5 天 6 數(shù)71 23 36 42 36 37 42 422 52 74 70 64 68 65 65 3 85 94 94 87 86 87 89共二十二頁預(yù)防(yfng)迅速而有效的復(fù)蘇與監(jiān)測正確實行(shxng)手術(shù)治療預(yù)防與治療感染維持正常的胃腸道功能共二十二頁有效(yuxio)的復(fù)蘇與監(jiān)測預(yù)防MODS的最先也是最重要的步驟是早期有效的復(fù)蘇。主要原則是保證氣體交換，控制出血、減少休克的深度和時間，改善微循環(huán)血流和減少缺氧再灌注損傷。 呼吸

9、支持維持PaCO2在60mmHg以上。休克的糾正也是重要的步驟，首先是控制出血，同時快速補充血容量膠體對促進(jìn)復(fù)蘇有好處，Hb要在100g/L以上，HCT要維持在30%以上，低血壓輸液無反應(yīng)是要使用血管活性藥物。監(jiān)測一般生理(shngl)指標(biāo)，CVP 肺動脈壓 ，乳酸水平監(jiān)測共二十二頁治療(zhlio)一般的監(jiān)護(hù)與治療對抗炎癥(ynzhng)反應(yīng)營養(yǎng)支持器官功能的支持共二十二頁對抗炎癥(ynzhng)反應(yīng)不少實驗證明，抗炎劑對治療急性肺損傷和膿毒性休克有利(yul)。但實踐證明這些藥物的反應(yīng)并沒有達(dá)到預(yù)期。共二十二頁一般的監(jiān)護(hù)(jinh)和治療對懷疑MODS的病人，必須進(jìn)入ICU行全身個系統(tǒng)的嚴(yán)

10、密監(jiān)護(hù)，并動態(tài)觀察和記錄MODS的各項指標(biāo)以及每日的改變。發(fā)現(xiàn)(fxin)一些難以發(fā)現(xiàn)(fxin)的問題，如隱蔽部位的感染。在血容量及循環(huán)穩(wěn)定的情況下，適當(dāng)利尿減少血管外水分和器官水腫對提高病人的存活率改善通氣是有利的。 正確的氧療糾正缺氧。共二十二頁營養(yǎng)(yngyng)支持營養(yǎng)支持:營養(yǎng)支持對提高外科危重癥病人救治成功率，減少死亡率是有成效的。代謝特點處于持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)；耗氧量增加;胰島素抵抗；葡萄糖的利用受到限制；蛋白質(zhì)的急性丟失使器官功能嚴(yán)重受損；嚴(yán)重的營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能低下。營養(yǎng)支持的目的 補充蛋白質(zhì)及能量的過度消耗；維持或增強(zngqing)機體抗感染能力，減輕炎癥反應(yīng)；維

11、持器官功能和創(chuàng)傷后期組織修復(fù)的需要。營養(yǎng)液的配置：營養(yǎng)液的配置中不要給予過高的能量。一般非蛋白熱卡為125.4kj/(kg.d)；葡萄糖不要超過300克/天；葡萄糖與脂肪供能比例為2-3；用中長鏈的脂肪乳，晶體氨基酸，肝功能不好的加支鏈氨基酸營養(yǎng)支持的途徑由于嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期胃腸道往往處于無供能狀態(tài)進(jìn)食后會發(fā)生嘔吐腹瀉不能利用，所以要采用TPN，待腸道供能恢復(fù)后可采取腸內(nèi)營養(yǎng)。持續(xù)胃內(nèi)滴注營養(yǎng)液可，可以使胃內(nèi)PH值升高，細(xì)菌繁殖，可采用間斷滴注?？漳c上端營養(yǎng)最好。共二十二頁器官功能(gngnng)的支持對于(duy)MODS而言由于無特效治療，因此器官功能支持可以說是最基本的治療，使受累的器官能

12、渡過危險期而趨向恢復(fù)，保護(hù)尚未受累的器官避免遭受損害。心臟及循環(huán)的支持肺的支持腎的支持共二十二頁心臟(xnzng)及循環(huán)的支持循環(huán)的維持要有理想的心排出量和足夠的血容量。在測定心排出量、PCWP或中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，補充血容量維持一定的動脈壓，保證組織的灌注(gunzh)，改善微循環(huán)。可根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)酌情使用血管活性藥物，多巴胺；硝普鈉等。共二十二頁肺的支持(zhch)保持呼吸道的通暢，面罩或?qū)Ч芙o氧。但FiO2不要超過50%，過高則會引起(ynq)氧中毒，保證足夠的氧合狀態(tài)，維持PaCO2在8KPa以上，如氧分壓過低則需使用呼吸機輔助呼吸。使用PEEP時要避免使用過高的氣道壓力。循環(huán)穩(wěn)定后要避免過多的液體輸入，適量給予白蛋白提高血漿滲透壓是有利的。共二十二頁腎的支持(zhch)對保護(hù)腎臟來說最好的途徑是保持足夠的血流量，足夠的腎的血流量和避免使用有腎毒性的 藥物。有時可以使用血管擴張劑，以增加腎的血流量。少尿可以使用利尿劑但必須是在有足夠血容量的基礎(chǔ)上的。目前教科書上都是說30ml/h以上但在我們長期臨床實踐的基礎(chǔ)上認(rèn)為50-60ml/L為最佳。腎功能衰竭一旦成立要及時行透析治療。持續(xù)血液濾過可有效(yuxio)清除炎癥因子炎癥介質(zhì)。共二十二頁謝謝(xi xie)大家謝謝(xi xie)共二十二頁內(nèi)容摘要多臟器功能障礙綜合