呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用-PPT課件

1、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院杜斌呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道壓力(Pressure)吸氣峰壓(PIP)平臺(tái)壓(Pplat)呼氣末正壓(PEEP)氣流流速(Flow)吸氣流速呼氣流速氣體容積(Volume)反映指標(biāo)順應(yīng)性(Compliance)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性胸廓順應(yīng)性氣道阻力(Resistance)吸氣阻力呼氣阻力呼吸功(WOB)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用定容通氣模式timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540究竟出了什么問(wèn)題?順應(yīng)性順應(yīng)性C = V / PPVttVtPplat PEEPPIP PEEP呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順

2、應(yīng)性Crs, dyn =靜態(tài)順應(yīng)性Crs, st = 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性新生兒 3 - 5 ml/mmHg/kg BWt嬰兒10 - 20 ml/mmHg/kg BWt兒童20 - 40 ml/mmHg/kg BWt成人70 - 100 ml/mmHg/kg BWt呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性無(wú)肺部疾患的氣管插管患者50 - 70 ml/mmHg動(dòng)態(tài)順應(yīng)性極少應(yīng)用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性導(dǎo)致順應(yīng)性下降的原因肺實(shí)質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高氣道阻力阻力R = P / flowPinPoutflowR吸氣阻

3、力PIPPplat吸氣阻力Raw = 吸氣阻力Hagen-Poiseuille定律P = flow x 8l/r4層流Venturi定律P = flow2 x Kl/r2湍流層流R = P / flow = 8l/r4氣道阻力新生兒30 - 50 mmHg/L/sec嬰兒20 - 30 mmHg/L/sec兒童 20 mmHg/L/sec成人 2 - 4 mmHg/L/sec吸氣阻力導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過(guò)多 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用定容通氣timeVtTiPEEPPpeakPplat10.5

4、0.50252020.50.504540Raw (Ppeak - Pplat)Crs, st 1/(Pplat - PEEP)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義沒(méi)有自主呼吸的患者應(yīng)用定容通氣timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504525Crs, st 1/(Pplat - PEEP)Raw (Ppeak - Pplat)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè): 病例分析北京協(xié)和醫(yī)院杜斌病例 1ZBQ, F/52歲, C761332, 入院日2019/07/21既往史:高血壓 x 3年, 130/110 mmHgAML-M5 x 1+年, 13程化療主訴: 發(fā)熱腹痛 x 3天2019-07-

5、17: WCC 1.3, Hb 83, plt 372019-07-18: BT 40C, 右下腹疼痛, 頭孢哌酮治療無(wú)效病例 12019-07-20: ER惡心, 嘔吐, 腹瀉BT 39.3C, HR 140, RR 30, BP 67/27, SpO2 82%氣管插管機(jī)械通氣 x 7小時(shí)SpO2 96 100% (鼻導(dǎo)管O2 7 lpm)CBC: wcc 0.1, Hb 56, plt 13Tx:GCSF300 g ih qd亞胺培南0.5 gm iv q8hIVIG10 g iv drip qd病例 12019-07-22 定向力障礙, 發(fā)熱CT: 右額葉小面積高密度影超聲: 腹水201

6、9-07-25ABG: 7.265/73.9/71.4氣管插管及機(jī)械通氣DA 6 g/kg/min2019-07-26昏迷抽搐ABG: 7.379/60.6/169HR 140, BP 110/70 (NE 6 10 g/min, DA 3 16 g/kg/min)病例 12019-07-30Vt 400, PIP 55 59, ABG 7.228/74.4/70.8吸痰, 氨茶堿0.25均無(wú)效PIP 57 58 更換ETT后仍無(wú)明顯改變ABG 7.26 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7CBC: wcc 0.35, Hb 126, plt 31初步印象腹腔感染引起膈肌升高導(dǎo)致胸

7、廓順應(yīng)性降低肺部感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低病例 12019-07-31: 收入ICUVt 250, inspiratory flow 30, FiO2 1.0, PEEP 5RR 40, PIP 63, Pplat 20PEEPi on ZEEP 9ABG 7.138/89.7/69.2/29.1E1VTM2BP 80/40 (DA 10 g/kg/min)O/E: 雙肺輕度喘鳴音, 呼氣相延長(zhǎng)病例 1初步診斷Raw明顯升高, 順應(yīng)性降低Raw 70 90, Crs 15Tx鎮(zhèn)靜肌松甲強(qiáng)龍40 mg + 氨茶堿40 mg/hr + 支氣管擴(kuò)張劑(霧化)Vt 400, Flow 25 (減速氣流),

8、FiO2 0.8, PEEP 7, f 15NE 0.08 g/kg/min結(jié)果RR 15 (沒(méi)有自主觸發(fā))BP 100 110/60 70, UO 70 80 ml/hrABG 7.086/108/65.1/31.0支氣管痙攣?無(wú)顯著效果病例 1嚴(yán)重呼吸功能衰竭的可能原因除外支氣管痙攣腹腔內(nèi)感染?腹水: 細(xì)胞數(shù)668, wcc 146, 單核44%肺部感染?痰涂片(07/26)GNB大量真菌菌絲可見(jiàn)痰培養(yǎng)(07/26)Stenotrophomonas對(duì)替卡西林/克拉維酸, 頭孢他啶或環(huán)丙沙星敏感病例 1抗生素: 頭孢他啶 + 環(huán)丙沙星是否有其他致病菌?支氣管鏡檢查隆突及所有支氣管開(kāi)口均可見(jiàn)白

9、斑組織活檢涂片: 大量有隔菌絲真菌培養(yǎng): Aspergillus flavus病例 1的教訓(xùn)更換氣管插管的錯(cuò)誤決定使患者不必要地承擔(dān)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)排除不可能的感染灶原發(fā)感染灶沒(méi)有明顯的器官功能障礙, 而遠(yuǎn)隔器官即出現(xiàn)嚴(yán)重功能衰竭的情況非常罕見(jiàn)重視微生物學(xué)檢查鑒別可能的致病菌以及污染菌(定植菌)及時(shí)采樣以便正確診斷病例 2YJC, M/58歲, C812258, 入院日2019/07/272019/12食道癌2019/02/19擇期手術(shù)術(shù)后并發(fā)反復(fù)吸入性肺炎既往史慢性支氣管炎 x 20+年1976年因胃穿孔行胃大部切除手術(shù)病例 207/12呼吸困難及發(fā)熱ABG: 7.47/48/186 (FiO2

10、0.45)07/15CT: 氣管狹窄, 縱隔多發(fā)淋巴結(jié)07/23呼吸困難加重ABG: 7.20/112/68氣管插管(ETT 6.5)及機(jī)械通氣07/27T管 (3 lpm) x 24小時(shí)ABG: 7.327/69.9/110病例 2PIP 34Pplat 10PEEP 5Time (sec)Pressure (cmH2O)Raw = (PIP Plat) / Flow= (34 10) / 0.75= 32 cmH2O sec / LCrs= Vt / (Pplat PEEP)= 300 / (10 5)= 60 mL / cmH2O病例 2吸氣阻力明顯增加, 原因包括氣管狹窄?氣管插管口徑

11、過(guò)小?病例 2氣管狹窄CT可見(jiàn)病變氣管插管前高碳酸血癥COPD不能解釋CO2潴留氣管插管口徑過(guò)細(xì)氣管僅有一半狹窄6.5號(hào)氣管插管阻力很高疾病進(jìn)展迅速氣管插管導(dǎo)致的壓力差Flow rate = 0.75 L/secDelta P =272.36 x e-0.5396 * ETT IDFor 6.5# ETTDelta P = 8.17 cmH2O氣管插管導(dǎo)致的附加阻力Flow rate = 0.75 L/secResistance =363.42 x e-0.5396 * ETT IDFor 6.5# ETTResistance = 10.9 cmH2O sec/L壓力差及阻力的鑒別ETT氣道總

12、計(jì)壓力差8.215.824阻 力10.921.132治療的結(jié)果因患者不能耐受及配合, 不能進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)ABG07/287.466/43.2/96(FiO2 0.37)07/297.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)07/307.458/46.3/109(FiO2 0.37)病例 2的經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致氣道峰壓過(guò)高的原因很多, 包括醫(yī)源性因素了解呼吸力學(xué)有助于推理分析及正確的治療時(shí)間常數(shù)時(shí)間常數(shù)() = R x C測(cè)定肺組織充盈或排空的速度反映肺組織對(duì)壓力變化的反應(yīng)速度時(shí)間常數(shù)()Time/Tau吸氣相呼氣相Pressure時(shí)間常數(shù)()PA(t) = (Pplat - PEEP) e-k

13、te = 2.718k = 1/ =1/(R x C)V(t) = Vt x e-kte = 2.718k = 1/ =1/(R x C)時(shí)間常數(shù)()時(shí)間常數(shù)成人(正常值)2 x 0.10 = 0.20”術(shù)后氣管插管成人患者5 x 0.06 = 0.30”COPD成人患者15 x 0.06 = 0.90”ARDS成人患者8 x 0.03 = 0.24”ARDS患兒5 x 0.01 = 0.05”Tau呼出氣容積殘余容積00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%時(shí)間常數(shù)()肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡時(shí)間常數(shù)較小慢反應(yīng)肺泡時(shí)間常數(shù)較大CcRr為何需要設(shè)置吸氣末暫停Pressur

14、eFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase為何需要設(shè)置吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow呼氣觸發(fā)靈敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25% or 4 lpmEvita 425% (Adult)6%

15、(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 8401 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣峰流量25%15%45%Tinsp呼氣觸發(fā)靈敏度的影響ETS 40%ETS 5%潮氣量(L)0.51 0.170.61 0.25吸氣時(shí)間(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸頻率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspirato

16、ry rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2019; 31: 2604-10.嚴(yán)重氣流梗阻內(nèi)源性PEEP過(guò)高肺泡過(guò)度膨脹胸腔內(nèi)壓過(guò)高 回心血量減少 休克降低內(nèi)源性PEEP的方法延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP ?嚴(yán)重氣流梗阻患者的處理增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVtRRflowTE0.515 603.500.5151203.750.514 603.

17、80提示降低分鐘通氣量對(duì)于減少內(nèi)源性PEEP的重要作用延長(zhǎng)呼氣時(shí)間治療哮喘持續(xù)狀態(tài)目的: 評(píng)價(jià)哮喘持續(xù)狀態(tài)患者降低呼吸頻率對(duì)動(dòng)態(tài)過(guò)度充盈(DHI)的影響氣道平臺(tái)壓患者: 12名因嚴(yán)重哮喘接受機(jī)械通氣患者設(shè)置: 定容通氣, 潮氣量613 100 mL, 吸氣流速 79 4 L/min, 分鐘通氣量約10 L/min干預(yù): 呼吸頻率18 12 6 bpmLeatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically v

18、entilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2019 Jul;32(7):1542-5.延長(zhǎng)呼氣時(shí)間治療哮喘持續(xù)狀態(tài)18 bpm12 bpm6 bpm呼氣時(shí)間(sec)2.9 0.14.5 0.19.5 0.1氣道峰壓(cmH2O)66.8 8.766.4 9.567.8 11.1氣道平臺(tái)壓(cmH2O)25.4 2.823.3 2.621.3 2.9呼氣末流速(mL/sec)61.4 12.638.6 4.523.1 5.8內(nèi)源性PEEP (cmH2O)14.8 3.012.3 3.08.9 3.6Leatherman JW, McArthur C, Shapiro RS. Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma. Crit Care Med 2019 Jul;32(7):1542-5.病例3NYH, F/82, C82