腫瘤及化療基礎(chǔ)知識(shí)~

1、腫瘤及化療基礎(chǔ)知識(shí)主要內(nèi)容 腫瘤概述 腫瘤診斷和治療 化療相關(guān)知識(shí) 腫瘤概述腫瘤腫瘤（tumor）：機(jī)體在致癌因素的作用下，機(jī)體細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。腫瘤細(xì)胞失去正常調(diào)節(jié)功能，具有自主或相對(duì)自主生長能力，當(dāng)致病因子消失后仍能繼續(xù)生長。腫瘤是機(jī)體正常細(xì)胞在體內(nèi)外各種致癌因素長期作用下，所產(chǎn)生的過度增生和異常分化所形成的新生物。腫瘤分類按組織起源分類癌、肉瘤、母細(xì)胞瘤。按生長特性分類良性腫瘤、惡性腫瘤及交界性腫瘤。 癌與肉瘤區(qū)別按組織起源分類上皮組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌，約占惡性腫瘤的90以上。如皮膚癌。葉間組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。葉間組織包括纖維組織

2、、脂肪、平滑肌和橫紋肌、脈管、滑膜、骨和軟骨等。如骨肉瘤。組織學(xué)相似于器官胚基組織的胚胎性腫瘤常稱為母細(xì)胞瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤。兒童常見母細(xì)胞瘤和白血??；青年人常見于骨和軟組織腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤；老年人常見于上皮來源的腫瘤。按生長特性分類良性腫瘤：無浸潤和轉(zhuǎn)移能力的腫瘤。通常有包膜或邊界清楚，呈膨脹性生長，生長速度緩慢，瘤細(xì)胞分化程度高，對(duì)機(jī)體危害小。惡性腫瘤：具有浸潤和轉(zhuǎn)移能力的腫瘤。通常無包膜、邊界不清，向周圍組織浸潤性生長，生長迅速，瘤細(xì)胞分化不成熟，有不同程度異型性，對(duì)機(jī)體危害大，常可因復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致死亡。交界性腫瘤：組織形態(tài)和生物學(xué)行為介于良性和惡性之間的腫瘤，也可稱為中間性腫瘤

3、。舉例：卵巢交界性漿液性囊腺瘤。 良惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤相關(guān)的概念癌前狀態(tài)分為癌前疾病和癌前病變。癌前疾病是指與腫瘤相關(guān)的良性疾病，有發(fā)生惡變的危險(xiǎn)性，但并非所有的癌前病變都會(huì)發(fā)展成為惡性腫瘤。當(dāng)致癌因素去除，可以恢復(fù)到正常狀態(tài)；如致癌因素持續(xù)存在，可變成惡性腫瘤。癌前病變是指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化。舉例：胃癌的癌前疾病包括慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎；癌前病變包括異型增生、腸型化生。 腫瘤相關(guān)的概念原位癌：又稱上皮內(nèi)癌或浸潤前癌，是指細(xì)胞學(xué)上具有所有惡性特點(diǎn)，但尚未突破上皮基膜的腫瘤。浸潤癌：癌細(xì)胞不僅局限于上皮層內(nèi)，已突破基底膜向周圍組織浸潤。隱匿癌：原發(fā)癌很小，臨床上未發(fā)現(xiàn)

4、，而首先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌。 腫瘤的分化分化：原始幼稚細(xì)胞隨著個(gè)體發(fā)育逐漸進(jìn)化為成熟組織的過程，包括組織的結(jié)構(gòu)、細(xì)胞的功能、代謝等。腫瘤組織病理學(xué)用腫瘤的分化程度表述腫瘤細(xì)胞相對(duì)其同源正常組織細(xì)胞的成熟或幼稚的程度。G1高分化、G2中分化、G3低分化、G4未分化。腫瘤分化好提示組織學(xué)形態(tài)與其同源的正常組織相類似。對(duì)大多數(shù)腫瘤而言，分化幼稚的腫瘤惡性程度高。惡性腫瘤增多原因隨著工業(yè)化發(fā)展，環(huán)境里的致癌物越來越多，空氣和水的污染，吸煙，不良生活習(xí)慣等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，過去許多嚴(yán)重威脅人類健康的疾病得到了控制。平均壽命的延長。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤診斷率明顯提高。腫瘤變化趨勢與環(huán)境、生活方式有關(guān)的肺癌、

5、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌死亡率及其構(gòu)成呈明顯上升趨勢。子宮頸癌、食管癌、胃癌、鼻咽癌的死亡率及其構(gòu)成明顯下降趨勢。肺癌已代替肝癌成為我國首位惡性腫瘤死亡原因。腫瘤的預(yù)防腫瘤一級(jí)預(yù)防也稱腫瘤的病因?qū)W預(yù)防，主要針對(duì)一般人群消除或降低致癌因素。促進(jìn)健康，防患于未然的預(yù)防措施。腫瘤二級(jí)預(yù)防也稱為發(fā)病學(xué)預(yù)防(早發(fā)現(xiàn))，主要針對(duì)特定高風(fēng)險(xiǎn)人群篩檢癌前病變或早期腫瘤的病例，抓住腫瘤治療最佳時(shí)期，使腫瘤患者得到及時(shí)治療而康復(fù)痊愈。腫瘤三級(jí)預(yù)防針對(duì)現(xiàn)患腫瘤病人防止復(fù)發(fā)，減少其并發(fā)癥，防止致殘，提高生存期和康復(fù)率，以及減輕有腫瘤引起疼痛，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)等措施。腫瘤一級(jí)預(yù)防控?zé)熚鼰煵粌H引起肺癌，并與喉

6、癌、口腔癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌和腎癌等多種腫瘤發(fā)生有密切關(guān)系。控制感染因素HPV感染與子宮頸癌的預(yù)防HBV/HCV感染與肝癌的預(yù)防HP感染與胃癌營養(yǎng)、飲食及生活方式與腫瘤預(yù)防體重超重或肥胖能夠增加人類患某些腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺癌、結(jié)直腸癌、食管腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和腎癌。職業(yè)性致癌因素的控制石棉腫瘤的二級(jí)預(yù)防措施子宮頸癌的篩查（宮頸刮片）乳腺癌的篩查（乳房查體、乳腺鉬靶）食管癌篩查（內(nèi)鏡）胃癌的篩查（造影或胃鏡）肝癌的篩查（AFP和超聲）鼻咽癌的篩查（EB病毒、鼻咽鏡）腫瘤生長方式膨脹性生長：實(shí)質(zhì)器官的良性腫瘤多呈膨脹性生長，生長緩慢，與周圍邊界清楚。外生性生長：體面腫瘤或體腔如胸腹腔內(nèi)

7、的腫瘤，或管道器官內(nèi)如消化道腔面的腫瘤，常突向表面，這種生長方式稱為外生性生長。良性腫瘤和惡性腫瘤都可呈外生性生長，但惡性腫瘤在外生性生長的同時(shí)，其基底部往往也有浸潤。浸潤性生長：惡性腫瘤多呈浸潤性生長；腫瘤細(xì)胞長入病破壞周圍組織，這種想象稱為浸潤。浸潤性腫瘤沒有被摸，無明顯邊界。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑 局部浸潤 淋巴道轉(zhuǎn)移 血道轉(zhuǎn)移 種植性轉(zhuǎn)移 腫瘤診治過程 （以肺癌為例）腫瘤診斷病史（家族史、高發(fā)地區(qū)、吸煙等）癥狀和體征（肺癌：刺激性干咳、痰中帶血；杵狀指）影像學(xué)（X、CT、MRI、B，PET-CT）實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物）輔助檢查（內(nèi)鏡）病理肺癌CT（周圍性肺癌）肺癌CT（中央性肺癌）腫瘤標(biāo)志

8、物（肺癌）癌胚抗原（CEA）：主要用于肺腺癌。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物。細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。常用腫瘤標(biāo)志物意義AFP： 肝癌和精原細(xì)胞瘤CA199： 胰腺癌；胃腸道腫瘤CA125： 卵巢癌CA153： 乳腺癌CA724： 胃癌PSA（T/F）： 前列腺癌CEA： 結(jié)直腸癌、肺腺癌HCG： 絨毛膜癌、畸胎瘤；精原細(xì)胞瘤降鈣素： 甲狀腺髓樣癌 NSE： 小細(xì)胞肺癌 鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）：鱗癌（食管癌、肺癌、膀胱癌、子宮頸癌）腫瘤標(biāo)志

9、物內(nèi)鏡（纖支鏡檢查）內(nèi)鏡（纖支鏡檢查） 纖支鏡下活檢 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺 痰脫落細(xì)胞檢查 胸水細(xì)胞檢查 胸腔鏡下活檢 胸膜活檢 淋巴結(jié)活檢 剖胸探查術(shù)肺癌的病理檢查CT引導(dǎo)下肺穿刺針吸活檢CT引導(dǎo)下肺穿刺針吸活小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌 非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） 鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌；腺鱗癌、類癌等。 小細(xì)胞肺癌（SCLC） 燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型(最常見)、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。組織病理學(xué)分級(jí)為根據(jù)最接近的正常組織一種數(shù)量級(jí)的分類。G-組織病理學(xué)分級(jí)Gx-不能判斷分化程度G1-高分化G2-中度分化G3-低分化G4-未分化肺癌常見轉(zhuǎn)移部位常見轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)、肺內(nèi)或胸膜、腦、肝、腎上腺、骨、腎、皮下。

10、檢查：胸部CT平掃增強(qiáng)、頭顱MRI平掃增強(qiáng)、骨ECT、上腹部CT平掃增強(qiáng)或消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)彩超。腫瘤分期T（原發(fā)腫瘤）N（區(qū)域淋巴結(jié)）M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）臨床分期cTNM（TNM）；病理分期pTNM肺癌的綜合治療手術(shù)放療/放射性粒子植入化療（全身或胸腔）靶向（易瑞沙、厄羅替尼、埃克替尼；克唑替尼膠囊；C225；貝伐單抗、恩度、反應(yīng)停）局部治療（射頻消融、氣管鏡下支架） 化療相關(guān)知識(shí)抗腫瘤藥物的分類 按細(xì)胞周期細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物 按藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源烷化劑、抗代謝藥、抗生素、植物藥、激素、雜類根據(jù)藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)和來源烷化劑：CTX、IFO、司莫司汀抗代謝藥物：MTX、5-FU抗癌抗

11、生素：ADM、EPI、THP、BLM、MMC植物類藥物：VCR、NVB、VP-16、VM-26、CPT11、紫衫類激素類：DXM、三苯氧胺、氟他胺雜類：鉑類、氮烯咪胺（DTIC）根據(jù)細(xì)胞周期細(xì)胞周期：處于增殖的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)過程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。細(xì)胞周期非特異性藥物：可作用于細(xì)胞周期中的各個(gè)階段，對(duì)整個(gè)細(xì)胞周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。細(xì)胞周期特異性藥物：只針對(duì)某一時(shí)期的細(xì)胞有殺傷作用。周期非特異性藥物作用于細(xì)胞周期中的任何時(shí)相，對(duì)整個(gè)增殖周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。作用強(qiáng)而快，濃度依賴性如：烷化劑

12、，抗生素，鉑類周期特異性藥物主要作用于特異的細(xì)胞周期，殺滅該時(shí)相的腫瘤細(xì)胞作用弱而慢，時(shí)間依賴性如：植物藥，抗代謝藥類型作用對(duì)象作用特點(diǎn)代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要?dú)℅0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥物對(duì)增殖期某一時(shí)相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時(shí)間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、 糖皮質(zhì)激素S期： 抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽 霉素M期：植物堿類為主根據(jù)細(xì)胞周期化療分類根治性化療：對(duì)可治愈的敏感性腫瘤，如急淋白血病、惡性淋巴瘤

13、、睪丸癌，使用由作用機(jī)制不同、毒性發(fā)應(yīng)各異、而且單用有效的藥物所組成的聯(lián)合化療方案多個(gè)療程，間歇期盡量縮短以求完全殺滅。輔助化療：根治性手術(shù)后施行的化療，實(shí)質(zhì)上是根治性治療的一部分。新輔助化療：是指手術(shù)或放射治療前使用的化療。單用手術(shù)或放療難以根除的腫瘤，化療后有利于隨后的手術(shù)或放療的施行。姑息性化療：以減輕癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量為目的的化療。研究性化療：指探索性的新藥或新化療方案的臨床試驗(yàn)?；煹慕砂Y 白細(xì)胞總數(shù)低于109L或血小板計(jì)數(shù)低于80109L者。 肝、腎功能異常者。 心臟病心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥。 一般狀況衰竭者。 有嚴(yán)重感染的病人。 精神病病人不能合作治療者。

14、 食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。 妊娠婦女，可先做人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。 過敏體質(zhì)病人應(yīng)慎用，對(duì)所用抗癌藥過敏者禁用。病人生活質(zhì)量評(píng)價(jià)卡氏評(píng)分（Karnofsky 評(píng)分， KPS評(píng)分）Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分（簡稱為ZPS評(píng)分或ECOG評(píng)分） 卡氏評(píng)分100分能進(jìn)行正?；顒?dòng)，無癥狀和體征。90分能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀和體征。80分勉強(qiáng)可以進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀和體征。70分生活可自理，但不能維持正常生活或工作。60分有時(shí)需人扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理。50分常需人照料。40分生活不能自理，需特殊照顧。30分生活嚴(yán)重不能自理。20分病重，需住院積極支持治療。10分病危，臨近死亡。0分死

15、亡。Zubrod-ECOG-WHO 評(píng)分 0分能正?；顒?dòng)。 1分有癥狀，但幾乎可完全正?；顒?dòng)。 2分有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50%。 3分需要臥床，白天臥床時(shí)間不超過50%。 4分臥床不起。 5分死亡。常見抗腫瘤藥物相關(guān)毒性消化系統(tǒng)毒性（惡心及嘔吐、口腔粘膜炎腹瀉）骨髓抑制。肺毒性。心臟毒性。神經(jīng)毒性。皮膚毒性：手足綜合征。脫發(fā)。腎和膀胱毒性：出血性膀胱炎、腎功能不全。肝臟毒性：肝損害和肝炎激活。其他：過敏；血栓性靜脈炎。遠(yuǎn)期毒性：生殖毒性和第二腫瘤。紫杉醇過敏反應(yīng)：發(fā)生率為39%（支氣管痙攣性呼吸困難，蕁麻疹和低血壓）。骨髓抑制：為主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板降低少

16、見，一般發(fā)生在用藥后810日。貧血較常見。神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為62%。心血管毒性：可有低血壓和無癥狀的短時(shí)間心動(dòng)過緩。肌肉關(guān)節(jié)疼痛：發(fā)生率為55%，發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)，發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈劑量依賴性。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、黏膜炎。肝臟毒性：為ALT，AST和AKP升高。脫發(fā)：發(fā)生率為80%。順鉑消化道反應(yīng)：嚴(yán)重的惡心、嘔吐為主要的限制性毒性。腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性。神經(jīng)毒性：神經(jīng)損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見。末梢神 經(jīng)毒性與累積劑量增加有關(guān)，表現(xiàn)為不同程度的手、腳套樣感覺減弱或喪失。骨髓抑制：骨髓抑制。過敏反應(yīng)：可出現(xiàn)臉腫、氣喘、心動(dòng)過速、低血壓、非特異斑丘疹類皮疹。其他：心臟功能異常、肝功能改變少見。化療失敗的原因病人方面：骨髓與其他重要器官（肝、脾、腎）的功能不全，一般情況太差，不能耐受治療。腫瘤方面：原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥；增殖比率降低；腫瘤負(fù)荷過大。藥物方面：選擇性不強(qiáng)；對(duì)G0期細(xì)胞無效或效力較差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細(xì)胞。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)疾病進(jìn)展（PD，progressivedisease）疾病穩(wěn)定（SD，stabl