齊魯醫(yī)學(xué)KJ-05-妊娠期糖尿病(精)

1、妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes MellitusGDM)12021/10/23 星期六定義妊娠期間首次發(fā)生或首次識別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常的病例。22021/10/23 星期六發(fā)病率 美國ADA統(tǒng)計：2001年GDM 4 2003年GDM 7 國內(nèi)：23 院內(nèi)：35 32021/10/23 星期六 妊娠糖代謝的變化 存在胰島素拮抗因素由強至弱，依次為可的松、胎盤催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些激素產(chǎn)生增加，使周圍組織對胰島素反應(yīng)敏感性，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生，糖原儲存，利用或促進脂肪分解游離脂肪酸分解，抑制組織攝取葡萄糖及糖異

2、生血糖，糖耐量；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽滅活。42021/10/23 星期六空腹血糖 較非妊期低，早期10%，晚期達最低水平 原因葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝 酶功能差，不具促進糖原異生能力，能量全部來自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的 60%80%。腎血流量，腎小球濾過率易有尿糖排出。空腹時胰島素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范圍3.15.6mmol/L，中晚期更為明顯。52021/10/23 星期六糖負荷反應(yīng)服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，恢復(fù)正常也慢。孕婦分泌胰島素量比非妊期，廓清延遲原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素。62021/10/23 星期六胎盤激素

3、對胰島素的拮抗作用考的松：增加內(nèi)源性葡萄糖和肝糖原生 成及儲備，降低胰島素效應(yīng)胎盤催乳素：抑制周圍組織對葡萄糖攝取、轉(zhuǎn)運及糖原異生作用，使血糖升高，糖耐量下降。72021/10/23 星期六雌激素：降低糖耐量，升高孕婦對葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖與胰島素比值下降胎盤胰島素酶：降解胰島素為氨基酸及肽，從而使其失去活性82021/10/23 星期六GDM可能原因胰島素分泌，降解。胰島素拮抗因素。胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常。92021/10/23 星期六GDM篩查、確診102021/10/23 星期六篩查時間高危者：初診時進行低危者：妊娠2428周首次，以后

4、在產(chǎn)科檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒大，羊水多或出現(xiàn)癥狀隨時復(fù)查高危者初診篩查正常，2428周復(fù)查112021/10/23 星期六第四屆國際GDM大會提出下列人群不常規(guī)篩查： 25歲 級親屬無DM者 發(fā)生DM傾向低的種族 孕前BMI正常者 無異常代謝病史 無不良產(chǎn)史者 122021/10/23 星期六篩查 1961年Osullivan提出50g葡萄糖篩查試驗，隨機50g葡萄糖口服后1小時血糖(靜脈血)7.8mmol/L(140mg/dl)為異常。具體篩查步驟： 50g葡萄糖篩查(初診) 1小時血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl無高危因素 高危因素 門診隨診 24-28周 復(fù)

5、查 75g OGTT 空腹血糖 空腹血糖 32周以后 30歲。132021/10/23 星期六確診：75G(或100G)OGTT試驗方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145) OGTT各項界值142021/10/23 星期六 如OGTT兩項異常，診斷GDM，一項異?；?小時血糖120-164 mg/dl，診為糖耐量受損(GLGT)NDDG。WHO標(biāo)準(zhǔn)二次中任何一次異常診為GDM，空腹7.8mmol/L、二小

6、時11.1mmol/L診為GDM;如空腹7.8mmol/L，但二小時血糖7.811.1 mmol/L間為GLGT。如空腹血糖5.8mmol/L50gGCT10.6mmol/L、空腹5.8mmol/L152021/10/23 星期六妊娠期糖尿病的分型A級GDM：飲食控制后血糖變化分為A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小時6.7mmol/L 需飲食治療A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小時6.7mmol/L 需飲食加胰島素治療162021/10/23 星期六B級：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程 小于10年C級：發(fā)病1019歲，病程1019歲D級：發(fā)病9%或平均空腹血糖120mg/dl 圍產(chǎn)

7、兒死亡率 產(chǎn)傷率新生兒并發(fā)癥RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人?。篋M 、IGT 、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖192021/10/23 星期六GDM處理目標(biāo)1）提供母兒必要的營養(yǎng)2）控制血糖正常范圍3）不引起酮癥酸中毒高血糖饑餓4）降低妊娠期并發(fā)癥5）降低圍產(chǎn)兒死亡率及病率6）降低胎源性成人病202021/10/23 星期六GDM處理飲食治療熱卡攝入以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，維持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl為佳?？砂大w重計算熱量標(biāo)準(zhǔn)體重身長（cm)100（身長150）/2目前體重/標(biāo)準(zhǔn)

8、體重?zé)峥╧cal/kg體重增加150%12-1815-25212021/10/23 星期六熱量營養(yǎng)素分布：碳水化合物5055%、蛋白質(zhì)25%、脂肪20%，應(yīng)少量多餐，每日56餐，使血糖盡可能波動少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。飲食富含維生素、礦物質(zhì)、纖維素。飲食治療三天后測24小時血糖輪廓圖 空腹、三餐前半小時、三餐后2小時、22點或0點共8次（或空腹、三餐后2小時、22點或0點共5次），應(yīng)同時測尿糖、尿酮體，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小時5.6mmol/L(一周三次以

9、上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮體(+)，則需加用胰島素。胰島素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促進糖原合成和儲存，促進糖轉(zhuǎn)化為脂肪，抑制糖原分解和異生 血糖，促脂肪合成，抑制分解游離脂肪酸，酮體，促進氨基酸合成蛋白質(zhì)，抑制蛋白質(zhì)分解。用量：個體差異很大。參考公式：(測得血糖100)10kg0.6為多余糖，每2g多余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5其余分給中、晚餐。也可用餐后血糖加減，BG1mmol/L，Insulin加34u。372021/10/23 星期六各種胰島素比較諾和靈R（短效） 人工基因重組胰島素諾和靈N（中效）382021/10/23 星期六應(yīng)用胰島素控制

10、血糖適宜標(biāo)準(zhǔn)空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L) 餐后2小時 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 22點或0點 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L) 三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如餐后 2小時血糖仍6.7 mmol/L，增加胰島素用量，但如餐后血糖3.5g診斷糖尿病腎病綜合癥眼底心功能、心電圖電解質(zhì)：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+ 412021/10/23 星期六胎兒監(jiān)測 先天畸形 ：早孕HbA1C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+) 宮內(nèi)缺氧 胎動、B超 (生物物理評分、

11、臍A、大腦中動脈或腎動脈血流A/B、PI、RI) 胎心監(jiān)護：NST,CST ； 生化：HPL,SP1； 開始可從28周起。422021/10/23 星期六新生兒監(jiān)測 血糖40mg/dl為低血糖 血鈣、血鎂 呼吸 RDS、濕肺 心功能：肥厚性心肌病或先心 膽紅素先天畸形 (形態(tài)、功能)神經(jīng)行為測定早開始，生后1小時起喂10葡萄糖水432021/10/23 星期六分娩時機及方式 病情控制滿意，無合并癥39周左右。 如病情控制不滿意或有合并癥或胎兒缺氧促胎肺成熟分娩。 如巨大兒有肩難產(chǎn)可能 C/S。 如有合并癥或血管病變，產(chǎn)科指征，胎兒缺氧 C/S。 單純GDM不是C/S指征。 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測：每1

12、2小時測一次。442021/10/23 星期六產(chǎn)程中INS應(yīng)用BGINS(u/hr)液體(125ml/hr)220-2502.5NS2504NS452021/10/23 星期六B超肩難產(chǎn)的預(yù)測 腹徑(腹圍)-雙頂徑2.6cm 腹圍-頭圍 1.6cm 肩圍-頭圍 4.8cm 腹圍 35cm 雙肩徑 14cm462021/10/23 星期六產(chǎn)褥期處理體內(nèi)拮抗INS的激素分泌量急劇減少，使GDM或DM者對INS敏感性增加，INS用量可減至孕期的1/31/2,產(chǎn)后12周恢復(fù)到孕前水平產(chǎn)后監(jiān)測血糖輪廓如不能口服，靜點時根據(jù)血糖選擇液體及INS妊娠期不用INS者，產(chǎn)程期不用鼓勵母乳喂養(yǎng)，可減少INS用量4

13、72021/10/23 星期六糖尿病合并酮癥尿酮體（）查血糖，可因高血糖或饑餓引起表現(xiàn)：意識障礙、昏迷、脫水、低血壓、皮膚干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（爛蘋果味）482021/10/23 星期六實驗室檢查血糖13.9mmol/L血酮體297.4mol/L(5mg/dl)尿酮4、尿糖4PH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv 400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/h 250 mg/dl: 4 6u/h 150 200 mg/dl：D5林格氏液與NS交替至 酮體（）3、補鉀4、PH7.1: NaHCO3 糾酸，按4g葡萄糖加1u胰 島素維持，使血糖正常，尿糖

14、(+)，尿酮體 (-)。5、滅酮后24h如胎兒成熟，分娩6、如酸中毒不能及時糾正，也應(yīng)分娩7、預(yù)防感染512021/10/23 星期六產(chǎn)后隨診 6周2月、6月、1年、2年。如正常每 兩年一次OGTT 母： OGTT、血壓、腎功、眼底； 子： 血壓、體格發(fā)育、智力 IQ。522021/10/23 星期六產(chǎn)后糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)DM全血血漿全血血漿6.17.010.011.1(110)(126)(180)(200)IGT6.15.66.15.67.06.7130mg/dl 86% 50gGCT11.2mmol/LGDM診斷孕周早需用INS治療者尤24周前合并子癇前期者美國GDM產(chǎn)后型DM從6月28年隨訪積累可達2.6%70；香港513，再次妊娠GDM復(fù)發(fā)率5269DM542021/