齊魯醫(yī)學(xué)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄防治

1、 重癥醫(yī)學(xué)科2013年6月22日2021/10/23 星期六1ICU2021/10/23 星期六2ICU 有調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng)2021/10/23 星期六3ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無(wú)論休息或接受日常護(hù)理（翻身、吸痰等）時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 (B級(jí))成人ICU中操作性疼痛甚為常見(jiàn)(B級(jí))2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六4推薦意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí))2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn)2021/10/23 星期六5優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！ ICU

2、病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用（重癥醫(yī)學(xué)-2012）2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六6疼痛仍是ICU病人最常見(jiàn)不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過(guò)50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀2021/10/23 星期六7Pain評(píng)估（監(jiān)測(cè)）:常規(guī)

3、！有規(guī)律重復(fù)進(jìn)行 1.病人主訴 2.評(píng)分系統(tǒng)2021/10/23 星期六8較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度2021/10/23 星期六9不提倡單獨(dú)用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評(píng)估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C）對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期

4、六10面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動(dòng)作肌肉緊張度呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：02分0分：完全沒(méi)有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運(yùn)動(dòng)呼吸機(jī)依從性每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分范圍：14分1分：沒(méi)有疼痛4分：極度疼痛2021/10/23 星期六11Pain：治療目標(biāo)：病人舒適無(wú)痛 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)，2006年）治療2021/10/23 星期六12 1.阿片類： 持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對(duì)乙酰氨基酚 小于4g/天

5、；有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂(lè)療法、放松）2021/10/23 星期六13 嗎啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持續(xù)輸注 哌替啶（度冷?。?50mg iv/im ，06年指南：不推薦重復(fù)使用鎮(zhèn)痛（Analgesia） 劑量、用法為我科經(jīng)驗(yàn)，芬太尼持續(xù)輸注較多文獻(xiàn)：0.10.4g/(kgh) ，我科多與咪達(dá)唑侖聯(lián)用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪達(dá)唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h）2021/1

6、0/23 星期六14 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍；時(shí)相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險(xiǎn)性減少 機(jī)械通氣時(shí)：0.75 1g/kg/h（我們科：0.2 0.8g/kg/h） 脫 機(jī)：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：?jiǎn)未?.15g/kg（90%有效）鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六15瑞芬太尼：長(zhǎng)時(shí)間給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積；1分鐘可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5 10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報(bào)道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據(jù)情況以0.

7、025 g/kg/min的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)，每?jī)纱握{(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫(yī)學(xué)2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六16阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動(dòng)減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 藥物副作用2021/10/23 星期六17 提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C） 2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六18NSAIDs：通過(guò)非選擇性競(jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼

8、痛 Marret E等對(duì)23個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫(yī)學(xué)2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）2021/10/23 星期六19NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastro

9、enterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 藥物副作用2021/10/23 星期六20曲馬多：鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強(qiáng)5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導(dǎo)抽搐2.增強(qiáng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導(dǎo)抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時(shí)使用，可導(dǎo)致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征2021/10/23 星期六21 腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B） 外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六22A

10、gitation評(píng)估 2021/10/23 星期六23鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評(píng)分 評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）2021/10/23 星期六24RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (

11、Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)2021/10/23 星期六25分值 描述 定義 7危險(xiǎn)躁動(dòng) 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動(dòng)

12、焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1不能喚醒 對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)2021/10/23 星期六261級(jí) 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級(jí) 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí) 清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩

13、眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng) 評(píng)分的主要局限：各個(gè)級(jí)別之間并不相互排斥Ramsay評(píng)分2021/10/23 星期六27客觀評(píng)價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評(píng)估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測(cè)作為主要方法監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）2021/10/23 星期六28Agitation目標(biāo) 計(jì)劃 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí) SAS評(píng)分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí) 注意鎮(zhèn)痛！ 2021/10/23 星期

14、六29僅在必要時(shí)才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標(biāo)（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六30Agitation滴定式治療，監(jiān)測(cè)，再評(píng)估 使用咪達(dá)唑侖36h評(píng)估一次，丙泊酚0.53h評(píng)估一次 藥物的選擇及使用 2021/10/23 星期六31藥物靜脈使用后起效時(shí)間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負(fù)荷劑量維持劑量副作用咪達(dá)唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h

15、r呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無(wú)0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復(fù)用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長(zhǎng)期50 18.6無(wú)5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過(guò)敏，丙泊酚輸注綜合征，長(zhǎng)期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無(wú)1g/kg大于10min0.2-0

16、.71g/kg/hr心動(dòng)過(guò)緩，負(fù)荷量低血壓，氣道反射消失2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六32 優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機(jī)械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六33Agitation每日喚醒（一般每日7：007：30停藥） 記錄開(kāi)始清醒時(shí)間 評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài) 躁動(dòng)或不配合，靜注35mg咪達(dá)唑侖 2021/10/23 星期六34以下情形避免行每日喚醒 1.因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 4.過(guò)去24

17、小時(shí)發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者 麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實(shí)施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個(gè)每日RASS目標(biāo)，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊(cè)第5版P1272021/10/23 星期六35重視譫妄的預(yù)防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長(zhǎng)（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認(rèn)知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）2012美國(guó)IPAD指南2021/10/23 星期六36Delirium評(píng)估推薦對(duì)成人ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)（+1B，IPAD指南） 譫妄：意識(shí)狀態(tài)的急性波動(dòng)性改變，以認(rèn)知、注意力和行為損害為特點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)性譫妄（最常見(jiàn)）運(yùn)動(dòng)降

18、低性譫妄（診斷困難，可能導(dǎo)致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關(guān)2021/10/23 星期六37ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98% 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無(wú)序4意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）2021/10/23 星期六38ICDSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示存在譫妄2021/10/23 星期六39Delirium治療 預(yù)防 預(yù)防措施有時(shí)也是治療手段（如早期物理治療，適

19、當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；盡早治療又可防止譫妄加重2021/10/23 星期六401.危險(xiǎn)因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素）、昏迷（獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時(shí)罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營(yíng)養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因： 環(huán)境因素：夜間的護(hù)理操作、病房噪聲、燈光 術(shù)后疼痛 術(shù)后睡眠紊亂 長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離2021/10/23 星期六41 預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴(yán)重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，但是對(duì)降低譫妄的發(fā)生率無(wú)明顯差異Kalisvaart KJ, de Jonghe J

20、F. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究顯示：奧氮平預(yù)防性治療可降低年齡65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，但對(duì)譫妄的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重性的緩解并未見(jiàn)顯著效果Kenneth A, Larsen D. Administration of Olanzapine to prevent postoper

21、ative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418.2021/10/23 星期六42 2012美國(guó)IPAD指南 藥物預(yù)防譫妄方案無(wú)建議（0，C） 不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C) 不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄 建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生率和時(shí)間（+1B）2021/10/23 星期六43一，行為學(xué)干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復(fù)進(jìn)行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療

22、疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無(wú)證實(shí)有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實(shí)，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物2021/10/23 星期六44 苯丁酮類抗精神病藥，通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復(fù)； 510mg im ，tid/bid 持續(xù)用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無(wú)效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)須監(jiān)測(cè)ECG氟哌啶醇2021/10/23 星期六45利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） 重癥醫(yī)學(xué)-2011P296 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)手冊(cè)，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國(guó)應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對(duì)于嚴(yán)重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢(shì)，常以小劑量開(kāi)始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但I(xiàn)CU很少用如此大劑量 奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時(shí)2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）