張主任新COPD-new

1、GOLD 2011指南(zhnn)簡介房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院王靜共四十五頁GOLD 2011指南(zhnn)簡介COPD新定義COPD發(fā)病機(jī)制(jzh)COPD的診斷COPD的治療共四十五頁COPD 新定義(dngy)共四十五頁GOLD 2011指南(zhnn)- COPD 定義 COPD是一種可預(yù)防、可治療的疾病。肺部病變的特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟(fizng)對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥的存在對不同患者的疾病嚴(yán)重程度起到重要作用共四十五頁COPD 發(fā)病(f bng)機(jī)制共四十五頁COPD發(fā)病(f bng)機(jī)理Barnes PJ. CHEST

2、 2008;134:12781286共四十五頁COPD局部及全身癥狀的發(fā)病(f bng)機(jī)理Dourado VZ et al. J Bras Pneumol. 2006 Mar-Apr;32(2):161-71.COPD局部(jb)表現(xiàn)全身表現(xiàn)FEV1下降充氣過度通氣受限呼吸困難活動受限炎癥性過程氧化應(yīng)激細(xì)胞因子食欲下降營養(yǎng)不良外周肌肉萎縮運(yùn)動耐量生活質(zhì)量IL-6IL-8IL-1TNF共四十五頁COPD: 以炎癥為核心的多因素(yn s)構(gòu)成的疾病炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加(zngji)炎癥介質(zhì)水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生/ 化生粘液

3、腺肥大平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化肺泡破壞營養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)IL = 白介素LTB-4 = 白三烯 B4TNF- = 腫瘤壞死因子- 結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮全身表現(xiàn)粘液纖毛功能障礙氣流受限氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷共四十五頁1. Barnes PJ , NEJM 2000;343;4; P269-2802. Barnes PJ , Am J Med. 2004;117(12A):24S32S.COPD發(fā)病機(jī)制之一：迷走神經(jīng)(mzu- shng jng)張力增高氣道粘液(zhn y)過度分泌（慢性支氣管炎）有害物質(zhì) 刺激迷走神

4、經(jīng)乙酰膽堿釋放平滑肌收縮氣道痙攣炎癥細(xì)胞浸潤炎癥介質(zhì)釋放共四十五頁COPD患者(hunzh)的氣流受限病情加重 癥狀出現(xiàn)氣流受限呼氣流速受限呼吸時間延長殘氣量增加氣體陷閉共四十五頁氣體陷閉導(dǎo)致(dozh)患者肺過度充氣氣體陷閉導(dǎo)致肺部過度充氣,最終引起呼吸困難(h x kn nn)癥狀無論病情輕重，氣體陷閉累及所有COPD患者COPD中的呼吸氣流受限導(dǎo)致空氣潴留正常狀態(tài)下的呼吸收縮和擴(kuò)張的交替循環(huán)共四十五頁COPD的臨床(ln chun)病程-氣體陷閉是核心生活(shnghu)質(zhì)量下降運(yùn)動耐量下降活動受限健康狀況下降A(chǔ)dapted from Cooper CB. Am J Med 2006;

5、119:S21-S31.呼吸困難COPD呼氣流速受限氣體陷閉過度充氣生活質(zhì)量下降急性加重運(yùn)動耐量下降活動受限健康狀況下降共四十五頁COPD 的診斷(zhndun)共四十五頁指南更新(gngxn)疾病評估標(biāo)準(zhǔn)2011GOLD指南2011 GOLD修訂(xidng)總結(jié)2011GOLD指南綜合4個方面評估COPD癥狀采用CAT或mMRC進(jìn)行癥狀評估氣流受限程度根據(jù)肺功能檢測結(jié)果來評估風(fēng)險大小急性加重根據(jù)急性加重發(fā)生頻率的高低來評估風(fēng)險大小合并癥共四十五頁COPD 評估(pn )癥狀CAT-COPD患者生活質(zhì)量評估問卷mMRC呼吸困難(h x kn nn)指數(shù)評分共四十五頁CAT評分(png fn)

6、 COPD患者生活質(zhì)量評估問卷CAT問卷 (瓊斯，Jones PW)從不咳嗽012345一直咳嗽一點痰也沒有012345有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺012345有很嚴(yán)重的胸悶的感覺爬坡或上一層樓梯時沒有氣喘的感覺012345爬坡或上一層樓梯時感覺非常喘不過氣來在家里能夠做任何事情012345在家里做任何事情都很受影響盡管有肺部疾病但對離家外出很有信心012345由于有肺部疾病對離家外出一點信心都沒有睡眠非常好012345由于肺部疾病，睡眠非常差精力旺盛012345一點精力都沒有 010分：輕微影響； 1120分：中等影響2130分：嚴(yán)重影響； 3140分：非常嚴(yán)重影響一般建議患者每36個月

7、進(jìn)行1次評估，總分40分共四十五頁mMRC評分(png fn)（呼吸困難評分(png fn)）0：無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）1：快走或上緩坡(hunp)時有氣短2：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己 的速度在平地上行走時需停下來呼吸3：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下 來呼吸4：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣 服時氣短共四十五頁COPD 評估(pn )肺功能測定氣流受限程度(chngd)進(jìn)行病情嚴(yán)重度分級（GOLD 1、2、3、4 ）共四十五頁COPD 評估(pn ) 肺功能分級(fn j) 1級: 輕度 FEV1/FVC0.70 FEV180%預(yù)計值 2級: 中度 FEV1

8、/FVC0.70 FEV180%預(yù)計值 3級: 重度 FEV1/FVC0.70 FEV150%預(yù)計值 4級: 非常嚴(yán)重 FEV1/FVC0.70 FEV130% 肺功能測定應(yīng)在吸入足夠量支氣管擴(kuò)張劑（如400ug沙丁胺醇）后進(jìn)行共四十五頁COPD 評估(pn )急性加重風(fēng)險(fngxin)最近一年急性加重2次或2次以上FEV150預(yù)計值 均是加重的高危因素共四十五頁COPD 評估(pn )合并癥心血管疾?。–VD）抑郁(yy)骨質(zhì)疏松營養(yǎng)不良骨骼肌萎縮肺癌（比沒有COPD同齡患者高6倍，是輕型COPD最常見死因）共四十五頁(C)(D)(A)(B)癥狀(zhngzhung)（mMRC或 CAT評

9、分）將COPD患者(hunzh)分為4類 2011GOLD指南21 043212011 GOLD修訂總結(jié)風(fēng)險（氣流受限的GOLD分類）風(fēng)險（急性加重病史）mMRC,0-1 CAT80%(FEV1/FVC70%)病毒流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌2級：中度COPD80%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌病毒3級：重度COPD50%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、PRSP、革蘭氏陰性腸原桿菌病毒4級：非常嚴(yán)重COPD30%流感嗜血桿菌、PRSP、革蘭氏陰性腸原桿菌、銅綠假單胞菌共四十五頁非典型病原體在AECOPD中占重要(zhngyo)地位非典型病原體占5%-10%23主要為肺炎支原體和肺炎衣原

10、體 ，其次為軍團(tuán)菌 國外文獻(xiàn)報道COPD急性加重患者中多達(dá)14%與支原體感染有關(guān)245.0%-8.9%與肺炎衣原體感染有關(guān)25國內(nèi)文獻(xiàn)報道COPD急性加重期患者的肺炎衣原體IgM抗體陽性率為36.5%,顯著(xinzh)高于對照健康對照組1.7%，肺炎衣原體與COPD急性加重密切相關(guān)26慢性感染可能是COPD發(fā)展的一種獨立危險因素27快速殺菌共四十五頁組別病原微生物抗菌藥物I級及級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶/酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、第1/2代頭孢菌素、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服級及級COPD急性加重；無銅綠假單孢菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈

11、球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2/3代頭孢菌素、氟喹諾酮類(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)級及級COPD急性加重；有銅綠假單孢菌感染危險因素以上細(xì)菌及銅綠假單胞菌第3代頭孢菌素、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)4. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性(mn xng)阻塞性肺疾病學(xué)組臨床上治療AECOPD的常用(chn yn)抗菌藥物共四十五頁拜復(fù)樂獨特作用(zuyng)機(jī)制雙重靶位左氧共四十五頁肝腎(n shn)雙通道代謝，老年及腎功能不全者無需調(diào)整劑量輕、中度(zhn d)肝損害：child pughA級和child pu

12、ghB級 共四十五頁GOLD 2011指南(zhnn)預(yù)防(yfng)急性加重共四十五頁預(yù)防(yfng)急性加重戒煙長期氧療流感疫苗和肺炎疫苗接種吸入長效支氣管擴(kuò)張劑并維持長期吸入治療（如噻托溴銨）加或不加吸入糖皮質(zhì)激素（如合并(hbng)哮喘應(yīng)給予ICS治療）肺康復(fù)訓(xùn)練：有助于改善活動能力及健康狀況共四十五頁COPD與合并癥心血管疾病骨質(zhì)疏松(sh sn)焦慮和抑郁肺癌（輕度COPD）感染代謝綜合征和糖尿病共四十五頁COPD與合并癥出現(xiàn)(chxin)合并癥對疾病進(jìn)展產(chǎn)生影響存在合并癥不應(yīng)該改變COPD的治療共四十五頁謝 謝共四十五頁內(nèi)容摘要GOLD 2011指南簡介。COPD是一種可預(yù)防(yfng)、可治療的疾病。肺部病變的特征為持續(xù)存在的氣流受限。急性加重和合并癥的存在對不同患者的疾病嚴(yán)重程度起到重要作用。COPD: 以炎癥為核心的多因素構(gòu)成的疾病。指南更新疾病評估標(biāo)準(zhǔn)