降低血液透析患者低血壓發(fā)生率品管圈完整總結(jié)

1、降低血液透析患者低血壓發(fā)生率血液透析低血壓的至今沒(méi)有一個(gè)特別確切的定義。它是 指血液透析治療相關(guān)的低血壓，可能為血液透析治療中或者 是透析治療剛結(jié)束后發(fā)生的，而且一定是有癥狀的低血壓。 至于說(shuō)血壓下降到多少，以收縮壓為例，一般來(lái)講，收縮壓 90mmHg。下降幅度，有人說(shuō)是 20mmHg ,有些人說(shuō)要A 30mmHgo這個(gè)有爭(zhēng)議的，沒(méi)爭(zhēng)議的是病人一定要由現(xiàn)低血 壓的癥狀，才能定義為血液透析低血壓。典型癥狀有惡心、嘔吐、頭昏、眼花、打哈欠、由汗、胸悶，繼而由現(xiàn)面色蒼 白、呼吸困難、肌肉痙攣、脈搏細(xì)數(shù)。嚴(yán)重者可由現(xiàn)暈厥、 意識(shí)不清、大小便失禁等。低血壓會(huì)直接影響到透析的充分 性和患者的生存質(zhì)量，是增

2、加透析患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因 素。品管圈全稱品質(zhì)管理圈，是指在工作崗位上為了解決問(wèn) 題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工 具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問(wèn)題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善 之目標(biāo)。這個(gè)小團(tuán)體，在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種 質(zhì)量控制手法、全員參加，對(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷地進(jìn)行維 持與改善的活動(dòng)，稱為品管圈潔動(dòng)。我院腎內(nèi)科于2016年4月成立品管圈，確立了 “降低血液透析患者低血壓發(fā)生率” 為活動(dòng)主題，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：一、成立品管圈小組。品管圈由腎內(nèi)科6名醫(yī)務(wù)人員組成，其中副主任醫(yī)師1名（孫xx）,主治醫(yī)師3名（楊x、劉x、曾x）,住院醫(yī)師2 名（吳x、曾x

3、x） o由孫xx副主任醫(yī)師擔(dān)任圈長(zhǎng)。在第 1次 品管圈小組會(huì)上通過(guò)頭腦風(fēng)暴法確定“綠豆圈”為圈名，并 制作了圈徽。圈徽寓意是：大豆形象的代表了我們的生命之 源：腎臟，綠色代表著積極陽(yáng)光向上，寓意著我們希望每一 位腎病患者都能保持樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待疾病；而我們將用最精 湛的醫(yī)術(shù)守護(hù)患者腎臟的健康。圖一選定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃由全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，列由所有待解決的問(wèn)題，并 將其相似性分類成親和圖，再采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)由 的問(wèn)題就其上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力 4個(gè)方面分 別打分（單項(xiàng)滿分為 5分），6人平均分為該方面實(shí)得分，4 項(xiàng)實(shí)得分之和為該問(wèn)題總分（見(jiàn)表 1）,最終確定“降低血液 透析患

4、者低血壓發(fā)生率”為活動(dòng)主題，并繪制甘特圖擬定了 活動(dòng)計(jì)劃。表一品管圈活動(dòng)主題選定表主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)政策重要性迫切性圈能力總分選定1.降低內(nèi)痿穿刺滲血 的發(fā)生率3.03.33.83.813.92.降低耗材損耗率2.03.02.83.110.93.提高透析液使用的 正確率3.03.33.83.813.94.降低血液透析患者 低血壓發(fā)生率5.05.05.05.020.05.降低血液透析患者 并發(fā)癥的發(fā)生率5.05.03.82.816.6三、現(xiàn)狀把握，原因分析。圈員詳盡列由了血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓的原因，收集2016年1月25日-4月24日血透中低血壓的發(fā)生情況， 當(dāng) 時(shí)血液透析患者 58例，共計(jì)透

5、析598次，發(fā)生低血壓58次, 發(fā)生率為9.7%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明超濾過(guò)多過(guò)快、透析中進(jìn)食、透析前 口服降壓藥，患者心功能不全、使用高溫低鈉透析是血液透 析過(guò)程中低血壓發(fā)生的主要原因，其中最主要的原因是前兩 者。其中在透析過(guò)程中，超濾率過(guò)高超濾過(guò)快易引起血容量 快速減少，回心血量減少，導(dǎo)致低血壓。而在透析過(guò)程中進(jìn) 餐會(huì)增加腹腔臟器血流量，迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致有效循環(huán)血 容量減少，引起低血壓。故本圈的改善重點(diǎn)是超濾過(guò)多過(guò)快及透析中進(jìn)食。表二2016年1月25日-4月24日發(fā)生的血液透析中低血壓原因分析原因發(fā)生次數(shù)所占比例（）超濾過(guò)多過(guò)快3560透析前口服降壓藥59心功能不全23使用高溫、低鈉透析2

6、3透析中進(jìn)食1221透析膜反應(yīng)或過(guò)敏12嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良12四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定通過(guò)品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)每月低血壓發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。 目標(biāo)值=現(xiàn)況值一改善值=現(xiàn)況值 一（現(xiàn)況值X改善重點(diǎn)X圈能力）。在主題選定時(shí)根據(jù)得分，該案例的圈能力應(yīng)為 100%,但由于本圈是第1圈，考慮實(shí)際 情況，將圈能力下降為66%。改善重點(diǎn)即超濾過(guò)多過(guò)快(60.3%) 與透析中進(jìn)食(20.7%)的累計(jì)百分比(81%)。故本次活動(dòng)的目標(biāo) 值即將每月血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率降至9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。五、對(duì)策思考。解析明確目標(biāo)后，圈員對(duì)改善重點(diǎn)項(xiàng)目展開(kāi)對(duì)策思考， 對(duì)超濾過(guò)多過(guò)快采用魚

7、骨圖手法從體質(zhì)量增加過(guò)多、干體質(zhì) 量設(shè)珞過(guò)低、透析治療時(shí)間縮短、護(hù)士設(shè)珞錯(cuò)誤4個(gè)方面分析問(wèn)題由現(xiàn)的原因，將所有原因進(jìn)行評(píng)分，得由主要原因是 體質(zhì)量增加過(guò)多方面： 患者飲水過(guò)多、醫(yī)囑具體指導(dǎo)不到位； 干體質(zhì)量設(shè)珞過(guò)低方面：患者衣物更換、稱重時(shí)護(hù)士不在場(chǎng)、 稱重后末及時(shí)記錄。對(duì)于透析中進(jìn)食引起低血壓分析有醫(yī)護(hù) 人員未認(rèn)識(shí)到進(jìn)食的影響、對(duì)患者的宣教不到位、進(jìn)食的時(shí) 間選擇不正確、食物選擇不合理4個(gè)要因。2016年1月25-4月24日對(duì)血液透析患者低血壓發(fā)生次數(shù)及原因再次進(jìn)行調(diào) 查，做真因驗(yàn)證，經(jīng)認(rèn)真查檢后得由 5個(gè)發(fā)生低血壓的真因： 缺乏相關(guān)的宣教資料；健康教育不到位；稱重流程不合理及 執(zhí)行不到位；

8、透析中不合理進(jìn)食；護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通不到位。六、對(duì)策實(shí)施。針對(duì)要因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，并對(duì) 每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，共擬 定以下6個(gè)對(duì)策進(jìn)行改善實(shí)施。（一）加強(qiáng)患者及家屬的健康教育。對(duì)患者及家屬介紹 有關(guān)低血壓的相關(guān)知識(shí)，在發(fā)放防治手冊(cè)的同時(shí)，做好口頭 宣教。特別對(duì)老年、理解力較差的患者不厭其煩、不斷強(qiáng)化，使他們真正理解。在下一次血液透析時(shí)作評(píng)估，掌握患者的 實(shí)際飲食、飲水情況，及時(shí)更正一些誤區(qū)，必要時(shí)做好家屬 的溝通和宣教，在家屬的協(xié)助下改變飲食習(xí)慣。對(duì)遵醫(yī)囑行 為差者，可請(qǐng)其他遵醫(yī)囑行為好的患者作言傳身教，同病相 憐患者之間的溝通更有效。（二）嚴(yán)格執(zhí)行稱

9、體重流程。嚴(yán)格執(zhí)行將稱重流程重新 修改，更細(xì)化、更合理。所有血液透析患者的稱重必須有護(hù) 土在場(chǎng)，護(hù)士長(zhǎng)合理排班，專人負(fù)責(zé)稱重。稱重前詢問(wèn)并檢 查衣物更換情況，對(duì)衣服不一致的需稱量衣物重量，所帶食 物也需稱重，有需要者先如廁，以減少稱重誤差的發(fā)生。設(shè) 計(jì)專用記錄本，稱重后及時(shí)記錄，保證稱重的正確性。（三）避免透析中進(jìn)食。指導(dǎo)患者血液透析前就餐時(shí)增 加就餐用量，避免透析中進(jìn)食。如因時(shí)間安排問(wèn)題，透析過(guò) 程中需進(jìn)食者，可指導(dǎo)患者進(jìn)食面包、 饅頭等于食小點(diǎn)心（進(jìn) 食量約50 mg）,等透析結(jié)束后再給予正常飲食。血液透析過(guò) 程中進(jìn)食，時(shí)間選在血液透析開(kāi)始后3h內(nèi)，血壓不高的患者盡量避免在血液透析 3h后

10、進(jìn)餐，以避免低血壓的發(fā)生;當(dāng)患者血壓低于110/60 mmHg時(shí)，需勸導(dǎo)患者不要在血液透 析過(guò)程中進(jìn)餐。（四）選擇合理的透析器。透析器的選擇應(yīng)個(gè)體化。對(duì) 首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預(yù)沖量。對(duì)年 老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當(dāng)采用小面積透 析器。（五）藥物的合理使用。容量依賴性高血壓的患者由于 超濾脫水，透析過(guò)程中血壓會(huì)下降，因此，有低血壓傾向的 患者，透析當(dāng)天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析 中血壓過(guò)高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變 化，一般患者透析后再用。同時(shí)要積極糾正患者貧血及營(yíng)養(yǎng) 不良。（六）科室定期開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握透析相應(yīng)并發(fā)癥的 各種預(yù)防措施。

11、七、效果確認(rèn)。（一）有形成果：收集 2017年1月1-3月31日血液透析 過(guò)程中低血壓發(fā)生次數(shù)， 當(dāng)月血液透析患者 67例，血液透析 共計(jì)679次，發(fā)生IDH共計(jì)27次，發(fā)生率為4.0%,超過(guò)預(yù) 期目標(biāo)值4.5%。（二）無(wú)形成果：品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就品管 圈方法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)知識(shí)、人際關(guān)系、醫(yī)護(hù)意識(shí)及責(zé)任心、腦力開(kāi)發(fā) 6個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，并計(jì)算平均分，活動(dòng)前上述項(xiàng)目的分值分別為 1、0、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0分, 活動(dòng)后分別提高到 5.0、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8分。所有指標(biāo) 均有提高，尤其是在品管圈方法運(yùn)用和腦力開(kāi)發(fā)方面。八、心得體會(huì)血液透析患者的血

12、壓?jiǎn)栴}，一直是腎臟病醫(yī)生密切關(guān)注 的焦點(diǎn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，血液透析患者的血壓和死亡 率之間存在一種 U形曲線的關(guān)系，即血壓過(guò)高或過(guò)低都將影 響患者的長(zhǎng)期存活率。低血壓的發(fā)生嚴(yán)重影響透析的超濾， 導(dǎo)致透析不充分甚至不能正常進(jìn)行透析，對(duì)患者的生存質(zhì)量 及病死率都有較大影響，是預(yù)后不良的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)。我院腎內(nèi)科通過(guò)品管圈活動(dòng)，充分發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性 思維，激發(fā)了每一位圈員的主觀能動(dòng)性與工作積極性。學(xué)習(xí) 使用品管圈常用手法分析原因，擬定對(duì)策、實(shí)施與檢討，不 斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，降低了低血壓的發(fā)生，從而提高透 析的質(zhì)量和效果，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，改善患者的生存質(zhì) 量。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是讓員工自動(dòng)自發(fā)地參與活動(dòng)，使自 己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)。其優(yōu)勢(shì)是每人都有 參與決策和解決問(wèn)題的機(jī)會(huì)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方 式，使員工在