肺血栓栓塞癥的診治

1、肺血栓栓塞癥的診治如何能夠想到PTE的診斷？善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象病癥體征掌握發(fā)生PTE的高危因素利用工具判斷可能性病癥、體征及危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)價(jià)善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象活動(dòng)性勞力性呼吸困難為主要病癥注意與心絞痛的鑒別胸痛較常見胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛暈厥可為肺栓塞首發(fā)病癥疑心肺栓塞時(shí)要看腿制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長(zhǎng)途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病掌握發(fā)生PTE的高危因素Virchow 三要素 血液淤滯血液高凝血管壁損傷創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S

2、缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤PTE的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性繼發(fā)性: 后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征特發(fā)性: 原因不明復(fù)發(fā)率高，抗凝療程長(zhǎng) 潛在惡性腫瘤？利用工具判斷PTE臨床可能性評(píng)估量表Wells score, Geneva score可能性：高度可能、中度可能、低度可能評(píng)分的作用對(duì)于缺乏臨床經(jīng)歷者的較好的工具DVT評(píng)分表因素評(píng)分進(jìn)展期惡性腫瘤1癱瘓，近期行下肢石膏固定術(shù)1近期臥床3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù)1沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛1大腿和小腿腫脹1與無癥狀的下肢比，周

3、徑差3cm?脛骨粗隆下10cm處測(cè)量） 1壓陷性水腫 (以有癥狀腿明顯)1淺靜脈擴(kuò)張1與DVT比更傾向于其他診斷-2Low PTP: 0; Intermediate PTP: 1-2; High PTP: 2J Intern Med 1998; 243: 15-23PTE評(píng)分表Low PTP: 6變量評(píng)分存在DVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其他診斷相比更像PTE（參考所有可得到的信息） 3制動(dòng)（近期臥床3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù))1.5既往 DVT 或 PTE病史1.5心率 100 次/min1.5咯血 1進(jìn)展期惡性腫瘤1Thromb Haemost 2000; 83: 416-20如何

4、在眾多疾病中想到PTE?冠狀動(dòng)脈供血缺乏急性心肌堵塞主動(dòng)脈夾層支氣管哮喘肺炎胸膜炎暈厥的鑒別休克的鑒別能否根據(jù)輔助檢查診斷PTE？輔助檢查血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線D-二聚體超聲檢查除外診斷價(jià)值局部確診手段心電圖表現(xiàn)是一把雙刃劍胸部X線可提供有用的信息血漿D-二聚體僅具有除外診斷價(jià)值D-二聚體的臨床應(yīng)用D-二聚體應(yīng)與臨床評(píng)估聯(lián)合使用D-二聚體的檢測(cè)方法決定其價(jià)值初診患者的排除診斷臨床評(píng)估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚體低于參考值高于參考值超聲或CT不需要治療陰性需要治療陽(yáng)性超聲檢查可作為DVT確實(shí)診手段下肢靜脈超聲作為臨床DVT患者的首選檢查方法操作人員的經(jīng)歷和技術(shù)水平?jīng)Q定了診斷率操作手法

5、：加壓 不加壓？全程 局部？主肺動(dòng)脈內(nèi)血栓右心室擴(kuò)大，左室小心臟超聲可作為局部病人確實(shí)診檢查如何確診肺栓塞？確診手段核素肺通氣灌注掃描 對(duì)于遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價(jià)值更高CT肺動(dòng)脈造影 發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓MRI 掃描時(shí)間長(zhǎng)，不適用于危重患者肺動(dòng)脈造影 有創(chuàng)性檢查CT肺動(dòng)脈造影CTPA被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷CTPA的質(zhì)量決定檢查的準(zhǔn)確性無PTE確診手段時(shí)如何處理？D-二聚體+臨床評(píng)估策略使30-50%疑心VTE病例快速、平安地排除診斷減少病人的花費(fèi)減少不必要的

6、影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少因不必要抗凝治療而引起的出血下肢靜脈超聲減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要疑診PTE患者非大面積，下肢靜脈超聲檢查存在DVT，進(jìn)展抗凝治療無DVT，進(jìn)一步進(jìn)展PTE的影像診斷作為基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一無PTE確診手段時(shí)如何處理？如何識(shí)別高危PTE患者？PTE的臨床分型大面積PTEmassive PTE高危PTESBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。次大面積PTEsub-massive PTE中危PTE超聲心動(dòng)圖：右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中

7、心靜脈壓非大面積PTEnon-massive PTE非高危PTE急性PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療大面積高危PTE的治療手段抗凝治療PET的根本治療方法介入治療外科手術(shù)特殊狀態(tài)下PTE的治療方法PTE的溶栓治療BenefitsRisks 迅速改善癥狀 穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能 降低右心受損程度 提高運(yùn)動(dòng)耐力 降低PTE復(fù)發(fā) 提高生存率出血溶栓治療的禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證 2 周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺 2 個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 10 天內(nèi)的胃腸道出血 15 天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 難以控制的重度高血壓 1 個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 血

8、小板計(jì)數(shù)1存在呼吸窘迫SaO28存在中到重度右心室損害超聲：右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減退；RVSP40mmHg生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高BNP100 pg/ml 或pro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21, 2021;PTE的溶栓治療如何選擇溶栓治療方案溶栓治療推薦短程給藥如2小時(shí)滴注，而不是長(zhǎng)程給藥如24小時(shí)滴注推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接給藥 ACCP Guidelines 2021妊娠期可以溶栓治療131I標(biāo)記的鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤多篇個(gè)案，溶栓對(duì)大面積妊娠期PTE患者平安有效對(duì)172例承受了溶栓治療的孕婦進(jìn)展調(diào)查

9、5例孕婦發(fā)生非致死性出血2.9%3例胎兒死亡1.7%沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道 妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療溶栓治療時(shí)機(jī)的把握急性肺栓塞溶栓治療的實(shí)施對(duì)于適合溶栓治療的急性PTE患者，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施 ,溶栓時(shí)間窗14天左右。舉例男性，82歲，左側(cè)尺骨鷹嘴外傷住院入院后第3日行手術(shù)治療，術(shù)后第二日晨起活動(dòng)時(shí)突然倒地，呼吸心跳停頓行心肺復(fù)蘇，2小時(shí)后溶栓治療溶栓后循環(huán)、呼吸恢復(fù)PTE的溶栓治療方案適于國(guó)人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)； 2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24h

10、rt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：24h監(jiān)測(cè)PT或APTT，2倍正常值時(shí)，使用肝素關(guān)于肺栓塞的溶栓劑量低劑量與肝素低劑量與 標(biāo)準(zhǔn)劑量溶栓劑量的薈萃分析結(jié)論：低劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量，大出血發(fā)生率顯著降低，其他臨床事件無差異。關(guān)于二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時(shí)入院查體：BP85/60mmHg關(guān)于二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時(shí)復(fù)查CTPA溶栓效果不佳時(shí)的考慮溶栓治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎?是肺血栓栓塞嗎?是肺栓塞嗎?PTE的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)選擇？PTE抗凝治療策略疑診PTE的抗凝治療臨床高度疑心急性PE的患者，在等待診斷結(jié)果過程中，推薦應(yīng)用胃腸外抗凝治療2C級(jí)臨床中度疑心急性PTE的患者，假設(shè)得到診斷結(jié)果需要4小時(shí)以上，推薦開場(chǎng)應(yīng)用胃腸外抗凝2C級(jí)臨床低度疑心急性PTE的患者，假設(shè)在24小時(shí)內(nèi)可以得到診斷結(jié)果，在等待診斷結(jié)果過程中，不推薦應(yīng)用胃腸外抗凝2C級(jí)ACCP Guideline. Chest 2021;141;e152S-e184S抗凝治療并發(fā)癥出血 發(fā)生率約3%7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性IgG抗體導(dǎo)致其他 皮膚壞死 、過敏反響、骨質(zhì)疏松