小兒急性上消化道出血

1、小兒急性(jxng)上消化道出血資陽市第一人民醫(yī)院(yyun) 兒科 鐘曉梅共二十六頁概念(ginin)上消化道出血(ch xi)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血(ch xi)，胃空腸吻合術后的空腸病變出血(ch xi)亦屬這一范圍。大量出血(ch xi)是指在數(shù)小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達8-13.7%。共二十六頁上消化道出血(ch xi)原因小兒上消化道出血的病因很多1、炎性反應和潰瘍?。杭s占50%，占首位。包塊食管炎、急性胃粘膜病

2、變(bngbin)、十二指腸潰瘍、胃粘膜脫垂、上消化道息肉等。2、門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂，多數(shù)為大出血。兒童門脈海綿樣變性最多見，其次為肝硬化。3、食管、胃粘膜病變：食管賁門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）、藥物（如非甾體類抗炎藥）、消化道憩室或酸堿等化學刺激物對黏膜損傷均可引起食管、胃黏膜出血。4、膽道出血：膽道結石管壁受壓損傷伴炎性反應均可導致出血。5、血管因素：動脈畸形、血管發(fā)育不良等可致出血，較少見。6、全身性疾?。貉夯蚋闻K疾病致凝血機制障礙、急性感染、應激性潰瘍、尿毒癥、血管疾病、結締組織病引起胃十二指腸黏膜損傷亦可致出血。新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特

3、殊，可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。共二十六頁上消化道出血(ch xi)原因共二十六頁診斷(zhndun)要點1、病史 確定是否為消化道出血，注意區(qū)別嘔血與咯血(k xi)，可洗胃幫助鑒別，結合患兒病史查找出血原因，可能為消化道病變，也可能是全身疾病的表現(xiàn)，注意上消化道外出血吞咽后的嘔血。共二十六頁2、臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。嘔血與黑便： 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色（一次出血超過200ml）。失血性周圍循環(huán)衰竭： 一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體

4、冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴重者呈休克狀態(tài)（循環(huán)血量減少20%以上）。貧血和血象變化(binhu)： 在出血后，一般須經(jīng)34小時以上才出現(xiàn)貧血，出血后2472小時血液稀釋到最大限度。出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即見增高，出血停止后逐漸降至正常。上消化道大量出血25小時，白細胞計數(shù)輕至中度升高，血止后23天才恢復正常。發(fā)熱： 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內出現(xiàn)低熱，持續(xù)35天后降至正常。氮質血癥： 一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，大多不超出14mmoI/L（40mg/d1），34日后降至正常。共二十六頁3、出血部位(bwi)判斷項目上消化道下消化道出血部位

5、食道胃十二指腸小腸結腸肛管嘔血多見少見血便顏色柏油樣或黑便鮮紅色、暗紅色抽出液鮮紅色咖啡色或清亮隱血（+）清亮、隱血（-）大便RBC無有血BUN/Cr100（87%）100（95%）共二十六頁4、出血量估計(gj)項目少量中等量大量失血量20%血壓正常下降下降脈搏正常增快細弱癥狀不明顯口渴心煩頭暈乏力少尿休克Hb（g/L）1009032-32血球壓積正常30%5ml黑便50ml嘔吐250ml共二十六頁5、持續(xù)出血判斷 反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，伴有腸嗚音亢進； 周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化； 血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼

6、續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高； 補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。共二十六頁6、輔助檢查 （1）實驗室檢查血液學檢查：血液分析，根據(jù)血紅蛋白及紅細胞數(shù)下降情況反映出血量，見前述。肝功及凝血四項：對疑有肝病者。血尿素氮與血肌苷比值檢查：2.5：1，提示(tsh)上消化道出血。 （2）胃吸引 （3）胃鏡共二十六頁 （4）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門脈情況。：X線鋇劑造影：出血停止48小時內不宜進行；胸腹部X線平片除外其它疾病(jbng)；有條件動脈血管造影。 （5）放射性同位素檢查：99mTc掃描發(fā)現(xiàn)異位胃粘膜 （6）B超檢查：了解肝膽胰脾等腹腔臟器情況，特別是門

7、脈情況。共二十六頁處理(chl)措施一、一般急救措施 1.休息：患者應絕對臥位休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧，必要時可用鎮(zhèn)靜劑。 2.飲食：活動性出血期間禁食。如果明確為消化性潰瘍(kuyng)出血患兒可適當進食流質飲食，對于食管靜脈破裂出血須待出血停止至少24小時后方可試開始進食。 3.病情觀察：嚴密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化；觀察嘔血與黑糞情況；定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容與血尿素氮；必要時行中心靜脈壓測定；心電監(jiān)護。共二十六頁 4.輸血、輸液：早期如果有休克表現(xiàn)(bioxin)，應擴容，15ml/kg，膠體或血漿代用

8、品均可，必要時可用生理鹽水（若考慮有酸中毒應給等滲的堿性溶液），同時緊急配血。最好是新鮮全血1015ml/kg，快速靜脈滴注，血壓仍偏低時再給10ml/kg，如果輸血超過4050ml/kg仍不能止血，則多需手術止血。目前一般沒有全血，多為濃縮紅細胞，10ml/kg可提高血紅蛋白20g/L左右，大量出血時最好同時給予新鮮冰凍血漿，否則大量輸注濃縮紅細胞后，血紅蛋白可恢復，可因低蛋白血癥出現(xiàn)水腫，凝血因子等不能及時補充，可出現(xiàn)凝血功能障礙。擴容糾酸同時，根據(jù)周圍循環(huán)情況使用血管擴張劑如多巴胺（510ug/kg.分，靜滴）、山莨菪堿（每次0.51mg/kg，靜脈注射或肌肉注射），有利于補充足夠的血容

9、量。輸血指征：心率110次/分，收縮壓90mmHg，血紅蛋白低于70g/l共二十六頁二、胃管的應用充分減壓：抽出積血及胃酸可有利于止血。冰鹽水洗胃通過胃管注藥： 去甲腎上腺素2mg加生理鹽水20ml，胃管注入，注射前抽空胃內容物，注射后夾管30分鐘，然后可抽液觀察(gunch)出血停止否，必要時46小時可重復。 凝血酶：500單位/支，加生理鹽或溫開水（37）5-50ml，根據(jù)出血情況增加濃度和用藥次數(shù)。 思密達：13g/次，溫水調成乳劑后經(jīng)胃管注入，3小時1次。 云南白藥：4克/瓶，0.25-0.5克，每日4次，溫開水（6。H2受體拮抗劑：西咪替丁：25-30mg/kg/日，分次給藥；成人可

10、以200mg+NS20ml靜脈注射（2分鐘以上），也可以75mg/h以內連續(xù)靜滴維持24小時以上。病情穩(wěn)定后改為(i wi)口服。質子泵抑制劑：澳美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑。奧美拉唑：40mg/支，0.6-0.8mg/kg，qd-bid，加NS或5%GS靜滴，嚴重時首劑1（1.5）mg/kg，稀釋后至少2.5分鐘以上推完，以后0.1mg/kg.h維持，療程5天。麗珠得樂：110mg/粒，成人110mg qid，兒童酌。磷酸鋁凝膠：20/粒，成人1-2粒 bid-tid，兒童酌。共二十六頁3、根除幽門(yumn)螺桿菌奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑，克拉霉素：125mg/包，5-10mg/

11、kg q8h；甲硝唑：口服：0.2/片，10mg/kg，tid；靜滴：0.5/瓶，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，68小時1次，阿莫西林：50mg/kg，分3次/日。共二十六頁4、降低門脈壓力的藥物 血管加壓素及其衍生物：垂體后葉素，6u/支，0.3u/kg，最大量不超過20u，用5%GS按2ml/kg，20分鐘以上推注完成。必要時0.2-0.4u/1.73m2.分連續(xù)靜脈滴注，止血后12小時開始，每12小時減1/4量。最好與下面血管擴張劑合用。生長抑素及其衍生物：不伴有全身血流動力學改變。澳曲肽（8肽,善得定）：方法一：100ug/支，首劑:100g(1.73 m2h)+10%葡萄

12、糖50ml緩慢靜脈注射1h，以后按25g(1. 73 m2 h)持續(xù)(chx)靜脈注射 2472 h.。方法二：50-100ug 皮下注射 q8h ，維持2-3天。施他寧（14肽）：3000ug/支，5ug/kg+NS 5ml iv（緩），3.5ug/kg.h+5%GS或NS維持24-48小時。血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。心痛定：10mg/片，0.5-1mg/kg/d，分3次口服或舌下含化。硝酸甘油：0.5-10ug/kg/min，常用維持量1-3 ug/kg/min。共二十六頁四、內鏡直視下止血，是目前上消化道出血診斷和治療的主要手段。局

13、部噴灑5%堿式硫酸鐵溶液、去甲(q ji)腎上腺素、凝血酶、云南白藥。局部注射：無水乙醇，5 的魚肝油酸鈉，1 的乙氧硬化醇。高頻電凝激光治療微波止血內鏡金屬鈦夾止血法共二十六頁五、氣囊壓迫 三腔二囊管一直(yzh)是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。共二十六頁六、介入性治療(zhlio)通過選擇性動脈導管止血；門脈高壓時分流術。共二十六頁七、手術處理食管胃底靜脈曲張出血：緊急靜脈曲張結扎術潰瘍出血：當上消化道持續(xù)出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩(wěn)定；保守治療期間發(fā)生(fshng)再出血者；內鏡下發(fā)現(xiàn)有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應盡早外科手術。共二十六頁謝謝(xi xie)！共二十六頁內容摘要小兒急性上消化道出血。新生兒和小嬰兒的上消化道出血病變較特殊，可能為咽下綜合征、維生素K缺乏癥、血小板減少或反流性食管炎等。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善