宮腔粘連再形成預防

1、關(guān)于宮腔粘連再形成的預防第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 宮腔粘連(intrauterine adhesions,)是指因各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜和肌層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現(xiàn)月經(jīng)減少、閉經(jīng)、腹痛及流產(chǎn)、不孕等癥狀 。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病因常見的因素有：1、物理或化學因素對內(nèi)膜的直接損傷 （吸宮術(shù)、刮宮術(shù)、電切、電凝、微波、激光、熱球、冷凍、射頻、化學腐蝕等等）；2、子宮內(nèi)膜結(jié)核；3、子宮血管的結(jié)扎、栓塞；4、盆腔放射治療。任何創(chuàng)傷引起子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷均可導致子宮壁相互粘著形成粘連第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類

2、型內(nèi)膜性粘連 表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，用宮腔鏡容易剝離,術(shù)后不容易復發(fā)；纖維肌性粘連 表面顏色是淡紅色或黃白色，上面覆蓋子宮內(nèi)膜，因此表面光滑；結(jié)締組織性粘連 是一種瘢痕組織，無子宮內(nèi)膜覆蓋，故表面呈灰白色，較粗糙，硬度強，不容易剝離,術(shù)后容易復發(fā)再粘。 第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月粘連的堅韌度:常取決于粘連形成時間的長短，陳舊的粘連已結(jié)締組織化，常常致密而肥厚，分離較困難，預后也較差。所以提倡盡早診治IUA。第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷確診宮腔粘連并不困難，漏診常是由于醫(yī)生沒有想到。病史體格檢查輔助檢查 第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年

3、6月輔助檢查超聲：可作初步篩查 優(yōu)點：無創(chuàng)性 缺點：不能區(qū)分粘連的類型和不能準確判斷宮腔封閉的程度宮腔鏡： 優(yōu)點：能區(qū)分粘連的類型 缺點：只能顯示粘連以下的范圍，難以估計宮腔封閉的程度， 在宮頸管擴張困難或子宮內(nèi)膜過度增生肥厚的病人也 容易漏診 。HSG： 優(yōu)點：比較準確估計宮腔封閉的范圍，從不同的軸線勾劃出 宮腔形態(tài)。 缺點：不能區(qū)分粘連的類型，射線。第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連的治療近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,宮腔鏡以微創(chuàng)、直視的優(yōu)勢,已成為治療IUA的金標準術(shù)式第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮腔鏡分離粘連的器械 微型剪刀輕度膜性粘連 優(yōu)點：1、機械分

4、離粘連，可提供良好的標志，切割至肌層時可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免穿孔；2、與電和激光比對正常內(nèi)膜損傷少。 缺點：1、切割硬組織時不夠鋒利，操作較困難；2、成本貴。電極重度結(jié)締組織性 優(yōu)點： 1、容易切割硬組織； 2、成本不貴；3、操作容易 缺點：1、對正常內(nèi)膜造成損傷；2、帶電，子宮穿孔后可 能損傷內(nèi)臟。 激光 重度結(jié)締組織性 第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后再粘連的預防子宮內(nèi)膜基底層損傷是IUA的發(fā)生基礎(chǔ),且內(nèi)膜基底層屬不可再生組織,當其受到嚴重創(chuàng)傷后,即使手術(shù)恢復了宮腔的正常形態(tài),術(shù)后再黏連現(xiàn)象常是無法避免的；IUA特別是重度IUA,黏連分離術(shù)后再黏連形成在臨床

5、上卻頗常見,成為困擾婦科領(lǐng)域的一大難題。第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預防術(shù)后再粘連的方法屏障介質(zhì) 宮內(nèi)節(jié)育器 球囊擴張法 生物膠類藥物治療 雌激素羊膜移植纖維宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月IUD1966年P(guān)olishuk首次使用，經(jīng)典方法。IUD能有效隔離黏連分離術(shù)后的新鮮創(chuàng)面,避免創(chuàng)面相貼,從而預防創(chuàng)面愈合特別是早期愈合階段再黏連形成; IUD引起的宮腔慢性無菌性炎癥反應(yīng),可刺激子宮內(nèi)膜 產(chǎn)生前列環(huán)素,后者能使患者經(jīng)量增多,也可預防再黏連的形成。輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后宮腔放置IUD 23個月,可有效地預防再黏連

6、形成,術(shù)后月經(jīng)恢復率達到70% 80%,足月妊娠率30% 40%;但用于預防重度IUA患者術(shù)后再黏連效果欠佳,術(shù)后月經(jīng)恢復及生殖預后均無明顯改善。第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴張法目前臨床上常用Foley球囊尿管作為囊體:它能有效的分離子宮前后壁,避免創(chuàng)面相貼；作為支架使子宮內(nèi)膜沿球囊表面增殖、修復;而導管中開放的通路可充分引流宮腔炎性滲出液,有利于修復子宮內(nèi)膜。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴張法的應(yīng)用與療效輕-中度IUA患者于黏連分離術(shù)后宮腔留置Foley球囊尿管714天,月經(jīng)恢復率高達80%,甚至90%以上,足月妊娠率達到40% 50%,效果

7、好于IUD,且不存在宮腔放置IUD 23月后取出時,可能造成二次損傷內(nèi)膜的潛在問題。第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月球囊擴張法的不足之處治療期間患者需要住院,有繼發(fā)感染甚至宮頸機能不全的可能；此外,用宮腔內(nèi)球囊壓迫的同時,再試圖促進子宮內(nèi)膜生長實際上是很困難的;同時該方法治療期限短,預防再黏連長遠療效尚不肯定。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇性放置宮腔球囊彌補不足：宮腔松解術(shù)后，月經(jīng)凈后第1天注藥放置foely尿管球囊10h，第3天再注藥放置10h，第5天注藥放置10h連用三個周期（經(jīng)驗用藥）第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素 1961年

8、Wood等首次在IUA患者黏連分離術(shù)后補充雌激素,以期通過促進子宮內(nèi)膜再生預防再黏連形成。 歷經(jīng)近半個世紀,目前此措施已被絕大多數(shù)臨床醫(yī)生接受,多數(shù)醫(yī)生習慣在IUA分離術(shù)后常規(guī)予以雌孕激素序貫23個人工周期,少數(shù)則喜歡單獨應(yīng)用雌激素。第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素的用法人工周期：補佳樂 3mg，tidx21天，最后10天加provera 4mg ，tidx10.共2-3個周期。單獨應(yīng)用雌激素：每日應(yīng)用補佳樂 6-18mg ，連續(xù)3個月，最后10天加provera 4mg 。（田秦杰 溫秀艷 陳蓉，戊酸雌二醇用于宮腔鏡術(shù)后防止宮腔粘連的療效觀察，中國婦幼保健2006年第2

9、1卷）用藥期間每月定期復查肝腎功能1次，并測量子宮內(nèi)膜的厚度第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素通過臨床觀察,以上措施在預防輕-中度IUA患者黏連分離術(shù)后再黏連形成上效果肯定,月經(jīng)恢復及生殖預后均明顯改善。但重度IUA患者效果不樂觀,術(shù)后再黏連率可達到50%以上。（李奇海翟曉枝 史宏輝郁琦 宮腔粘連治療的臨床觀察中國婦幼保健2007年第22卷）（熊小娟 胡盛桂 雷美云 戊酸雌二醇預防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連研究九江醫(yī)學2009 年第24 卷第4 期）第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素原因：可能與重度IUA患者內(nèi)膜基底層破壞嚴重,缺乏對雌激素的反應(yīng)有關(guān)。此外,重度

10、IUA患者常伴隨子宮內(nèi)膜纖維化,限制了子宮肌層的有效收縮,影響了雌激素等甾體激素向內(nèi)膜層的擴散,這也是用藥效果差的重要因素。也有學者認為是因術(shù)后雌激素水平?jīng)]能達到促進內(nèi)膜生長的有效水平,因此,主張使用大劑量的雌激素。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月是否安全？第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌二醇來源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 來源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂外源性天然雌激素補佳樂介紹第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月補佳樂的化學結(jié)構(gòu)OHOO微粒化、酯化的雌二醇溶解更迅速，吸收更好在體內(nèi)平穩(wěn)轉(zhuǎn)換，對肝臟的 影響小，副

11、反應(yīng)更少在雌二醇的17位加上了戊酸 補佳樂介紹第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量過大？第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2mg補佳樂相當于卵泡早期水平（對于雌激素水平低下的閉經(jīng)者，該劑量僅僅是最低的維持劑量）185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625結(jié)合雌酮(孕馬)150-30030-501.253561262.5575 280114652Treatment of Menopausal Woman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/m

12、l)劑量(mg)第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月的預防 做好年輕婦女計劃生育避孕宣教工作,避免或減少人流手術(shù);大月份早孕施行藥流術(shù),取消鉗刮術(shù);醫(yī)務(wù)人員提高宮腔手術(shù)的操作技能,減少對子宮內(nèi)膜的損傷;嚴格宮腔手術(shù)的無菌操作,避免手術(shù)感染;重視宮腔手術(shù)后的閉經(jīng),月經(jīng)稀少與不孕,及時做宮腔鏡檢查,早期診斷與治療,預防病情加重; 第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月的預防取環(huán)失敗者或環(huán)斷裂殘留嵌頓異位者,為減少宮腔盲目性手術(shù)的創(chuàng)傷,應(yīng)立即轉(zhuǎn)送有宮腔鏡設(shè)備與技術(shù)力量的上級醫(yī)院;多次宮腔手術(shù)者應(yīng)列為高危對象,應(yīng)由富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)操作,確保手術(shù)成功性;妊娠物殘留清宮

13、術(shù)應(yīng)在超監(jiān)護下進行,或?qū)m腔鏡下清除，避免盲目刮宮對子宮內(nèi)膜的損傷；產(chǎn)后刮宮盡量避免在產(chǎn)后第24周。 第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后生育功能的恢復和預后 粘連的部位 ：周圍型纖維性粘連分離較困難，特別是閉鎖宮角者，療效差。粘連范圍：若粘連范圍1/2宮腔，預后也差。分解粘連后月經(jīng)的恢復情況：月經(jīng)恢復正常者其生育功能恢復率也高。 注意：分解宮腔粘連后妊娠的婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連或植入、產(chǎn)后出血率等明顯增加,屬高危妊娠對象，應(yīng)予關(guān)注。第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1一般情況：黃 XX，31y，財務(wù)，2006年9月4日入院主訴：清宮術(shù)后5月，月經(jīng)減少3月

14、?，F(xiàn)病史： 2006年2月27日因“雙側(cè)輸卵管阻塞”行IVF-ET， 3月27日尿妊娠試驗（+）， 4月24日B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，胚胎停育；行清宮術(shù)，術(shù)中未見絨毛， 4月28日復查B超提示：左側(cè)宮外孕可能性大， 4月29日行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管切除， 6月30日恢復月經(jīng)，月經(jīng)量只有原來的1/21/3。無痛經(jīng)。 8月4日hp檢查：重度周圍型宮腔粘連。要求入院手術(shù)。第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例1月經(jīng)史：15 規(guī)則量中等，無痛 經(jīng)，LMP 2006年8月27日。婚育史：G3P0A2宮外孕1，28歲結(jié)婚，婚前人流2次。既往史、個人史、家族史：均無特殊。5-628-30第三十

15、張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查性激素5項：大致正常；B超檢查：子宮內(nèi)膜較薄，不連續(xù)。Hp檢查：重度IUA第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮頸管：平滑，較長。宮腔深度：5.5cm宮腔形狀：失正常，呈試管狀，峽小宮腔內(nèi)膜：大部分被疤痕組織代替腔內(nèi)：未見贅生物宮角及輸卵管開口：雙側(cè)顯示不清宮腔鏡檢查結(jié)果第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前宮腔鏡檢查結(jié)果第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療過程1.B超監(jiān)測下、宮腔鏡下宮腔粘連松解+上環(huán)術(shù)；2.預防性應(yīng)用抗生素3天；3.補充雌激素（

16、人工周期，補佳樂9mg/天+達芙通）促進子宮內(nèi)膜生長；4.間歇性宮腔放置球囊預防粘連復發(fā)。第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連術(shù)后補充雌激素的劑量宮腔鏡手術(shù)分解粘連后放置宮內(nèi)節(jié)育器同時使用大劑量雌激素促進內(nèi)膜增殖修復，防止再次粘連。用法及劑量補佳樂 3mg tid po第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)記錄1麻醉成功后，患者取膀胱截石位，取出宮頸插管后，常規(guī)消毒鋪巾。2探宮深5.5CM，逐號擴張宮頸至10號擴張器，置鏡順利，5%甘露醇液體膨?qū)m下見頸管中段粘連狹窄，在B超監(jiān)測下用針狀電極分開粘連后進入宮腔，見子宮腔形態(tài)失正常，宮頸上段及宮腔中段均見環(huán)狀狹窄環(huán),宮底粘連突起，成試管樣，左側(cè)宮角及輸卵管開口清晰，右側(cè)宮腔完全粘連閉鎖，大部分子宮內(nèi)膜內(nèi)膜被疤痕組織代替，擬診為“重度宮腔粘連（周圍型）”，決定行“B超及電視宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)+上環(huán)術(shù)”。3在B超監(jiān)測下用單極針狀電極將粘連部位電切開，使宮腔形態(tài)恢復正常，雙側(cè)宮角清晰可見，術(shù)后探宮深7.5CM,為了預防粘連復發(fā)，上O