肩難產臨床護理及預防

1、肩難產臨床護理及預防肩膀嵌頓胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方定義肩難產發(fā)生的機理摘錄自：(美國家庭醫(yī)師學會.高級産科生命支持,2006)2背景資料 發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重25004000g，發(fā)生率0.3%體重40004500g，發(fā)生率57%其中50%發(fā)生于正常體重兒 無法預料3高危因素 肩難產史 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常 第一產程延長或產程停滯第二程延長伴“胎頭原地浮露”陰道器械助產4并發(fā)癥 母親 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷 5預 防 ：是否可選

2、擇性剖宮產？對于胎兒體重大于4500g，而非糖尿病的病人每預防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進行3695例選擇性剖宮產。不提倡選擇性剖宮產文獻沒有提供明確的依據(jù)6預 防 血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩 7前瞻性處理識別所有的高危因素產科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程8識 別 胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR9HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 尋求幫助，通知產科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產士協(xié)助E = Evaluate for

3、episiotomy 評估是否要會陰切開或擴大會陰切開 （評估膀胱是否充盈，需要導尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部施行加壓力(美國家庭醫(yī)師學會.高級産科生命支持,2006)10HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手進入陰道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉病人，四肢按于床上每步操作

4、時間秒之間合適口決：屈腿 壓恥 旋轉 牽臂 趴 11最后的幾著 人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開 12Zavanelli操作 胎頭復位后緊急剖宮產令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 13Zavanelli 操作還納入腹內 子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產 14經(jīng)腹子宮切開術 有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉法 醫(yī)生從恥骨上旋轉胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 15恥骨聯(lián)合切開術 主要在發(fā)展中國家應用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手

5、術刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出 16分娩時護理識別產前危險因素識別及報告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產作準備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧 H E L P E R R 小 調.doc17分娩時護理協(xié)助母親于適當體位鼓勵母親分娩時屏氣用力如陰道分娩不成功： 準備立即施行手術分娩 持續(xù)監(jiān)測胎兒狀況直至胎兒娩出肩難產搶救現(xiàn)場分工表.doc18肩難產搶救現(xiàn)場分工二人組合三人組合四人組合五人組合19產后護理母親 評估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多 向家屬解釋 記錄分娩情況胎兒 需要時施行新生兒復蘇術 評估鎖骨骨節(jié)

6、 評估臂神經(jīng)叢損傷20記錄 嚴謹記錄肩難產的過程及處理是非常重要的肩難產通常是引發(fā)醫(yī)學法律行動的原因21記錄包括 準確的發(fā)生時間 評述所采取的處理技巧 牽引力的評估22記錄建議使用專門的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時間 會陰切開情況及時間 最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員 胎兒估計及實際的體重23護理記錄記錄例子 胎頭于2009-7-13 11:00娩出 已於11:01通知產科醫(yī)生及兒科醫(yī)生 已評估會陰切開大小合適 立即安排產婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術以測試雙肩是否可以松脫 當感覺有阻力時立即停止牽引 另一位助產士在產婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產者嘗試施行輕柔牽引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）肩難產搶救記錄表.doc24護理記錄嬰于娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評分是。已告知產婦嬰兒于轉送N