呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 杜勤鋒_第1頁
呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 杜勤鋒_第2頁
呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 杜勤鋒_第3頁
呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 杜勤鋒_第4頁
呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 杜勤鋒_第5頁
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文檔簡介

1、呼吸機(jī)的臨床(ln chun)應(yīng)用ICU 杜勤鋒共三十五頁定義(dngy)機(jī)械(jxi)通氣是指應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法,其主要目的是改善氧合和通氣,糾正低氧血癥和高碳酸血癥,同時(shí)可以減輕病人的呼吸作功和氧耗,支持呼吸和循環(huán)的功能。共三十五頁適應(yīng)(shyng)證:1、嚴(yán)重通氣不足:各種原因腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷。神經(jīng)肌肉疾患;頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭2、嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙:急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴(yán)重的肺部感染(gnrn)3、嚴(yán)重的呼吸功能消耗:藥物治療無效

2、的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等;心肺復(fù)蘇共三十五頁應(yīng)用(yngyng)呼吸機(jī)指征:1、臨床指征:呼吸淺、慢、不規(guī)則,極度(jd)呼吸困難,呼吸欲停或停止,意識(shí)障礙,呼吸頻數(shù),呼吸頻率35/min2、血?dú)夥治鲋刚鳎簆H7.207.25;急性呼吸衰竭時(shí)PaCO2 8.009.33kPa(6070mmHg),慢性呼吸衰竭時(shí)PaCO2 9.3310.7kPa(7080mmHg);在吸氧(FiO2 0.40 )30min后PaO2仍小于6.67kPa(50mmHg)共三十五頁相對(duì)(xingdu)禁忌證:1、未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液2、巨大的肺大泡或肺囊腫3、大咯血或嚴(yán)重誤

3、吸所致的窒息性呼吸衰竭4、低血容量性休克未補(bǔ)足(b z)血容量之前5、肺膿腫、嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核(強(qiáng)有效的抗感染、或抗結(jié)核治療,也可健側(cè)肺行單側(cè)肺通氣)6、急性心肌梗死或嚴(yán)重的冠脈供血不足 共三十五頁準(zhǔn)備(zhnbi)工作:1、檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常,各管道間的連接是否嚴(yán)密、有無漏氣,各附件(fjin)是否齊全,接頭是否配套,送氣或呼氣管道是否通暢,活瓣是否靈敏2、檢查氧氣壓力(壓力10kg/cm2 ),有無漏氣,濕化器是否清潔,在清潔的濕化瓶中加入無菌生理鹽水占1/31/2的量3、檢查電源及地線是否正常共三十五頁操作方法:1、呼吸機(jī)與患者的連接方式:(1)面罩:適用于神志清楚合作者,短

4、期或間斷應(yīng)用,一般(ybn)為12h(2)氣管插管:用于半昏迷、昏迷的重癥者,保留時(shí)間一般不超過72h,經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長保留時(shí)間(3)氣管切開:用于長期作機(jī)械通氣的重癥患者共三十五頁操作(cozu)指示通氣參數(shù) - 潮氣量 - 吸氣時(shí)間 - 頻率 - 吸入氧濃度 - (吸氣壓力)- (壓力支持(zhch)- PEEP呼氣末正壓 共三十五頁2、呼吸機(jī)的調(diào)節(jié):按病情需要選擇和設(shè)置各通氣參數(shù)(1)通氣量:潮氣量(TV or Vt)一般(ybn)1015ml/kg慢性阻塞性肺部疾患:810ml/kg肺水腫、ARDS、肺不張等肺順應(yīng)性差者: 1215ml/kg共三十五頁(2)每分通氣量(MV

5、or Ve): 610L/min或3.54.5L/(min.m2)(3)呼吸頻率(f):1 620/min(4)吸、呼時(shí)間和吸氣末正壓時(shí)間:吸/呼比(I/E)正常(zhngchng)1:1.52限制性通氣功能障礙:吸:呼= 1:1.5,并配合較快頻率阻塞性通氣功能障礙:吸:呼=1:2或1:2.5,并配合慢頻率共三十五頁(5)最大吸氣(x q)壓力(MIP):正?;蚍屋p度病變:1.471.96kPa(1520cmH2O)肺中度病變:1.962.45kPa(2025cmH2O)肺重度病變:2.452.94kPa(2530cmH2O)肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS:3.924.91kPa(4050c

6、mH2O)共三十五頁(6)吸入氧氣濃度(FiO2):慢性阻塞性肺部疾患(jhun):30%35%(低濃度氧)缺氧而二氧化碳潴留:40%60%(中濃度氧)CO中毒、心源性休克:60%(高濃度氧),吸入高濃度氧不應(yīng)超過12天共三十五頁(7)吸入氣的溫濕度:有效(yuxio)耗水量= 濕/霧化器內(nèi)的耗水量沉積于管道的水量成人有效耗水量10ml/h;氣管內(nèi)滴液量1.52.0ml/15min濕化器溫度:3234共三十五頁3、通氣方式:根據(jù)病情需要,可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣(h q)末正壓通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等(1)控制通氣:病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力完全受呼吸機(jī)控制,適用于重

7、癥呼吸衰竭的搶救 間歇正壓呼吸(intermittent positive pressure ventilation,IPPV):最早應(yīng)用最普遍的通氣方式,也是目前最基本的通氣模式,很多模式在其基礎(chǔ)上發(fā)展和完善。吸氣時(shí) 產(chǎn)生正壓,將氣體壓入肺內(nèi),身體自身壓力呼出氣體。因間歇正壓故IPPV,臨床泛指的機(jī)械通氣就是IPPV。共三十五頁間歇(jin xi)強(qiáng)制通氣(IMV)和同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV):在自主呼吸的過程中,呼吸機(jī)按照指令定時(shí)、間歇地向病人提供預(yù)定量的氣體,稱IMV,分指令期和自發(fā)性呼吸期:前者同控制性機(jī)械通氣,后者同CPAP。如呼吸機(jī)間歇提供的氣體與患者呼吸同步,即稱SIMV 先設(shè)

8、置呼吸參數(shù)(頻率.流速.流量.容量.吸呼比),給病人指令性通氣。SIMV-病人自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、I:E不受呼吸機(jī)影響,由病人自己控制和調(diào)節(jié)。SIMV的優(yōu)點(diǎn)將IPPV與病人自主呼吸很好結(jié)合和協(xié)調(diào),保證有效通氣量。呼吸機(jī)的頻率一般為210次/分優(yōu)點(diǎn):保證通氣量,又有利于呼吸肌的鍛煉,作為撤離呼吸機(jī)的過渡措施共三十五頁IPPV工作(gngzu)原理和應(yīng)用吸氣相正壓 吸氣壓力/容量呼吸機(jī)停止送氣呼氣閥打開 呼氣開始只在吸氣相供氣、呼氣被動(dòng)應(yīng)用:COPD、神經(jīng)肌肉疾病(jbng)通氣障礙為主的呼吸衰竭共三十五頁(2)輔助通氣:適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上,呼吸機(jī)補(bǔ)充自

9、主呼吸通氣量的不足,呼吸頻率由病人控制,呼吸的深度(shnd)由呼吸機(jī)控制壓力支持通氣,特點(diǎn)是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)后,呼吸機(jī)給予病人一定的壓力支持,達(dá)到提高通氣量的目的間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):屬于輔助通氣方式,呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流,(可自主呼 吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣,保證每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率成人一般小于 10次/分,兒童為正常頻率的1/21/10 共三十五頁(3)呼氣末正壓通

10、氣(PEEP):呼吸機(jī)在吸氣時(shí)將氣體(qt)壓入肺臟,在呼氣時(shí)仍保持氣道內(nèi)正壓,至呼氣終末仍處于預(yù)定正壓水平0.290.7kPa(38cmH2O),小于1.47kPa(15cmH2O)一般主張終末正壓在510cmH2O,適用于肺順應(yīng)性差的患者,如ARDS及肺水腫等共三十五頁(4)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP):是在患者自主呼吸(hx)的基礎(chǔ)上,呼吸(hx)機(jī)在吸、呼兩相均給予一定正壓,把呼吸(hx)基線從零提高到一定的正值,使肺泡張開,用于肺順應(yīng)性下降及肺不張、阻塞性睡眠呼吸(hx)暫停綜合征等共三十五頁CPAP工作(gngzu)原理吸氣相呼吸機(jī)產(chǎn)生持續(xù)正壓氣流;呼氣相呼氣的活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣給予

11、一定阻力,以使吸呼氣相均高于大氣壓。病人借助按需活瓣持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主呼吸(hx)。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓監(jiān)測和調(diào)節(jié)系統(tǒng),隨時(shí)調(diào)整正壓氣流的流速,維持氣道壓恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。共三十五頁CPAP應(yīng)用(yngyng)與PEEP相比,都能更好防止氣道和肺泡萎陷、增加FRC、改善肺順應(yīng)性和擴(kuò)張氣道的作用。由于用在有自主(zzh)呼吸較規(guī)則或較好,因此限制了CPAP的應(yīng)用范圍。臨床多用在OSAS,部分ARDS和哮喘;中樞性呼衰不適合。 目前多用于脫機(jī)前過渡(觀察病人吸氣壓力、潮氣量、分鐘通氣量等)共三十五頁4、設(shè)置報(bào)警上下限范圍(fnwi)。包括工作壓力、每分通氣量、氧濃度(1)每分通氣量報(bào)

12、警上、下限:分別設(shè)置在每分通氣量的上下20%30%(2)氣道壓力報(bào)警上線:為病人實(shí)際氣道壓力加上0.981.47kPa( 1015cmH2O)(3)氧濃度上下線:為預(yù)置濃度上、下10%20%左右共三十五頁5、選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞?、接通電源,依次打開壓縮機(jī)、呼吸機(jī)及濕化加溫器開關(guān)調(diào)試呼吸機(jī)的送氣(sngq)是否正常,確定無漏氣。然后將呼吸機(jī)送氣(sngq)管道末端與病人面罩或氣管導(dǎo)管或氣管套管緊密連接好,呼吸機(jī)的機(jī)械通氣已開始共三十五頁7、呼吸機(jī)的機(jī)械通氣開始,立即聽診雙肺呼吸音是否(sh fu)對(duì)稱,且密切觀察生命體征如果呼吸音雙側(cè)對(duì)稱,即可將氣管導(dǎo)管或氣管套管上的氣囊充氣(46ml),使氣管

13、導(dǎo)管與氣管壁間的空隙密閉8、待病人自主呼吸恢復(fù),達(dá)到停機(jī)要求時(shí),應(yīng)及時(shí)停機(jī)關(guān)機(jī)順序:關(guān)呼吸機(jī)-關(guān)壓縮機(jī)-關(guān)氧氣-拔電源插頭共三十五頁注意事項(xiàng):1、嚴(yán)密觀察病人胸廓活動(dòng)度、有無人機(jī)對(duì)抗、生命體征、呼吸機(jī)及氣道的密閉性、病人原發(fā)病的處理情況2、加強(qiáng)氣道濕化及保持呼吸道的通暢,有分泌物及時(shí)吸出3、檢查呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整參數(shù)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正(jizhng)呼吸機(jī)的故障共三十五頁問題(wnt):1、試述人機(jī)對(duì)抗的原因(1)機(jī)械通氣的治療早期:氣管插管過深(2)治療過程中病情變化:病人咳嗽;病人發(fā)熱、抽搐耗氧量增加,原定的通氣量、吸氧濃度(nngd)不能滿足需要;疼痛、煩躁、體位改變等使胸壁

14、順應(yīng)性發(fā)生改變;支氣管痙攣;出現(xiàn)并發(fā)癥:氣胸、肺不張、肺栓塞;心臟循環(huán)功能發(fā)生改變共三十五頁2、機(jī)械通氣易發(fā)生的并發(fā)癥有哪些?(1)氣管插管或切開致口、鼻、頸部的損傷(2)導(dǎo)管所致的并發(fā)癥:導(dǎo)管阻塞:分泌物,導(dǎo)管折曲,套囊脫落,導(dǎo)管扭轉(zhuǎn),內(nèi)套管太細(xì);導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管。導(dǎo)管脫出;氣管粘膜潰瘍:氣囊充氣過多或未定期放氣,導(dǎo)管固定不牢或不正,吸痰不當(dāng),繼發(fā)感染;皮下縱隔氣腫(3)機(jī)械呼吸所致的并發(fā)癥:通氣不足或過度,氣壓傷,低壓傷,心律不齊,胃腸充氣,肺不張,上消化道出血,水潴留(zhli),肺部感染,顱內(nèi)壓增高共三十五頁人機(jī)對(duì)抗(dukng)的處理方法1:心理護(hù)理2:對(duì)癥處理3:使用藥物,可選的

15、藥物有:安定、咪唑(m zu)安定、冬眠合劑、嗎啡及芬太尼等阿片類藥、異丙酚、肌松劑等共三十五頁呼吸機(jī)工作參數(shù)(cnsh)的調(diào)節(jié) 根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié):首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣(lu q)。調(diào)節(jié)方法:1. PaO2過低時(shí):(1)提高吸氧濃度(2)增加PEEP值(3)如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時(shí):(1)降低吸氧濃度(2)逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時(shí):(1)增加呼吸頻率(2)增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型加大預(yù)調(diào)壓力,定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. PaCO2過低時(shí)

16、:(1)減慢呼吸頻率??赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間,但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主,否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。(2)減小潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié),定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力,定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。共三十五頁呼吸機(jī)常見報(bào)警原因(yunyn)及處理共三十五頁3、何時(shí)撤離呼吸機(jī)?(1)呼吸衰竭的原發(fā)病及誘因(yuyn)得到控制,病人病情穩(wěn)定,呼吸、咳嗽、咳痰能力恢復(fù)(2)自主呼吸氧療下,病人呼吸頻率無明顯增加,血壓和心率變化不大(3)呼吸頻率25/min,潮氣量250300ml(4)血?dú)夥治觯貉醴謮?.65kPa(50mmHg),二氧化碳分壓無明顯升高,pH值基本正常共三十五頁簡易(jiny)呼吸器的使用:清除呼吸道分泌物及嘔吐物解開患者衣領(lǐng),操作者站于患者頭側(cè),使患者頭后仰;放置面罩固定帶,托起下頜,扣緊面罩(必要時(shí)用口咽通氣(tng q)道)按1216次min有規(guī)律地?cái)D壓呼吸囊;一般為單手按壓,每次可提供約500ml的氣體;雙手按壓時(shí)可提供約900ml的氣體共三十五頁注意事項(xiàng):1、適應(yīng)證:無自主呼吸或自主呼吸微弱者的緊急搶救2、保持氣道通暢。按壓時(shí)可感受氣道的阻力,若阻力過大提示患者可能存在分泌物或其他原因所致阻塞,解除阻塞后方能有效(yuxio)使用3、按壓時(shí)可觀察患者面部或口唇的顏色,或監(jiān)測患者的血氧飽和度。發(fā)紺明顯改善或血氧飽和度達(dá)到90%

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