早產(chǎn)診治規(guī)范精選課件

1、早 產(chǎn)(Preterm Birth)報告人: 胥紅斌科 室: 產(chǎn) 科淮安市婦幼保健院早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)科醫(yī)師的5件P事Preterm birth （早產(chǎn)）A Preeclampsia（子癇前期）B Postpartum hemorrhage（產(chǎn)后出血）C Prenatal diagnosis and therapy （產(chǎn)前診斷和宮內(nèi)治療）DEProblems associated with birth（分娩期并發(fā)癥）早產(chǎn)的概況預(yù)防及治療診斷及預(yù)測體會及總結(jié)Persist in learning1 早產(chǎn)的概況早產(chǎn)的概況發(fā)生率高的國家 %馬拉維18

2、.1剛果 16.7科摩羅 16.7津巴布韋16.6赤道幾內(nèi)亞16.5莫桑比克16.4加蓬16.3巴基斯坦15.8印度尼西亞15.5毛利坦尼亞15.4菲律賓15.0博茨瓦納15.1發(fā)生率低的國家 %挪威6.0沙特阿拉伯6.0瑞典5.9日本5.9安提瓜和巴布達(dá)5.8愛沙尼亞5.7立陶宛5.7芬蘭5.5克羅地亞5.5薩摩亞5.5拉脫維亞5.3厄瓜多爾5.1白俄羅斯4.12019年全球早產(chǎn)兒報告人數(shù)最多的國家人數(shù)印度 3,519,100中國1,172,300尼日利亞773,600巴基斯坦748,100印度尼西亞675,700美國 517,400孟加拉424,100菲律賓348,900剛果341,400

3、巴西279,300早產(chǎn)的概況全球每年死亡早產(chǎn)兒110萬2019年全球早產(chǎn)兒報告指出： 早產(chǎn)兒是新生兒第一大死亡原因，占了 全世界全部新生兒死 亡的將近35%現(xiàn)在早產(chǎn)問題成為殺害5歲以下兒童的第 二大殺手僅次于在肺炎早產(chǎn)兒死亡率2019年全球早產(chǎn)兒報告早產(chǎn)的概況美國不同年代早產(chǎn)兒率美國不同人群早產(chǎn)兒發(fā)生率的差別2019年全球早產(chǎn)兒報告早產(chǎn)的概述01過度干預(yù)、過度治療02我國早產(chǎn)發(fā)生率 6%9%美國早產(chǎn)發(fā)生率 10%11%03早產(chǎn)是圍生兒死亡和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的最常見和最主要的原因04近期并發(fā)癥：呼吸窘迫綜合癥、缺血缺氧性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎、各種感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腦癱、慢性肺疾病、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)

4、致的失明、聽神經(jīng)異常、智力障礙等廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣東省婦女兒童醫(yī)院-10年間早產(chǎn)發(fā)生率及病因變化分析. 朱寧湖. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報. 2019年12月第32卷第4期.發(fā)達(dá)國家國內(nèi)孕周處理意見孕周處理意見22新生兒無存活希望，不處理 28多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患兒父母基本上會選擇放棄搶救 2222+6人類存活的邊界，不推薦積極處理，除非是安慰性護(hù)理3032三級醫(yī)院2525+6分娩前使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，必要時行剖宮產(chǎn)分娩胎兒，對所有新生兒進(jìn)行積極搶救，除非是有致命的畸形出生體重達(dá)到10001500g時，新生兒的存活才能比較有保證2 3 2 4“灰色區(qū)域”，處理建議是根據(jù)“個體情況”和“父母的愿望”決定

5、是否進(jìn)行積極搶救。在一些國家，“灰色區(qū)域”會延伸至2525+6周2830三級醫(yī)院-“灰色區(qū)域”中國廣大欠發(fā)達(dá)地區(qū),“灰色區(qū)域”會延伸至3032周，即使孕周達(dá)到3032周、出生體重達(dá)到1000 1500 g，也不一定都會選擇積極搶救早產(chǎn)的灰色區(qū)域早產(chǎn)，多早是太早? 沒有標(biāo)準(zhǔn)答案！極低出生體重兒（VLBWI,出生1500g），超低出生體重兒（ELBWI，出生體重 1 000g）孕周存活率（%）25周46.1526周62.5027周78.5728周88.2429周88.1030周100.0031周97.3032周96.0333周100.00早產(chǎn)兒的存活率-段濤：懷孕生孩子那些事 之 早產(chǎn)多早算太早？

6、上海市第一婦嬰保健院早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周（196258日）間分娩或新生兒體重 1000 g 分類自發(fā)性早產(chǎn) 治療性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早破妊娠合并癥妊娠并發(fā)癥胎膜早破，絨毛膜羊膜炎 下生殖道及泌尿系感染 妊娠合并癥和并發(fā)癥子宮過度膨脹及胎盤因素 子宮畸形 早產(chǎn)病因 01 02 03 04 05 06早產(chǎn)的病因?qū)m頸內(nèi)口松弛 有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者早產(chǎn)的高危人群78910子宮頸長度（CL）25 mm 子宮頸手術(shù)史者孕婦年齡過小或過大者異常嗜好者妊娠間隔過短的孕婦過度消瘦的孕婦多胎妊娠者胎兒及羊水量異常者有妊娠并發(fā)癥或合并癥者6超過50%的早產(chǎn)沒有明顯的危險因素Persist

7、in learning2 診斷及預(yù)測孕周：28-37周早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)規(guī)則宮縮：間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒左右，宮頸管進(jìn)行性消退，宮口擴(kuò)張常伴有少許陰道流血或血性分泌物早產(chǎn)的診斷先兆早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)七版婦產(chǎn)科學(xué)八版婦產(chǎn)科學(xué)2019指南七版婦產(chǎn)科學(xué)八版婦產(chǎn)科學(xué)2019指南孕周滿 28 周37 周滿 28 周30mm，是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)對有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動態(tài)監(jiān)測宮頸長度漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時的，伴有宮頸管長度的縮短才有臨床意義早產(chǎn)的預(yù)測（一）胎兒纖連蛋白檢測：一般以fFN50ng/ml為陽性，提示早產(chǎn)風(fēng)險增加；若fFN陰性，則1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值達(dá)95

8、%?？梢钥闯觯琭FN的意義在于其陰性預(yù)測價值。第八版婦產(chǎn)科學(xué) 第60-61頁早產(chǎn)的預(yù)測（二）一、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)二、妊娠 24 周前陰道超聲測量 CL25 mm：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測量 CL 的 方法鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查 CL 是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查 CL2個預(yù)測指標(biāo)Persist in learning3 預(yù)防及治療避免低齡（35 歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（6 個月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；停止服

9、用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對有高危因素者進(jìn)行針對性處理。早產(chǎn)的預(yù)防一般預(yù)防孕前宣教孕期注意事項 早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠； 如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)； 如果有條件應(yīng)測量胎兒頸部透明 層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險； 第一次產(chǎn)檢時應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對性預(yù)防； 提倡平衡飲食，合理 增妊娠期體質(zhì)量； 避免吸煙飲酒。早產(chǎn)的預(yù)防特殊預(yù)防特殊類型孕酮的應(yīng)用17羥己酸孕酮酯：對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長短微?；型z囊孕酮凝膠-17 hydroxyprogesterone for the preve

10、ntion of preterm delivery. Meis PJ, et al. Obstet Gynecol. 2019 May;105(5 Pt 1):1128-35. Review.-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate: pharmacologic considerations. Feghali Met, et al.Semin Perinatol.2019 Dec;38(8):516-22.每周肌射 孕激素與妊娠促進(jìn)和抑制子宮活動相關(guān)。胎盤、蛻膜組織及胎膜中 P 或 P/E 比值的局

11、部變化在分娩開始時很重要。臨產(chǎn)前血漿中孕激素撤退是導(dǎo)致分娩的一個必要的步驟。孕激素撤退理論仍是一個主要的假設(shè)。因此，孕酮是理論化的預(yù)防早產(chǎn)的藥物。孕酮的保胎原理每日陰道給藥 早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用經(jīng)陰道完成的改良 McDonalds 術(shù)式 Shirodkar 術(shù)式經(jīng)腹完成的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。3 種手術(shù)的效果相當(dāng)-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors. Sun X, et al. Zhonghua F

12、u Chan Ke Za Zhi. 2019 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage: Shirodkar, McDonald, and Modifications. Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol. 2019 Mar 11.（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214 周行宮頸環(huán)扎術(shù)（八版14-18周）。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證。適應(yīng)證特殊預(yù)防早產(chǎn)的預(yù)防尚無

13、證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息- Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Sosa C, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 1: CD003581.-Preterm birth:prevention and management. Berghella V,et al.Wiley Blackwell, 2019: 198-202.富含3 脂肪酸或蛋白質(zhì)的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B 族溶血性鏈球菌感染早產(chǎn)的治療決

14、策保胎不保胎順其自然？積極終止？goal 02goal 01goal 03goal 04goal 05 goal 01減少新生兒的死亡率和殘疾率goal 02容許更可多時間讓胎兒在母體內(nèi)發(fā)育goal 03容許足夠時間進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療goal 04減少NICU花費（1000-3000元/天）goal 05減少表面活性劑的花費（約5000元/天）早產(chǎn)的治療目標(biāo)Option 02Option 01Option 03Option 04Option 05Step 01了解早產(chǎn)高危因素，確定預(yù)防方法Step 02核實孕周Step 03明確先兆早產(chǎn)/早產(chǎn)臨產(chǎn)Step 04確定是否給糖皮質(zhì)激素Step 05

15、確定是否給宮縮抑制劑早產(chǎn)的診療流程Step 06確定是否給抗生素Step 07根據(jù)新生兒搶救條件及母體情況確定轉(zhuǎn)診一、促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)2834 + 6 周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個療程的糖皮質(zhì)激素地塞米松 6 mg 肌內(nèi)注射，12 h 重復(fù) 1 次，共 4 次倍他米松 12 mg 肌內(nèi)注射，24 h 重復(fù) 1 次，共 2 次若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥妊娠32周后選用單療程治療 -Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green. RoyalColle

16、ge of Obstetricians and Gynecologists. top Guideline No. 7 London, RCOGEB/L.2019-02-05.糖皮質(zhì)激素降低母兒免疫力副作用多療程應(yīng)用可能對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響 -Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004454.孕婦血糖升

17、高不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用如果糖皮質(zhì)激素使用超過7天，而仍存在34周前早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，應(yīng)考慮重復(fù)使用一個療程的糖皮質(zhì)激素。但是，目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質(zhì)激素。2019年ACOG指南更新之-早產(chǎn)的管理二、宮縮抑制劑為促胎肺成熟治療贏得時機(jī)宮縮抑制劑能使孕周延長2-7天，但并不降低早產(chǎn)率有助于將胎兒在宮內(nèi)及時轉(zhuǎn)運至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）設(shè)備的醫(yī)療中心（為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運贏得時機(jī)）2019 年 ACOG 早產(chǎn)處理 指南推薦3 種藥物的一線用藥：鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑 -ACOG practice bulletin no. 127: Managem

18、ent of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 119: 1308-1317.常用的宮縮抑制劑有包括：硫酸鎂、鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑1、硫酸鎂（B類）推薦妊娠 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（級 A）拮抗鈣離子對子宮收縮活性，抑制子宮平滑肌收縮ACOG 指南無明確劑量推薦， 但建議應(yīng)用硫酸鎂時間不超過 48 h，24 h 總量不超過 30 gFDA警告，長期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成

19、新生兒骨折用藥過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量 -Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 115: 669-671宮縮抑制劑TOCOLYSIS2、腎上腺素能受體興奮劑（B類）副作用較明顯，主要心率增快、血糖升高、水鈉儲留、血鉀降低等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、心衰，危急母親生命。主要是鹽酸利托君（安寶）觀察心率，心率140次/分，應(yīng)停藥宮縮停止后繼續(xù)用1

20、2小時，后改口服宮縮抑制劑TOCOLYSIS FDA唯一批準(zhǔn)和ACOG推薦的治療早產(chǎn)的藥物 -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD0044522、鹽酸利托君用法起始劑量5滴/min (0.05mg/min)注射劑宮縮抑制劑TOCOLYSIS -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D,

21、 et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452每10min增加5滴直至宮縮被抑最大量35滴/min（0.35mg/min）在停靜脈滴注前半小時口服安寶10mg q2h,最大量12片/24h“安寶”2支100mg，加入輸液500ml，靜點3、鈣通道阻斷劑（C類）硝苯吡啶（心痛定），抑制子宮平滑肌收縮 -Tocolysis for women in preterm labour. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green- top Guideline No.1b,Londo

22、n, RCOGEB/OL.2019-02-05宮縮抑制劑TOCOLYSIS口服，但對使用劑量尚無一致看法。8版婦產(chǎn)科學(xué)：10mg口服，每68小時1次英國皇家婦產(chǎn)科 協(xié)會（ROCG）指南推薦：硝苯吡啶起始劑量為 20 mg 口服，然后每次 1020 mg， 每天 34 次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù) 48 h服藥中注意觀察血壓，防止血壓過低用藥過程中應(yīng)監(jiān)測呼吸、膝反射、尿量4、前列腺素抑制劑（B/D類）主要是吲哚美辛（消炎痛）引起胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，羊水量減少妊娠 32 周后用藥，需要監(jiān)測羊水量及胎兒動脈導(dǎo)管寬度宮縮抑制劑TOCOLYSIS主要用于妊娠 32 周前的早產(chǎn)，32 周前使用或使用時間

23、不超過 48 h -Betamimetics for inhibiting preterm labour. Neilson JP, et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,2:CD004352起始劑量為50100 mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服,然后每6小時給25mg，可維持48h5、縮宮素受體拮抗劑主要是醋酸阿托西班注射液（依保）宮縮抑制劑TOCOLYSIS起始劑量為6.75 mg 靜脈點滴1 min，繼之18 mg/h 維持3 h，接著6 mg/h，持續(xù)45 h。 -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting

24、 preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452持續(xù)治療應(yīng)不超過48小時。整個療程中，總劑量不宜超過330mg。治療應(yīng)在確診早產(chǎn)后盡快開始。宮縮持續(xù)存在時，應(yīng)考慮替換療法。5、阿托西班注射液宮縮抑制劑TOCOLYSIS -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452宮縮抑制劑

25、（給藥療程）宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用 48 h（級 A）。 -ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 119: 1308-1317.因 2 種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。超過 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦 48 h 后 的持續(xù)宮縮抑制劑治療。注意事項三、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推薦應(yīng)用抗生素雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率對未足月胎膜早破者，必須預(yù)防性使用抗生素 -Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. King J,et al. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2019, 4: CD000246.四、分娩時機(jī)的選擇當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選擇及時終止妊娠對于不可避