止痛藥的合理使用要點(diǎn)課件

1、止痛藥的合理使用要點(diǎn)演講人匯報(bào)日期01概述概述1985年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，疼痛越來(lái)越受到臨床的重視和關(guān)注。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)將疼痛定義為“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的多維的感覺和情感體驗(yàn)，或?qū)@種損傷相關(guān)的描述”。02癌性疼痛的原因腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨組織等所致。腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。非腫瘤相關(guān)性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。癌性疼痛的原因03疼痛的描述使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0

2、-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。數(shù)字分級(jí)法(NRS)數(shù)字分級(jí)法(NRS)（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表

3、示無(wú)疼痛，10表示能夠想象的最劇烈疼痛。交由您自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評(píng)分量表疼痛的描述03癌痛治療癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)闹雇粗委熓侄?，及早、持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛和有關(guān)治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。治療原則治療方法 01病因治療 02藥物治療 03非藥物治療即針對(duì)引起癌痛的病因進(jìn)行治療。癌痛的主要病因是癌癥本身和/或并發(fā)癥等引起；需要給

4、予針對(duì)性的抗癌治療，包括手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥等，有可能減輕或解除癌癥疼痛。病因治療基本原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南進(jìn)行改良，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下：口服給藥按階梯用藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)藥物治療口服方便，也是最常用的給藥途徑；還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑，包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等?？诜o藥 輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 中度疼痛：可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。 重度疼痛：首選

5、強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)。按階梯用藥在使用阿片類藥物治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛時(shí)也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物，抑制溶骨活動(dòng)。按階梯用藥指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物的使用日益廣泛，建議以速釋阿片類藥物進(jìn)行劑量滴定，以緩釋

6、阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法；出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。按時(shí)用藥指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。由于患者個(gè)體差異明顯，在使用阿片類藥物時(shí)，并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物，盡可能使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥的可能。個(gè)體化給藥對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的相互作用，并且及時(shí)采取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)，以提高患者的生活質(zhì)量。注意具體細(xì)節(jié)非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚是癌痛治療的常用藥物。不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制

7、，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。藥物選擇與使用方法非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥常見有不良反應(yīng)，包括消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷以及心臟毒性等。藥物選擇與使用方法阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可以自控鎮(zhèn)痛給藥。藥物選擇與使用方法 初始劑量滴定阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴

8、定。阿片類藥物 初始劑量滴定對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，建議按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量 5-15mg，口服，Q4h 或按需給藥；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于 1 小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度、療效及藥物不良反應(yīng)。第 1 天治療結(jié)束后，計(jì)算次日藥物劑量：次日總固定量=前 24 小時(shí)總固定量+前日總滴定量。次日治療時(shí)，將計(jì)算所得的次日總固定量分 6 次口服，次日滴定量為前 24小時(shí)總固定量的 10-20。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在 0-3 分。如果出現(xiàn)不可控制的藥物不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)

9、 10-25，并且重新評(píng)價(jià)病情。阿片類藥物 劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥物在我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)備用短效阿片類止痛藥，用于爆發(fā)性疼痛。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前 24 小時(shí)用藥總量的 10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)3 次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前 24 小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。維持用藥藥物 非胃腸給藥 口服 等效劑量嗎啡 10mg 30mg 非胃腸道：口服=1:3可待因 130mg 200mg 非胃腸道：

10、口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口 服)=1:6.5羥考酮 10mg 嗎啡(口服)：羥考酮(口 服)=l.5-2:1芬 太 尼 透皮貼劑25 g h( 透 皮 吸芬太尼透皮貼劑gh，q72h 劑量=12 口服嗎 收) 啡 mgd 劑量阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情變化，并且個(gè)體化滴定用藥劑量。維持用藥阿片類藥物的常見不良反應(yīng)，包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙以及呼吸抑制等。不良反應(yīng)防治惡心、嘔吐、嗜睡和頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未曾使用過阿片類藥物患者用藥的最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，必要時(shí)可采用 5-HT3 受體拮抗劑類藥物和抗抑郁藥物。便秘癥狀，通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來(lái)防治便秘，因此，在應(yīng)用阿片類藥物止痛時(shí)宜常規(guī)合并應(yīng)用緩瀉劑。如果出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)注意其他因素的影響，包括肝腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常以及合用精神類藥物等；同時(shí)，需要減少阿片類藥物用藥劑量，甚至停用和更換止痛藥。不良反應(yīng)