膽道疾病診斷和治療

1、膽 道 疾 病第一節(jié) 解剖生理概要膽道的應(yīng)用解剖1.肝內(nèi)膽管 2.肝外膽道:（1）肝管和肝總管 （2）膽總管(四段) （3）膽囊 （4）膽囊管(Calot三角)肝內(nèi)膽管解剖右肝 ( V、 VI、 VII 、VIII) 左肝( II、 III、 IV) 尾狀葉( I ) 尾 狀 葉肝內(nèi)外膽管造影片及示意圖肝外膽管及膽囊膽總管分段Oddi括約肌 膽 囊 膽囊三角左邊是肝總管，上邊是肝臟面，下邊是膽囊管。膽道異常解剖肝外膽管血液供應(yīng) 肝門部 周圍血管 十二指腸上段 十二指腸后動脈 右肝動脈 膽囊動脈 胃十二指腸動脈膽道系統(tǒng)的生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝 膽汁由肝細胞分泌，97是水，其他主要成分

2、有膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂，膽色素、脂肪酸和無機鹽等。膽汁中膽固醇、膽汁酸和卵磷酯的相互關(guān)系 當膽道系統(tǒng)發(fā)生感染時，大腸桿菌產(chǎn)生的-葡萄糖醛酸酶，可水解結(jié)合性膽紅素使其成為非結(jié)合性膽紅素，非結(jié)合性膽紅素與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進而積聚沉淀，形成膽色素結(jié)石。2.膽囊、膽管的生理功能（1）膽囊 吸收、分泌和運動（2）膽管第二節(jié) 特殊檢查法一、超聲檢查 正確率高 可反復(fù)檢查 價廉（1）診斷膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石 準確率 95肝外膽管結(jié)石 準確率 70%肝內(nèi)膽管結(jié)石 準確率 60（2）鑒別黃疸原因判斷肝內(nèi)外膽管有無擴張，明確黃疸的原因。（3）診斷其他膽道疾病 膽囊炎 膽囊息肉 膽道腫瘤 膽道蛔蟲病 先天性膽

3、管擴張癥（4）手術(shù)中B型超聲檢查超聲表現(xiàn)（1）膽囊結(jié)石(95%) 強回聲光團伴聲影，光團隨體位改變而移動。急性膽囊炎(90%) 膽囊壁水腫 局部壓痛 膽囊周圍積液超聲表現(xiàn)(2)慢性膽囊炎 結(jié)石 膽囊壁增厚 膽囊收縮差超聲表現(xiàn)(3)息肉或腺瘤 強回聲光團、無聲影、光團不隨體位改變而移動。癌 強回聲光團、無聲影、光團不隨體位改變而移動、膽囊壁受侵犯。 線檢查腹部平片陽性結(jié)石（15）膽道內(nèi)積氣瓷化膽囊陽性結(jié)石 瓷化膽囊膽石性腸梗阻3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）適應(yīng)證:鑒別內(nèi)外科黃疸明確梗阻性黃疸的梗阻部位和性質(zhì)明確膽管結(jié)石的數(shù)量和位置其他檢查仍不能明確診斷的膽道擴張需要膽道引流疑有膽道疾病經(jīng)各項檢

4、查后診斷仍不明確者禁忌證:對碘劑有過敏者凝血酶原時間低于50%者有腹水者疑有肝腫瘤及包囊蟲病者全身情況不佳，不能與醫(yī)生配合者并發(fā)癥：出血膽漏感染成功率：膽管擴張者 99%膽管正常者 82% 肝門膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 適應(yīng)證：原因不明的黃疸疑有膽道結(jié)石或腫瘤者疑有先天性膽道異常者膽囊切除術(shù)或膽道手術(shù)后仍出現(xiàn)癥狀者疑有慢性胰腺炎或胰腺腫瘤者原因不明的上腹部疼痛，要除外膽道或胰腺疾病引起者。尋找原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性腺癌，懷疑來自胰腺或膽道者 禁忌證：嚴重的心、肺功能不全急性胰腺炎急性膽管炎胰腺假性囊腫者碘造影劑過敏者并發(fā)癥：出血穿孔急性胰腺炎急性膽管炎膽管結(jié)石 Miri

5、zzi綜合癥膽管癌 組織活檢5.手術(shù)中和手術(shù)后膽管造影確定膽總管無結(jié)石殘留確定膽總管遠端通暢明確黃疸原因6.CT 明確膽道是否擴張或結(jié)石鑒別黃疸原因判斷膽道腫瘤的可切除性膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 急性膽囊炎膽囊癌伴結(jié)石肝門膽管癌7.口服法膽囊造影適應(yīng)證：膽囊結(jié)石的診斷膽囊功能的評估禁忌證:肝腎功能不全碘過敏造影不顯影的原因:胃腸道功能紊亂肝功能不良膽囊管阻塞膽囊濃縮功能差胃腸道準備工作不良膽囊結(jié)石8.靜脈膽道造影適應(yīng)證：膽管炎、膽管結(jié)石尤其膽囊切除術(shù)后禁忌證:肝腎功能不全碘過敏膽總管結(jié)石優(yōu)點： 無放射損傷 非創(chuàng)傷性檢查，痛苦少，不必擔心并發(fā)癥 不靠被檢者肝功能 上消化道、膽道重建后同樣可行 急性膽

6、管炎、胰腺炎時仍可進行 梗阻近、遠端都可顯示 檢查者不一定需要特殊的熟練技術(shù) 無需造影劑、無過敏反應(yīng)效果：正常肝外膽管100病人可顯示不擴張的肝內(nèi)膽管90病人可隨肝外膽管向上追蹤LC前檢查可有助于預(yù)防損傷梗阻者91100可明確；85100可明確梗阻部位；梗阻遠端亦可顯示，可觀察距壺腹的距離，有助于手術(shù)方案的制定: 多發(fā)性梗阻可提供較ERCP，PTC更多的信息?？商峁└魏椭車M織受累情況局限性：有限的空間分辨力限制了其對狹窄形態(tài)提供詳細分析的能力不能在診斷的同時象PTCD、EST等進行介入治療無法判斷梗阻程度禁忌證：心臟起搏器 植入性神經(jīng)刺激器不知成份金屬夾體內(nèi)殘留金屬片相對禁忌證：近期置放血管

7、支架或濾網(wǎng)妊娠膽總管結(jié)石肝門膽管癌膽囊癌伴結(jié)石10.核素顯像掃描顯示膽道系統(tǒng)有助于急性膽囊炎的診斷 11.血管造影 術(shù)前評估血管是否侵犯確定靜脈的完整性診斷 意義不大治療介入化療栓塞腹腔動脈造影選擇性肝動脈造影腸系膜上動脈造影12.其他輔助檢查手術(shù)中和手術(shù)后膽道鏡檢查十二指腸低張造影十二指腸引流檢查第三節(jié) 膽石癥1.膽石病的發(fā)病率 10%2.膽石的分類（1）膽固醇結(jié)石 50%（2）膽色素結(jié)石 37%（3）混合性結(jié)石 6%3膽石的分布 （1）膽囊結(jié)石 50%（2）肝外膽管結(jié)石 20%-30%（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石 20%-30%膽結(jié)石的成因膽固醇結(jié)石膽汁中膽固醇過飽和膽汁中膽固醇的成核的過程異常膽囊

8、功能異常膽色素結(jié)石-葡萄糖醛酸酶磷脂酶A1糖蛋白一、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 視結(jié)石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。 右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射。檢查時右上腹部壓痛，肌緊張，有時可觸到腫大的膽囊，Murphy 征陽性診斷 主要依靠臨床病史和體檢發(fā)現(xiàn)。B 型超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石影時則可確診?？诜?X線膽囊造影對診斷有一定幫助。治療 膽囊結(jié)石最有效的治療方法是手術(shù)切除病變的膽囊。1.溶石 口服溶石、灌注溶石2.碎石 體外、體內(nèi)3.手術(shù) OC、LC、膽囊造口術(shù)溶石、碎石的選擇標準：膽囊功能 好結(jié)石大小 直徑1結(jié)石多少 數(shù)目12顆結(jié)石成分 膽固醇性結(jié)石無癥狀膽囊結(jié)石病人 膽囊切除的指征：B超

9、、CT或MRI發(fā)現(xiàn)膽囊壁有限局性增厚或息肉樣病變膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性伴明顯消瘦或消化障礙瓷化膽囊 癌變率為1261結(jié)石23cm膽囊結(jié)石病史在5年以上男性60歲以上，女性55歲以上1.2.3.三項應(yīng)視為絕對適應(yīng)證。膽囊切除術(shù)時膽總管探查指征：有黃疸病史膽總管擴張膽總管內(nèi)有結(jié)石、腫瘤或蛔蟲膽囊內(nèi)小結(jié)石萎縮性膽囊炎膽囊內(nèi)無結(jié)石有胰腺炎病史二、肝外膽管結(jié)石原發(fā)性繼發(fā)性臨床表現(xiàn)和診斷Charcot三聯(lián)征： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體格檢查： 右上腹部壓痛，肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛。有時觸及腫大膽囊。實驗室檢查： 血清膽紅素升高，尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。B型超聲、PTC、CT、ERCP檢查： 膽管擴張，

10、膽管內(nèi)見結(jié)石影像。治療 膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療，原則是：盡可能在手術(shù)中取盡結(jié)石。去除感染的病灶。保證手術(shù)后膽管引流通暢。三、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體檢：肝呈不對稱腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征： 左、右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。 左、右肝管或肝總管處有環(huán)形狹窄， 狹窄近端膽管擴張，其中可見結(jié)石陰影。 肝左、右葉的膽管呈不對稱性幾處孤立的擴張。 肝內(nèi)膽管局限性擴大，呈紡錘形。 B型超聲 CT 其他實驗室檢查治療 肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法是手術(shù)治療，其他還有溶石、排石等方法。手術(shù)治療的原則：盡可能在手術(shù)中取凈結(jié)石，解除膽管狹窄。完成膽腸吻合內(nèi)引

11、流術(shù)，保證膽管流出通路通暢。切除肝內(nèi)感染性病灶。不同部位的膽結(jié)石鑒別項目 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀 右上腹痛， 右上腹痛、 右上腹痛、 一般無發(fā) 發(fā)熱、黃疸 發(fā)熱， 一 熱、黃疸 般無黃疸體征 右上腹觸 劍實右下觸 肝腫大伴觸 痛、肌緊 痛、肌緊張、 痛 張、反跳 反跳痛 痛B超或 膽囊內(nèi)有 膽總管擴張 肝內(nèi)膽管擴X線檢 結(jié)石，膽 伴結(jié)石 張伴結(jié)石，查 總管正常 肝外膽管可 正常第四節(jié) 膽 道 感 染按發(fā)病急緩: 急性 慢性按發(fā)病部位: 膽囊炎 膽管炎按有無結(jié)石: 結(jié)石性膽囊炎 無結(jié)石性膽囊炎一、急性膽囊炎病因 急性膽囊炎的致病因素主要有三點： 膽囊管梗阻 致病細菌入侵 創(chuàng)傷、化

12、學(xué)刺激病理 膽囊管梗阻，內(nèi)壓升高，膽囊粘膜層充血水腫，滲出增加膽囊壁的全層水腫增厚和血管擴張漿膜也有纖維性和膿性滲出物囊壁致血液循環(huán)障礙，組織壞疽囊壁壞死穿孔，膽汁性腹膜炎。臨床表現(xiàn)和診斷 右上腹部絞痛，陣發(fā)性，常放射至右肩或右背部。 檢查時，右上腹壓痛和肌緊張，Murphy 征陽性，右上腹觸到腫大而又有觸痛處的膽囊。 B 超檢查：膽囊增大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石。治療 外科治療：膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)。 手術(shù)前處理和非手術(shù)療法：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，使用廣譜有效的抗生素等。二、慢性膽囊炎 慢性膽囊炎是急性膽囊炎反復(fù)多次發(fā)作的結(jié)果，約70有膽囊結(jié)石存在。臨床癥狀常不典型，大多數(shù)病人有膽

13、絞痛病史。B 超檢查可顯示膽囊縮小，壁增厚，排空機能減退或消失。對臨床癥狀明顯又伴有膽石者，應(yīng)行膽囊切除術(shù)治療。三、急性梗阻性化膿性膽管炎病因 ： 急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎。病理： 基本病理變化是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 膽管梗阻后管腔擴張，腔內(nèi)壓力升高。膽管內(nèi)的致病細菌繁殖生長。膽管壁充血、水腫、增厚，粘膜形成潰瘍，管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液。 當膽管內(nèi)壓升至 2OcmH2O時，膽管內(nèi)細菌和毒素即可滲至腹腔淋巴管和胸導(dǎo)管內(nèi)；如再升高至40cmH2O，管腔內(nèi)膿性膽汁和細菌即可逆行入肝竇，進入血循環(huán)，并發(fā)細

14、菌性肝膿腫、革蘭氏陰性桿菌膿毒癥、感染性休克和多器官功能衰竭。病理生理：膽汁感染膽道梗阻、膽道壓力升高細菌返流進入血循環(huán)細菌的來源:十二指腸門靜脈肝動脈淋巴系統(tǒng)污染的膽結(jié)石感染的膽囊臨床表現(xiàn)：右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，休克和神經(jīng)精神癥狀。治療：原則是手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流。第五節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎是一種原因不明、以肝內(nèi)外膽管慢性纖維化狹窄和閉塞為特征的疾病，又稱狹窄性膽管炎。病因：不明。但與下列因素有關(guān)： 自身免疫疾病 慢性炎性腸病 腸道細菌感染臨床表現(xiàn)： 起病緩慢的持續(xù)性無痛性黃疸，低熱、瘙癢。晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬變和門靜脈高壓癥的癥狀。 PTC 和 ERCP 的

15、X線影像特點：病變部位膽管狹窄，但粘膜表面光滑。狹窄病變可能是局限性的，可能是彌漫性的，也可能是節(jié)段性的。狹窄近端膽管常擴張。病變累及肝內(nèi)膽管時，可見肝內(nèi)膽管分支減少并僵直。治療： 一般治療包括抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等，能緩解癥狀，但不能改變病程。外科手術(shù)的目的是引流膽汁，膽管減壓，減輕肝損害。第六節(jié) 先天性膽管擴張癥病因： 先天性發(fā)育異常 胰膽管合流異常 感染病理： 1囊狀擴張 2憩室樣擴張 3膽總管開口脫垂 4肝內(nèi)肝外混合型擴張 5肝內(nèi)膽管擴張臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)是腹痛、腹部腫塊和黃疸所組成的三聯(lián)征。診斷：典型的三聯(lián)征表現(xiàn)BUSPTCERCPMRCP治療: 切除囊腫并重建膽汁引流

16、通道是本病的主要治療手段。第七節(jié) 膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性劍突下頂絞痛；檢查時體征輕微。診斷：典型臨床表現(xiàn)為癥狀嚴重而體征輕微。B 超、靜脈膽管造影和ERCP有助于診斷。治療：原則是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲、控制感染。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時考慮手術(shù)治療。第八節(jié) 膽道疾病的并發(fā)癥膽囊和膽管穿孔：穿孔部位常在膽囊頸部和底部、膽總管和肝總管部。急性膽汁性腹膜炎；亞急性膽囊周圍膿腫；慢性膽腸內(nèi)瘺。膽道出血：病因：感染、結(jié)石、外傷、腫瘤。臨床表現(xiàn)：右上腹痛、嘔血、便血、畏寒、高熱和黃疸；嚴重時導(dǎo)致失血性休克。膽道出血經(jīng)常復(fù)發(fā)，并呈周期性發(fā)作。診斷：周期性發(fā)作的三聯(lián)癥；動脈造影、內(nèi)鏡檢查、B超檢查、CT、MR、

17、剖腹探查。治療：非手術(shù)治療、手術(shù)治療。膽源性細菌性肝膿腫：X線檢查患側(cè)膈肌動度減弱、抬高，肝區(qū)氣液平。B 超聲和核素掃描有助于診斷和膿腫定位， CT 檢查效果更好。膽管炎性狹窄：常見于左右肝管開口處和肝總管，亦見于膽總管下端。治療：EST、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開、膽腸吻合。膽管損傷分類 創(chuàng)傷性醫(yī)源性 原因：1.解剖異常 2.局部病理因素 3.手術(shù)操作失誤 4.熱源性損傷 5.缺血性損傷 診斷 術(shù)中：1.膽漏 2.膽囊標本異常 3.術(shù)中膽道造影異常術(shù)后：1.膽漏、膽汁性腹膜炎、黃疸 2.反復(fù)發(fā)作膽道感染治療： 術(shù)中：膽管端端吻合或膽腸吻合 術(shù)后：膽腸吻合 后期：膽腸吻合或肝切除膽腸吻合預(yù)防

18、：思想重視，技術(shù)熟練，解剖熟悉。第九節(jié) 膽道腫瘤一、膽囊息肉： 有炎性息肉、膽囊腺肌增生、膽固醇息肉和腺瘤性息肉。 治療考慮因素：息肉大??；形狀；數(shù)目；部位；癥狀。二、膽囊癌 膽囊癌85合并膽囊結(jié)石；膽囊腺瘤性息肉有癌變傾向。膽囊癌轉(zhuǎn)移以淋巴為主。早期無特殊臨床表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、有上腹腫塊和腹水等。 B 超、膽囊造影、 C T 檢查有助于診斷。手術(shù)切除膽囊是唯一的治療方法。Nevin分期 期：腫瘤侵犯僅限于粘膜層的原位癌； 期：腫瘤侵犯到粘膜下及肌層； 期：腫瘤侵犯至膽囊壁全層，但尚不 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 期：膽囊壁全層受累合并膽囊管周圍 淋巴轉(zhuǎn)移； 期：腫瘤侵犯至肝或其它臟器伴膽總 管

19、周圍淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。膽囊癌的高危因素50歲以上的膽囊結(jié)石病人。有5年以上的膽囊結(jié)石病史。直徑2cm的結(jié)石，充滿型結(jié)石。膽囊無功能，“瓷性膽囊”（20%）。腹痛的特點改變，由間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性。囊壁局限性增厚。剖腹探查術(shù)中冰凍病理T2,3N0T4N0N1 or 肝門受累N2 or M1b,肝段切除和淋巴清掃擴大肝葉切除和淋巴清掃擴大肝葉切除、CBD切除和淋巴清掃姑息手術(shù)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌胸、腹、盆腔CT排除N2 or M1病變T1膽囊管切緣陰性T1膽囊管切緣陽性T2,3無遠處轉(zhuǎn)移N2 or M1不再手術(shù)膽囊管或CBD再切除和淋巴清掃擴大肝葉切除、CBD切除和淋巴清掃或/和穿刺孔切除姑息手術(shù)膽囊癌介入性膽道引流的適應(yīng)證： 阻塞性黃疸不能手術(shù)者。膽囊癌介入性膽道引流的方法： 1.外引流：PTCD or 鼻膽管引流 2.內(nèi)外引流 3.內(nèi)引流：經(jīng)皮經(jīng)肝途徑置入； 經(jīng)十二指腸乳頭置入； 經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)十二指腸乳頭相結(jié)合置入。 膽囊癌化療及放療： 效果差三、膽管癌： 主要癥狀為進行性加重的梗阻性黃疸B 超檢查可顯示腫瘤的部位PTC 和ERCP可確定癌腫位置及范圍上段 45%中段 20%下段 35%膽管癌危險因素 危險值男性 1.5 高加索人 2膽結(jié)石 4亞洲人 5肝膽管結(jié)石 6潰瘍性結(jié)腸炎 15膽管囊腫 20硬化性膽管炎 25診