惡性腫瘤診斷基礎學

1、腫 瘤 診 斷 基 礎皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院(yyun)腫瘤內科王 潞1共四十九頁腫瘤(zhngli)診斷學腫瘤(zhngli)的臨床診斷腫瘤的影像學診斷腫瘤的內鏡診斷腫瘤標志物診斷腫瘤的病理學診斷2共四十九頁腫瘤的臨床(ln chun)診斷 病史 年齡 性別 職業(yè)：物理化學致癌 生活習慣：吸煙、高脂飲食等 婚育史： 分娩次數、哺乳、妊娠流 產史 家族史： 有些腫瘤有家族聚集傾向 既往(j wn)史： 胃潰瘍、乳腺腺病等3共四十九頁腫瘤的臨床(ln chun)診斷 臨床表現： 局部表現 腫塊 腫瘤引起的阻塞癥狀：喉癌、舌根癌，肺癌，食管癌，小腸、大腸腫瘤 腫瘤引起的壓迫癥狀：縱膈腫瘤、轉移癌，甲狀腺癌

2、，前列腺癌 腫瘤破壞(phui)所在器官的癥狀：骨腫瘤，腦腫瘤，肺癌，胃癌， 腸癌，膀胱癌 疼痛：肝癌，肺癌，胃腸、泌尿道腫瘤，胰腺、胃癌和直腸、宮頸癌浸潤神經叢，骨腫瘤、骨轉移癌 病理性分泌物：鼻咽癌，肺癌，腸癌，宮頸癌、陰道癌，乳腺導管癌，泌尿道癌 潰瘍：皮膚癌，唇、舌、口腔癌，鼻咽癌，食管癌，胃癌，宮頸、陰道、 外陰癌4共四十九頁腫瘤(zhngli)的臨床診斷 臨床表現 全身表現 發(fā)熱（惡性淋巴瘤、肝癌、肺癌、骨肉瘤、胰腺癌、腎癌、晚期癌等）； 消瘦 、 貧血、乏力(f l)（為晚期癌表現，消化道腫瘤多見） ； 黃疸（壺腹周圍癌、原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌）。 5共四十九頁腫瘤的臨床(ln

3、chun)診斷 臨床表現 腫瘤伴隨綜合癥 表現在皮膚與結締組織方面（瘙癢、黑棘皮病、皮肌炎、帶狀皰疹）；神經系統(tǒng)方面（多發(fā)性肌炎、周圍神經炎、肌無力綜合癥）；心血管方面（游走性血栓性靜脈炎、非細菌性血栓性心內膜炎）；內分泌與代謝方面（皮質醇增多癥、高鈣血癥、高低血糖癥、低鈉血癥、類癌綜合癥）；血液方面（慢性(mn xng)貧血、紅細胞增多癥、類白血病反應、血小板增多）。6共四十九頁 腫瘤的臨床診斷(zhndun) 腫瘤臨床表現 十大警告信號 腫塊；疣或黑痣；持續(xù)性消化不良；吞咽不適；耳鳴、聽力減退(jintu)、鼻塞；不規(guī)則陰道出血； 持續(xù)性聲嘶、干咳、痰中帶血；便血、血尿；久治不愈的傷口、潰

4、瘍；原因不明的體重減輕。7共四十九頁腫瘤的臨床(ln chun)診斷 體格檢查腫塊：大小、形狀、邊界、質 地、表面、活動度、壓痛(ytng) 及與周圍組織和器官的關 系。區(qū)域淋巴結：頸部、鎖骨上、 腋窩、腹股溝等。伴發(fā)體征：胸腔積液、腹水、 上腔靜脈壓迫征等。8共四十九頁 綜合診斷定性腫瘤/非腫瘤/與腫瘤有關的疾??？腫瘤：良性/惡性/交界性？惡性腫瘤：組織來源、分化程度、浸潤轉移情況？定位確定腫瘤的原發(fā)部位，特別是早期病例和某些部位不明的轉移性腫瘤。定量確定腫瘤的大小、浸潤程度和范圍，以及區(qū)域淋巴結轉移和遠處轉移的情況。同時檢查重要器官（心、肺、肝、腎、骨髓等）功能情況，以決 能否耐受較大(j

5、io d)的手術、放療和化療。腫瘤的臨床(ln chun)診斷9共四十九頁腫瘤(zhngli)的臨床診斷腫瘤的臨床分期：國際抗癌聯盟（UICC）的TNMT：原發(fā)瘤范圍，用T1T4表示浸潤范圍的遞增，T0表示未發(fā)現原發(fā)瘤，Tis表示原位癌；N：區(qū)域淋巴結情況，用N1N3表示轉移(zhuny)程度的遞增，N0表示無區(qū)域淋巴結轉移；M：遠處轉移，M0表示無遠處轉移，M1表示有遠處轉移。10共四十九頁肺癌(fi i) 11共四十九頁腫瘤的臨床(ln chun)診斷軟組織腫瘤（ GTNM分期法）G1：高分化；G2：中分化：G3：低分化；G4：未分化。G 3 和 4 在某些情形下可以(ky)合并成 “G3

6、-4 分化不良或未分化”12共四十九頁腫瘤(zhngli)的X線影像學診斷透視：胸透，鑒別腫塊來自(li z)肺還是縱隔攝片：肺、腹部、骨腫瘤造影檢查：消化道、膽管、泌尿道選擇性血管造影13共四十九頁CT的影像(yn xin)診斷發(fā)展歷史 1969年英國(yn u)Hounsfeild發(fā)明CT 1972年第一臺CT公諸于世,1979年正應用于臨床并獲得了諾貝爾醫(yī)學獎。成像方法： 用高度準直的X線束圍繞身體某一部分作一個斷面的掃描，只有薄層組織接收X線曝光，在被選層面以內沒有重疊。14共四十九頁CT檢查(jinch)技術平掃：多用于肺、骨骼系統(tǒng)、尿路和膽道結石的檢查。增強掃描：靜脈內使用造影劑后

7、CT掃描，有常規(guī)增強和多期增強兩種。薄層掃描：指5mm的掃描，提高小病灶的檢出率和囊性病變性質為主的判斷(pndun)。CT重建技術：多層面重建術、多層面容積重建術和腔內三維表面重建術等，顯示腫瘤的部位、大小及與周圍組織和器官的關系。CT血管成像：靜脈內注射以強化靶血管，結合螺旋CT容積掃描和三維重建多角度多方位顯示血管，用于：血管病變腫瘤與血管的關系15共四十九頁 螺旋(luxun)CT血管造影可以了解腫瘤(zhngli)與周圍血管的關系16共四十九頁MRI影像(yn xin)診斷磁共振成像(MRI)的基本概念生物組織對于(duy)中等波長的電磁波的吸收 (核) 磁 共振 成像 原子核 強磁

8、場 射頻發(fā)射和吸收 梯度場的空間編碼17共四十九頁MRI的優(yōu)缺點 與CT相比，沒有電離輻射；不使用含碘造影劑，不存在碘過敏反應的危險；成像參數多，成像方法也多，比CT依靠單一的X線衰減值成像獲得的信息豐富；沒有骨偽影干擾；多平面直接成像，從不同斷面直觀了解病變部位(bwi)、起源和侵犯范圍；是一種無創(chuàng)性分析體內組織或病變的檢查手段。對軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、骨腫瘤的臨床分期較CT更加準確。但也受設備偽影、運動偽影、金屬偽影的影響，價格較昂貴。18共四十九頁后縱隔：神經(shnjng)源性腫瘤19共四十九頁定義：是利用超聲在不同組織(zzh)中傳播的反射、散射、衍 射等原理進行成 像和診斷的方法

9、。 B型超聲診斷法（B超） 超聲彩色血流成像法（彩超） 腔內超聲： 具有專用性，針對一定的腔道 、一定的臟器選用一定的 專用探頭，包括術中超聲（腹腔內超聲）。 介入性超聲：利用B超和彩超成像技術的監(jiān)視下，插入穿刺針或 導管進行進一步診斷或治療。介入性診斷：在病變區(qū)抽液、檢驗、培養(yǎng)，吸取細胞學、切取 活檢。介入性治療：病變區(qū)內抽液、引流、注藥或引入物理能、化學 能或腫瘤藥物。腫瘤(zhngli)的超聲診斷20共四十九頁 超聲觀察分析的主要病變形態(tài)和位置液性病變：無回聲（暗區(qū)），加大增益其后 方或后壁明顯增高回聲。纖維化病變：呈點狀、線狀、網狀或結節(jié)狀增高回聲。鈣化性病變：表面極強回聲，呈點狀、條

10、狀、斑聲狀，可伴 聲影。實質占位性病變：位置、形態(tài)、大小、內部結構、邊緣包膜、 周圍侵犯程度、與周圍臟器的關系、良惡性腫 瘤鑒別。管腔阻塞(zs)性病變：阻塞(zs)以上管腔的擴張及以下管腔的萎陷。腫瘤(zhngli)的超聲診斷21共四十九頁放射性核素影像(yn xin)診斷 ECT（emission computed tomography） 概念：即發(fā)射型計算機斷層儀。它是利用注入人體(rnt)的放射性藥物經組織代謝后在不同組織器官及病灶形成不同的藥物分布，依靠放射性核素幅射出的射線（一般是r射線）進行成像。分類：SPECT和PETSPECT的腫瘤臨床應用：骨轉移瘤、腎上腺髓質組織腫瘤與類癌

11、、甲狀腺腫瘤、淋巴瘤。22共四十九頁陽性（“熱區(qū)”）顯像 特征：高度攝取放射性藥物和（或）攝取后排泄(pixi)延緩形成放射性異常濃聚 骨轉移性病變圖像(t xin)特征23共四十九頁 PET是Position Emission computed Tomography的縮寫，譯成中文為：正電子發(fā)射型電子計算機斷層,是利用正電子發(fā)射體標記的葡萄糖、氨基酸、膽堿(dn jin)、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子水平顯示機體及病灶組織細胞的代謝、功能、血流、細胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，稱之為分子顯像或生物化學顯像。 PET腫瘤(z

12、hngli)代謝顯像24共四十九頁PET正電子發(fā)射計算機斷層顯像儀（Positron Emission computed Tomography）描繪正電子放射性藥物在體內的分布產生(chnshng)全身、高靈敏（5mm）、高特異、功能圖像早期診斷疾病陰性預測（98）較陽性預測（80）更有價值25共四十九頁PET/CT先做PET，再做CT用X線進行PET圖像的校正（Attenuation correction）產生高質量的功能-解剖(jipu)同機融合圖像全身、快速、早期、精確26共四十九頁CT-PET27共四十九頁內鏡診斷(zhndun)內鏡診斷(zhndun)的方法：形態(tài)診斷、放大觀察染色、

13、熒光病理活檢細胞刷涂片穿刺細胞學診斷介入超聲診斷28共四十九頁內鏡診斷(zhndun) 內窺鏡分類：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、 結腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、 關節(jié) 鏡等 內鏡的進展： 一是將超聲檢查(jinch)術應用于內鏡 二是在內鏡下開展的治療技術29共四十九頁 定義(dngy) 是指在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞本身所產生的或者是由機體對腫瘤細胞反應而產生的，反映腫瘤存在和生長的一類物質，包括蛋白質、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產物等。作用 腫瘤的診斷 提示腫瘤細胞的特征和起源 判斷腫瘤的預后 指導腫瘤的治療 監(jiān)測腫瘤的復發(fā)腫瘤(zhngli)標志物診斷30共四十九頁腫瘤(zhn

14、gli)標志物的分類 胚胎抗原(kngyun)類：AFP、 CEA等糖鏈抗原類 ：CA125 、CA199、 CA153等激素類:雌激素、雄激素、HCG等酶類：NSE、 AKP等蛋白質類：PSA 、2-MG等癌基因產物類：ras、 myc 、P53等31共四十九頁常見腫瘤標記(bioj)物的檢查及臨床意義 甲胎蛋白 （alpua fetal proteim AFP) 在胎兒發(fā)育到六周開始出現， 在出生一周后消失。成人血清(xuqng)中含量甚微。 生理條件下，AFP在卵黃囊的內胚層細胞和胚肝、新生兒肝細胞中高度表達，在胃腸道粘膜上皮細胞中也有見表達。32共四十九頁甲胎蛋白 凡AFP 500g/

15、L持續(xù)(chx)1個月或凡AFP 200g/L持續(xù)2個月，應高度懷疑肝癌，同時應有醫(yī)學影像學的證據參與診斷； 低濃度（50200g/L），持續(xù)時間超過2個月的患者，應視為肝癌的高危人群。 當谷丙轉氨酶（ALT）正常，用AFP來診斷肝癌，可取性可達100。 33共四十九頁癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 妊娠期2個月起存在于胎兒消化系統(tǒng)(xiohu xtng)中，如腸道、胰腺和肝臟中。胎兒出生后其濃度明顯下降。 最初認為是一個結腸癌標記物（60%-90%），CEA與CA242聯合應用被認為是對結腸癌的最佳標記物的搭配。在整個直腸癌治療其間，CEA是一個有效的監(jiān)

16、視指標，是發(fā)現復發(fā)的理想指標，其敏感性高于X線和直腸鏡。以后發(fā)現在胰腺癌（80%）、胃癌（60%）、肺癌（75%）乳腺癌（60%）也有較高表達。34共四十九頁 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 只在腫瘤的中晚期才有較顯著的升高，也不只局限于某一類腫瘤，因此CEA對多數(dush)腫瘤的早期發(fā)現與鑒別診斷并無幫助。 CEA具有較高的假陽性和假陰性，并不適合用于腫瘤的普查 。35共四十九頁CA125 8090的卵巢上皮癌中CA-125可明顯升高，子宮內膜樣癌、透明細胞癌、輸卵管癌及未分化卵巢癌患者中CA-125含量也可明顯升高。粘液性卵巢癌患者的陽性率則較低。C

17、A-125在卵巢包塊良惡性的鑒別上特別有價值，敏感度為78、特異性95、陽性預測價值82、陰性預測價值91 。 CA-125和CEA聯合測定，計算兩者比值，可提高卵巢癌檢出的敏感性和特異性。 其他非卵巢惡性腫瘤也有一定(ydng)的陽性率。宮頸癌、宮體癌、子宮內膜癌43% 胰腺癌50% 肺癌41% 胃癌47% 結/直腸癌34% 乳腺癌40%。36共四十九頁 CA19-9 CA19-9的器官特異性不強 在各種腺癌特別是消化系統(tǒng)(xiohu xtng)的惡性腫瘤如：7193胰腺癌、67肝膽管癌、4050胃癌、3050肝癌、30直腸癌和15乳腺癌的CA19-9都有升高。37共四十九頁 CA19-9

18、在急性(jxng)胰腺炎、膽汁淤積性膽管炎、膽道結石和肝臟疾患中CA19-9也有可能升高，但很少超過120kU/L，往往是呈“一過性”升高。38共四十九頁 CA15-3 CA15-3作為乳腺癌的主要標記物， 23的原發(fā)性乳腺癌和69轉移性乳腺癌可有 CA15-3的升高。 乳腺癌的期和期，僅有1020的病人有升高，所以不能用于乳腺癌的早期診斷。 對晚期(wnq)病人，當CA15-3100kU/L 時，肯定有轉移，敏感性高于CEA。 39共四十九頁 CA15-3 80的胰腺癌、71的肺癌、64的卵巢癌、63的直腸癌、28的肝癌(n i)中也可見到CA15-3的升高。 5.5的正常人、一些良性肝病和

19、良性乳腺?。?6）也可見有 CA15-3的升高。 40共四十九頁 前列腺特異性抗原(kngyun)（prostate special antigen，PSA） 具有器官特異性，是前列腺癌診斷的首選標志物，其在血清中的濃度和陽性率隨病情的進展而增減。 作用： 早期(zoq)發(fā)現前列腺癌 臨床分期和預后的判斷 監(jiān)測前列腺癌的復發(fā) 41共四十九頁腫瘤(zhngli)標志物的合理應用腫瘤首選標志物補充標志物肺癌CEA 、 NSE TPA 、 SCC 、 ACTH 、降鈣素、 TSA肝癌AFPAFU 、 GT 、 CEA 、 ALP乳腺癌CA15-3 、 CEACA549 、 hCG 、降鈣素、鐵蛋白胃

20、癌CA72-4CEA 、 CA19-9 、 CA242前列腺癌PSA 、 f-PSAPAP結腸直腸癌CEACA19-9 、 CA50胰腺癌CA19-9CA50 、 CEA 、 CA125卵巢癌CA125CEA 、 hCG 、 CA19-9睪丸腫瘤AFP 、 hCG宮頸癌SCCCA125 、 CEA 、 TPA膀胱癌無TPA 、 CEA骨髓瘤本 - 周蛋白、 2- M42共四十九頁病理(bngl)診斷腫瘤診斷依據分級(fn j)（5級）1.臨床診斷：病史、癥狀、體征2.專一性檢查診斷：實驗室檢查、影像學檢查3.手術診斷4.細胞學診斷5.組織病理學診斷43共四十九頁病理(bngl)診斷細胞病理學診

21、斷(zhndun)方法 正確采集腫瘤細胞是診斷的先決條件，也是提高確診率的關鍵。 脫落細胞學：痰液、尿液、宮頸刮片，各種腔鏡刷片，胸腹水、心包 積液離心涂片。穿刺細胞學：用直徑1mm的細針刺入實體瘤內吸取細胞進行涂片。 淺表腫瘤：手固定直接穿刺，如LN、甲狀腺、乳腺及體表軟組織 腫塊。深部腫瘤：在B超、X-線或CT引導下穿刺，如肝、肺、前列腺、 縱隔腫塊。44共四十九頁病理(bngl)診斷 細胞病理學診斷方法優(yōu)點： 簡單、快速、經濟、痛苦小、易于推廣、重復操作， 診斷陽性率高：90%以上的宮頸癌、食管癌和LN轉移癌， 8090%乳腺癌、肺癌、肝癌。缺點： 假陰性結果(ji gu) 難以確定浸潤癌還是原位癌，如乳腺癌 某些腫瘤不能做出診斷，如甲狀腺濾泡狀癌