教學查房電燒傷培訓課件

1、教學查房：電燒傷By 嚴加安病史摘要 成金良、男、31歲，主訴”全身被電燒傷后26天”?；颊?6天前于工作時，因網(wǎng)線碰到高壓被電燒傷，傷后疼痛，傷后昏迷，約至五分鐘，未作特殊處理，即被送往我院，急診擬“全身65%電燒傷“收入院。傷后無惡心嘔吐，無咽痛、呼吸困難及聲音嘶啞等，予以清創(chuàng)、包扎、吸氧、心電監(jiān)護，抗感染休克等治療，創(chuàng)面予以換藥，休克期平穩(wěn)渡過后，完善術(shù)前準備先后于2010-12-13和22日在全麻下行“右上肢、有胸壁切痂+擴創(chuàng)小皮片移植+微粒皮片移植術(shù)”和”左下肢切痂+微粒皮片移植+小皮片移植術(shù)“，術(shù)程順利，術(shù)后抗炎補液治療，創(chuàng)面予以反復換藥，后患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)因部分創(chuàng)面未愈，再次收住

2、入院，入院時神志清楚精神尚好，胃納差，大小便正常。四史現(xiàn)病史:患者26天前于工作時，因網(wǎng)線碰到高壓被電燒傷，全身65%電燒傷，于我院經(jīng)兩次手術(shù)后部分創(chuàng)面未愈。既往史：既往體健，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認手術(shù)外傷史，無藥物食物過敏史，否認糖尿病、高血壓史。個人史：生長在原籍，否認煙酒等不良嗜好。家族史：否認家族有特殊遺傳病病史。六心理社會心理狀態(tài)：焦慮社會能力：希望與更多人交往住院顧慮：有，擔心自己康復情況體格檢查 T:37.5 P:112次/分 R：18次/分 BP：125/79mmHg一般情況：神態(tài)：清 發(fā)育與營養(yǎng)：好、中、差 體重：臥床 kg頭頸部：正常 異常 全身50%體表

3、面積燒傷創(chuàng)面，部分焦痂覆蓋， 部分 痂下積膿，有少量滲液。左下肢、右前臂所植皮片存活良好。右手拇指燒焦，顏色發(fā)黑。左手拇指末節(jié)發(fā)黑。胸部：心臟：正常 異常（11%三度燒傷） 肺臟：正常 異常腹部：正常 異常 （6%三度燒傷）脊柱四肢：正常 異常 （31%三度燒傷）肛門會陰：正常 異常（2%三度燒傷） 特別部位：呼吸道損傷： 有 無 可疑 眼：正常 耳：正常 口腔：正常 其他:(-) 護理診斷一：皮膚完整性受損：與燒傷至組織破壞有關(guān)。二：疼痛：與神經(jīng)末梢受到刺激有關(guān)。三：體溫升高：與創(chuàng)面感染、毒素吸收有關(guān)。四：軀體活動障礙：與放置VSD等有關(guān)。五：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與高代謝、攝入不足，大

4、量血漿滲出有關(guān)。 六：焦慮：與角色改變，無法預知未來有關(guān)。七：潛在并發(fā)癥 出血 與電燒傷導致血液導電有關(guān)。八：知識缺乏：缺乏促進自理能力恢復和關(guān)節(jié)功能鍛煉的有關(guān)知識。九：自我形象的紊亂：與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。十：有感染的危險 與失去皮膚保護屏障，機體的免疫力低下有關(guān)。 護理目標、護理措施、護理評價2011-01-07 皮膚完整性受損：與燒傷至組織破壞有關(guān)。護理目標：病人住院期間燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。 護理措施：1：抬高肢體：肢體燒傷者，保持關(guān)節(jié)各部位尤其是手的 功能位和髖關(guān)節(jié)外展位，適當進行局部的鍛煉。觀察肢體的末梢血液循環(huán) 2：保持敷料的清潔和干燥：采用吸水性強

5、的敷料，若敷料被滲濕、污染或有異味時應(yīng)及時更換 ，包扎 時壓力均勻。 3：予以臥懸浮床，以避免創(chuàng)面長時間受壓而影響愈合。 4：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和隔離制度。 5：加強生活護理，保持床鋪清潔干燥。 護理評價：2011-01-24 病人期間患者受損皮膚未進一步擴大，敷料干燥。 2011-01-06 疼痛：與神經(jīng)末梢受到刺激、換藥、手術(shù)等有關(guān)。 護理目標：患者住院期間能夠耐受 疼痛，積極配合治療 護理措施：1：評估疼痛的程度和原因。 2：提供安靜的舒適的病室環(huán)境。 3：盡可能地滿足病人對舒適的需要，如及時幫助病人變換體位。 4：尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系，做好家屬的工作，爭取家屬的

6、支持和配合。 5：指導病人減輕疼痛的方法，如：聽音樂，與家人交談等。 6：必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物。 護理評價：2011-01-24 病人住院期間能耐受疼痛，積極配合治療。2011-01-08 體溫升高：與創(chuàng)面感染、毒素吸收有關(guān)。 護理目標：病人十天內(nèi)體溫下降或恢復正常。 護理措施：1：嚴格遵守無菌操作，限制探陪人數(shù)，防止交叉感染。 2：密切觀察體溫的變化，如有異常及時匯報醫(yī)生并及時處理。 3：指導病人進行物理降溫，放冰塊于腋動脈等大血管，鼓勵病人多飲水。 4：必要時遵醫(yī)囑給予抗生素消炎補液。 護理評價：病人十天內(nèi)體溫逐漸恢復正常。2011-01-06 軀體活動障礙：與燒傷、臥懸浮床有關(guān)。 護

7、理目標：住院期間病人的日常生活需要得到滿足。 護理措施：1：評估病人的自理程度。 2：加強生活護理，滿足患者的需要。 3：加強基礎(chǔ)護理，保持病人舒適 護理評價：2011-01-24 病人住院期間的日常生活需要得到滿足。六：2011-01-06 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)。 護理目標：病人住院期間能保證病人的營養(yǎng)狀況良好。 護理措施：1：告知病人加強營養(yǎng)對疾病的恢復的重要性。 2：鼓勵病人多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。 3：遵醫(yī)囑補充增加營養(yǎng)的藥液。 4：保證足夠的液體的攝入。注意飲食的 護理評價：2011-01-24 患者住院期間營養(yǎng)狀況良

8、好。2011-01-06 焦慮：與角色改變，無法預知未來有關(guān)。 護理目標：病人三天內(nèi)焦慮情緒有所減輕。 護理措施： 1：主動向病人介紹病房壞境，管床醫(yī)生，護士，解除其緊張陌生感。 2：多與病人溝通，了解病人需要，幫助病人解決問題。 3:向病人詳細講解病情變化、手術(shù)的注意事項，預后等相關(guān)知識，減輕患者的憂慮。 4：向病人介紹燒傷的治療和護理方法，強調(diào)面對現(xiàn)實和密切配合的重要性。告知病人保持良好樂觀心態(tài)對傷口愈合的重要性。 護理評價：2011-01-08 病人的焦慮癥狀有所減輕。2011-01-06 潛在并發(fā)癥：出血，與電燒傷導致血液導電有關(guān)。 護理目標：病人住院期間能及時發(fā)現(xiàn)出血并及時處理 護理

9、措施：1：密切觀察病人的血運情況，觀察腋部出血情況，敷料有無滲血情況。 2：密切觀察有無面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降，尿量減少等休克癥狀。 護理評價：2011-01-24 病人住院期間未發(fā)生出血現(xiàn)象。2011-01-06 知識缺乏：缺乏促進自理能力恢復和關(guān)節(jié)功能鍛煉的有關(guān)知識。 護理目標 住院期間患者能了解疾病相關(guān)知識 護理措施 1：向患者解釋燒傷的治療和護理的相關(guān)知識。 2：給病人以耐心細致的健康指導 3：介紹所用藥物的名稱、劑量、作用及注意事項等。 4：囑病人恢復期堅持功能鍛煉，以免肌肉收縮、關(guān)節(jié)強直 護理評價：2011-01-24 病人住院期間基本掌握燒傷相關(guān)知識。2011-01-03自

10、我形象的紊亂：與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。 。 護理目標：病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后自己的形象，能逐漸適應(yīng)生活和現(xiàn)狀，能配合治療和護理。 護理措施： 1：指導病人面對現(xiàn)實的重要性，對待病人態(tài)度和藹、給予真誠的安慰和勸導，取得病人的信任 2：向病人說明手術(shù)治療的必要性和安全性，使其了解病情、創(chuàng)面愈合和治療的過程，并消除顧慮，積極合作 護理評價：2011-01-24 病人情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后自己的形象，能配合治療和護理。有感染的危險 與失去皮膚保護屏障，機體的免疫力低下有關(guān)。護理目標：病人住院期間能及時發(fā)現(xiàn)感染并及時處理護理措施： 1：嚴格執(zhí)行無菌操作，接觸新鮮創(chuàng)面時要帶手套

11、，接觸另一個燒傷病人是要洗手換手套。 2:保持空氣流通，定期進行病室空氣消毒，每天用紫外線消毒30分鐘。 3：遵醫(yī)囑予以抗菌藥消炎，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果在及時調(diào)整抗菌藥。 4：及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。 5：加強營養(yǎng)支持。 6：密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，如：白細胞和中性粒細胞數(shù)，體溫變化等。 護理評價：病人住院期間有感染征象，經(jīng)過及時處理并未有嚴重后果。討論： 1：宮老師提問：感染期的特點和護理 嚴加安回答： 特點：燒傷后皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面的壞死組織和富含蛋白的滲出液成為致病菌的培養(yǎng)基，加之嚴重燒傷后，機體防御力降低，對致病菌的易感性增加，燒傷面積越大，越深，

12、程度越嚴重，感染的機會也越多、越重。 護理：1：嚴格執(zhí)行無菌操作，接觸新鮮創(chuàng)面時要帶手套，接觸另一個燒傷病人是要洗手換手套。 2:保持空氣流通，定期進行病室空氣消毒，每天用紫外線消毒30分鐘。 3：遵醫(yī)囑予以抗菌藥消炎，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果在及時調(diào)整抗菌藥。 4：及時更換創(chuàng)面敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥。 5：加強營養(yǎng)支持。 2： 宮老師提問：發(fā)熱的護理 1：收集資料：了解發(fā)熱程度，評估發(fā)熱的原因，排除影響體溫的生理因素。 2：降低體溫：給予頭部冷敷或溫水擦浴，乙醇擦浴等物理降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用 退熱藥。 3：觀察病情：監(jiān)測生命體征，注意熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果。 4：飲食調(diào)整：鼓勵進食營養(yǎng)豐富、易消化