抗生素臨床規(guī)范化應(yīng)用課件

1、抗菌藥物的臨床規(guī)范化應(yīng)用西安市中心醫(yī)院感染科 付建軍 抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用的目的抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用原則臨床常用抗菌素的作用機(jī)制臨床常用抗菌素的不良反應(yīng)抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用的目的 抗菌藥物臨床規(guī)范化應(yīng)用：可以提高療效。降低不良反應(yīng)發(fā)生率減少或延緩細(xì)菌耐藥 案例1. 患者，男，46歲，患急性粒細(xì)胞白血病。化療后肺感染、反復(fù)發(fā)熱，給予抗感染治療。用藥醫(yī)囑：0.9%NS 100ml +哌拉西林/他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用藥7天后，改用頭孢呋辛酯片 0.25g bid 口服，患者用頭孢呋辛酯口服用藥后第3日出現(xiàn)腹瀉，每日6-8次，伴高熱，體溫39.5。大便涂片示：革蘭陽性菌占優(yōu)勢(shì)。 請(qǐng)分

2、析患者使用抗菌藥物后出現(xiàn)腹瀉的原因及如何處理？ 患者大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥后，敏感的正常厭氧菌群被抑制，而致病性難辨梭菌大量繁殖，產(chǎn)生腸毒素及細(xì)胞毒素，出現(xiàn)較嚴(yán)重腹瀉，即抗生素相關(guān)性腹瀉。診斷為難辨梭菌感染性腸炎。立即停用上述抗菌藥物，改用口服萬古霉素或甲硝唑，同時(shí)加服雙歧桿菌。 案例2. 患者，女性，20歲，既往有重癥肌無力病史，入院診斷為：肺部感染。痰培養(yǎng)示：大腸埃希菌。 醫(yī)囑： 阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次/日*5日 林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次/日*5日 新斯的明片 15mg 3次/日*3日 維生素B1 20mg 3次/日*3日 【患者用藥后狀況】年輕女患者

3、在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。 請(qǐng)分析患者使用以上藥物后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭原因？ 阿米卡星和林可霉素都有神經(jīng)肌肉阻斷及呼吸抑制作用，當(dāng)阿米卡星和林可霉素聯(lián)合使用于重癥肌無力、帕金森神經(jīng)機(jī)能障礙及以肌無力為特征的其他病癥的患者，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。與兩種藥物協(xié)同的神經(jīng)肌肉阻斷毒性作用相關(guān)。 案例3. 患者女性，年齡50歲，2013.2.18入院，入院診斷：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)，左卵巢漿液性囊腫、宮內(nèi)環(huán)；體溫正常，2.18.血常規(guī)：未見異常；于2013.2.19行全子宮切除，雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)為/甲類切口。 術(shù)后用藥醫(yī)囑：頭孢西

4、丁 2.0g iv gtt bid 2.19-22 奧硝唑 0.5g iv gtt bid 2.19-22 分析該患者的圍手術(shù)期的抗菌藥物使用是否合理？ 預(yù)防用藥抗生素品種選擇不合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程不合理，聯(lián)合用藥不合理。該手術(shù)為/甲類切口，術(shù)后3天使用頭孢西丁+奧硝唑。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定:該類手術(shù)選擇使用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑預(yù)防,預(yù)防用藥時(shí)間為術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥，總預(yù)防時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別病例情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。頭孢西丁屬于頭霉素類，具有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，與奧硝唑聯(lián)合使用屬于重復(fù)用藥?？咕幬餅E用

5、的結(jié)果- 細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 耐碳?xì)涿赶┑姆窝卓死装讞U菌 耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動(dòng)桿菌耐碳?xì)涿赶┑你~綠假單胞菌抗菌藥物濫用的危害-菌群失調(diào)菌群失調(diào)：在應(yīng)用抗菌藥物治療過程中，由于體內(nèi)對(duì)抗菌藥物敏感的細(xì)菌被殺滅，抗藥菌珠得以繁殖，引起新的感染現(xiàn)象，稱為二重感染或菌群失調(diào)。濫用抗菌素可導(dǎo)致菌群失調(diào)、機(jī)體免疫力下降和繼發(fā)感染，這是濫用抗菌藥物造成人體正常菌群的構(gòu)成和功能發(fā)生改變的結(jié)果。 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一) 診斷為細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時(shí)方有指征應(yīng)用抗菌藥物。包括臨床初步診

6、斷和病原學(xué)診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 65% 以下，二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在 50% 以下。(二) 力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭(zhēng)達(dá)到60%以上，并及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。(三) 一般先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果則進(jìn)行目標(biāo)治 療。半定量細(xì)菌培養(yǎng)法四區(qū)劃種+(四) 臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制訂個(gè)體化的給藥方案?？咕幬镌谔厥鉅顟B(tài)患者中的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷老年人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染或耐藥菌感染

7、常見感染菌有G桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對(duì)困難老年人抗菌藥物藥理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產(chǎn)生相互作用老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測(cè)經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/31/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切觀察不良反應(yīng)孕婦抗菌藥物藥理特點(diǎn)血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對(duì)宜增加對(duì)藥

8、物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒一般應(yīng)避免使用哺乳婦女抗菌藥物用藥特點(diǎn)授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四環(huán)到港、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類哺乳期應(yīng)用抗菌藥物，原則上應(yīng)停哺乳小兒患者抗菌藥物藥理特點(diǎn)小兒的生理特點(diǎn)藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少細(xì)胞外液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白結(jié)合少，游離藥物多小兒患者用藥特點(diǎn)劑量宜低，按體重計(jì)算用量避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類避免肌注特殊情況下的抗菌藥應(yīng)用 腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量阿齊霉素、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、 莫西

9、沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時(shí)無須減量，重度減退時(shí)減少劑量紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，輕中重腎功能減退時(shí)均需減量應(yīng)用青霉素、替卡西林、阿洛西林、慶大霉素、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭 孢呋辛、頭孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨 曲南、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、不宜用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用 氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、 伊曲康

10、唑和伏立康唑靜脈注射液 不能用：四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四

11、環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥藥代/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)濃度依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 氨基糖苷類 喹諾酮類 每天1次給藥時(shí)間依賴性弱持續(xù)效應(yīng) 青霉素類 每天多次給藥 頭孢菌素類 其他-內(nèi)酰胺類 時(shí)間依賴性強(qiáng)持續(xù)效應(yīng) 阿齊霉素 每天12次給藥 萬古霉素 (五)聯(lián)合： 一般細(xì)菌的單一感染不主張聯(lián)合用藥，下述情況才考慮聯(lián)合用藥： 非發(fā)酵菌感染； 經(jīng)驗(yàn)性治療； 混合感染、復(fù)數(shù)菌感染； 單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎） 需長(zhǎng)期治療易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。?六)更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需

12、要更換所用抗菌藥物。(七) 療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥 3 4 h，共為 78 天；扁桃體炎 10 天；非發(fā)酵菌、嚴(yán)重感染和特殊感染 1421 天；肺膿腫 2842 天；感染性心內(nèi)膜炎 46 周或更長(zhǎng)；傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥 710 天。預(yù)防用抗生素的正確使用無菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1 次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC 2109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療二抗菌藥物預(yù)防性使用原則下述情況不常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物來預(yù)防感染病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴發(fā)熱者、“

13、昏迷”、休克、心衰、免疫抑制劑應(yīng)用等。2、圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法（1）給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)（通常在麻醉誘導(dǎo)期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內(nèi)滴完），以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達(dá)到有效藥物濃度（MIC90），如手術(shù)超過 3 小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中追加一次（長(zhǎng)半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（2）預(yù)防用抗生素的選擇：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 200938號(hào) 手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第

14、一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢

15、曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）機(jī)體藥物病原菌關(guān)系病原微生物抗菌藥物抗菌作用耐藥性抗病能力致病作用 不良反應(yīng)體內(nèi)過程機(jī) 體抗菌藥物的分類抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素或化學(xué)合成藥品抗菌藥物類別我院現(xiàn)有品種（復(fù)方制劑未列出）-內(nèi)酰胺類青霉素鈉，阿莫西林，美洛西林，哌拉西林，頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢丙烯，頭孢克肟，頭孢地尼，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢哌酮，頭孢吡肟，拉氧頭孢，頭孢西丁，美羅培南，亞胺培南喹諾酮類左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素，克拉霉素，地紅霉素氨基糖苷類依替米星影響細(xì)胞壁的生成- -內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌作用

16、影響細(xì)胞壁的生成-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類作用于粘肽合成的第三階段粘肽多糖鏈的交鏈影響核酸生物合成喹諾酮類抑制DNA回旋酶（拓?fù)洚悩?gòu)酶） -形成負(fù)超螺旋抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶 -姐妹染色體的分離繁殖期殺菌作用影響蛋白質(zhì)的合成-大環(huán)內(nèi)酯類可逆結(jié)合在細(xì)菌核糖體50S大亞基的23S單位上,抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，也即抑制氨酰基-tRNA從A位移至P位,抑制肽鏈的延伸速效抑菌劑影響蛋白質(zhì)的合成-氨基糖苷類作用于核糖核蛋白體（rRNA）的30s亞基，妨礙初始復(fù)合物的合成，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放 依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細(xì)胞膜的損傷靜止期殺菌作用 三、內(nèi)酰胺類青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑，

17、殺菌作用強(qiáng)， 對(duì)敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣， 大劑量CSF濃度高。毒性低。價(jià)廉。過敏反應(yīng)率高。1.青霉素類 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌 消化球菌 消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn) （1）氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽性球菌 青霉素類應(yīng)用注意事項(xiàng)1無論采用

18、何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。2過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地?fù)尵?，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。3全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。4青霉素不用于鞘內(nèi)注射。5青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6本類藥物在堿性溶液中易失活。2.頭孢菌素類 第一代頭孢菌素 特點(diǎn)：主要適用于MSSA、溶血性鏈球菌和肺鏈所致的感染； 亦可用于流感、奇異、大腸敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 頭

19、孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶（b）穩(wěn)定性差；不易進(jìn)入CSF，有一 定的腎毒性。 頭孢氨芐（） 頭孢唑林（） 頭孢拉定（） 第二代頭孢菌素 特點(diǎn)： 主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流 感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中樞感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。 對(duì)內(nèi)酰胺酶（b）比第一代穩(wěn)定。 腎毒性第一代低。 部分品種可穿透進(jìn)入炎癥CSF中。 頭孢克羅 頭孢呋新 尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素

20、酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。頭孢丙烯 頭孢美唑 抗菌活性較強(qiáng)，骨和軟組織濃度高，對(duì)部分ESBLs穩(wěn)定，很強(qiáng)抗厭氧菌作用。頭孢西丁 同頭孢美唑頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。第三代頭孢菌素特點(diǎn)： 適用于敏感腸桿菌科等G桿菌所致嚴(yán)重感染等。 治療腹腔、盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。 本類藥物對(duì)化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦 有效，但并非首選用藥。 頭孢他啶

21、、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種 感染。 對(duì)-內(nèi)酰胺酶（b）高度穩(wěn)定，對(duì) ESBLs 不穩(wěn)定。 基本無腎毒性。 部分品種可通過 BBB。 頭孢噻肟 , 頭孢三嗪 ，頭孢哌酮 , 頭孢他啶 腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其它 頭孢噻肟 耐 腎 肝內(nèi)代謝 頭孢哌酮 不耐 肝膽 出血傾向 頭孢曲松 耐 肝膽 半減期長(zhǎng)CSF高 頭孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染 口服三代頭孢菌素頭孢地尼 Cefdinir 頭孢布烯 Cefibuten 頭孢特侖酯 Cefteram Pivoxil 頭孢妥侖匹酯 Cefditoren Pivoxil 頭孢克肟 Cefixime 頭孢泊肟酯 Cefpodoxime Pr

22、oxetil 第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉(zhuǎn)后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌的感染。 第四代頭孢菌素 特點(diǎn)： 對(duì)G+ 球菌作用強(qiáng)于第三代（MRSA、腸球菌）。 對(duì)型酶（Amp C）穩(wěn)定、對(duì) ESBLs 部分穩(wěn)定。 對(duì)銅綠假單胞菌有活性。 適用于多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、 中性粒細(xì)胞 減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。 頭孢匹羅 頭孢吡肟（馬斯平） 頭孢唑蘭 頭孢瑟利頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 第三代頭孢

23、菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 各代頭孢特點(diǎn) 頭孢菌素應(yīng)用注意事項(xiàng)1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細(xì)詢問患者先前有否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。3.本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。4.氨基糖苷類和第一代

24、頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。5.頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 廣譜和強(qiáng)大的抗菌活性（、和厭氧菌）； 迅速殺菌和減少內(nèi)毒素的釋放； 對(duì)臨床常見內(nèi)酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度穩(wěn)定； 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感； 對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見； 接種物反應(yīng)極??； 臨床療效肯定； 安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯類 特點(diǎn)碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動(dòng)桿菌）活性較弱，一般

25、適用于社區(qū)獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對(duì)非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有效， 尤適用于院內(nèi)感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市） 對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株） 幾乎100%敏感； 對(duì)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產(chǎn)AmpC菌株） 幾乎100%敏感； 對(duì)銅綠假單胞菌 比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南； 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌 亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南； 抗葡萄球菌、腸球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南1 重癥感染 包括院內(nèi)獲得性肺炎、VAP、敗血癥、

26、腹膜炎以及中性粒細(xì)胞減少的發(fā)熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物，病原明確后可繼續(xù)使用，也可 “降階梯治療”。2 多重耐藥菌感染的治療，如產(chǎn) ESBLs 菌株、產(chǎn) AmpC 酶菌株或同時(shí)產(chǎn) ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3 第三、四代頭孢菌素及復(fù)合制劑療效不理想的細(xì)菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人4. 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 適應(yīng)證 本類藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對(duì)內(nèi)酰胺類藥 物耐藥的細(xì)菌感染，但不推 薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素 敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)內(nèi) 酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸 適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感

27、、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦 靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應(yīng)證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。 -內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)（皮疹、藥熱等，以皮疹最常見）、過敏性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：癲癇發(fā)作，肌陣攣，精神障礙胃腸道：常見于口服制劑，如腹瀉、惡心、嘔吐等，偽膜性結(jié)腸炎（二重感染）局部刺激性： 靜脈炎、注射部位疼痛及硬結(jié)血液系統(tǒng)：血細(xì)

28、胞減少/增多，凝血功能障礙肝功能障礙（變態(tài)反應(yīng)型）腎功能障礙雙硫侖反應(yīng)-內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng)1. 過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱等，以皮疹最常見過敏性休克青霉素類過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制青霉素類抗生素過敏反應(yīng)主要抗原決定簇:青霉噻唑基。青霉素分子中-內(nèi)酰胺環(huán)打開后產(chǎn)生青霉噻唑基。青霉烯酸。青霉素的另一個(gè)中間降解產(chǎn)物青霉烯酸所產(chǎn)生。由于各種不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基團(tuán)的衍生物，因此它們具有共同的抗原決定簇，也就是說，不同的青霉素之間能發(fā)生強(qiáng)烈的交叉過敏反應(yīng)。提示：青霉素類應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，短時(shí)間內(nèi)滴注完畢，盡量減少降解產(chǎn)物的產(chǎn)生使用生理鹽水作為溶媒頭孢菌素類過敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制當(dāng)頭孢菌素堿水解或胺解時(shí)最

29、終產(chǎn)物都是以側(cè)鏈R1為主的衍生物，因此可以認(rèn)為R1的結(jié)構(gòu)對(duì)過敏反應(yīng)的專屬性將起著重要作用，而母核及側(cè)鏈R2并不起任何作用。頭孢菌素本身能夠聚合成類高分子的雜質(zhì)，也可引起過敏。提示：頭孢菌素之間幾乎不發(fā)生交叉過敏反應(yīng)。頭孢菌素的皮試液應(yīng)用原液配制盡量使用生理鹽水作為溶媒頭孢菌素與青霉素交叉過敏反應(yīng)如果青霉素類抗生素和頭孢菌素結(jié)構(gòu)中，R1側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同或相似，就有可能發(fā)生青霉素類抗生素和頭孢菌素交叉過敏的現(xiàn)象。如對(duì)青霉素過敏的病人必須用頭孢菌素類藥物治療，可先進(jìn)行頭孢菌素皮膚過敏試驗(yàn)（原液皮試），陰性者，可在臨床監(jiān)護(hù)下使用藥物。 -內(nèi)酰胺類的主要不良反應(yīng)2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：青霉素腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

30、（反射亢進(jìn)，知覺障礙，幻覺，抽搐，昏睡等）碳青霉烯類神經(jīng)毒性：（精神癥狀）譫妄，興奮躁動(dòng)，神經(jīng)恍惚，語無倫次，手舞足蹈，幻視，幻覺失眠，定向力差（神經(jīng)癥狀）肌痙攣，四肢抽搐，神志不清等癲癇樣發(fā)作青霉素腦病的發(fā)生機(jī)制i.v.青霉素劑量過大或滴速過快，腎功能不全血藥濃度增高血漿蛋白結(jié)合力游離藥濃度腦脊液濃度高（8/ml)直接刺激大腦皮質(zhì)（青霉素腦?。┨记嗝瓜╊惖闹袠猩窠?jīng)毒性機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的氨基丁酸（GABA）碳青霉烯類的中樞神經(jīng)毒性亞胺培南/西司他丁對(duì)GABA的親和力大于其它-內(nèi)酰胺類，所以亞胺培南引起的癲癇相對(duì)多見。大多發(fā)生于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患（腦損害/癲癇病史），及腎功能損害的患者

31、（血藥濃度升高），發(fā)生率與劑量相關(guān)（建議不超過4g/d）。 美羅培南莫西沙星，左氧氟沙星）周圍神經(jīng)病變：四肢的疼痛、灼熱感、刺痛、麻木、無力，或輕觸感、痛感或溫度感發(fā)生改變心臟毒性：QT間期延長(zhǎng)（莫西沙星）喹諾酮類的主要不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻斷：重癥肌無力癥狀加重影響血糖：莫西沙星的風(fēng)險(xiǎn)最高泌尿系統(tǒng)：結(jié)晶性血尿（結(jié)晶阻塞腎小管）軟骨損傷及肌腱炎（孕婦、哺乳期、18歲以下兒童禁用）光敏反應(yīng)：使用后避免長(zhǎng)時(shí)間日照血液系統(tǒng)肝損害（變態(tài)反應(yīng)型）神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高：國內(nèi)報(bào)道均見于使用諾氟沙星后的嬰兒，因小兒尤其是嬰兒血腦屏障發(fā)育不完善，藥物更易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而中毒。錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手

32、搓丸樣動(dòng)作等。 精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量 神經(jīng)系統(tǒng)驚厥、抽搐和癲癇：新近研究表明氟喹諾酮類藥物可抑制腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)-GABA與受體激動(dòng)劑毒蠅醇的結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而導(dǎo)致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關(guān)。藥師建議：腎功能減退，或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，不宜應(yīng)用。骨關(guān)節(jié)反應(yīng)動(dòng)物試驗(yàn)表明：可致負(fù)重大關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，但在人體試驗(yàn)中尚未發(fā)現(xiàn)，需繼續(xù)觀察 。應(yīng)避免用于18歲以下未成年人。血糖異常加替沙星誘發(fā)糖代謝紊亂與患者有無糖尿病史無關(guān), 且高血糖癥的發(fā)生多于低血糖癥。鑒于該嚴(yán)重不良反應(yīng)，2006 年5 月15 日，百時(shí)美施貴寶公司(B

33、MS) 宣布停止生產(chǎn)加替沙星片劑和注射劑，并從全球撤市。心臟毒性：如格帕沙星引起動(dòng)物Q-T間期延長(zhǎng)，上市后經(jīng)270萬人臨床應(yīng)用出現(xiàn)12人因心臟毒性死亡，其中6人可能與藥物有關(guān)，現(xiàn)已停止應(yīng)用和在我國的臨床研究 。 肌腱炎主要表現(xiàn)為乏力感、CPK上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。法國的資料顯橫紋肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常見的喹諾酮藥物,在對(duì)400例病例分析發(fā)現(xiàn),以氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星和培氟沙星治療的病人中,均伴有肌腱炎或肌腱損傷發(fā)生,其中大多數(shù)的病人(70%)是60歲以上的老年人,肌腱損傷的出現(xiàn)通常從開始治療到癥狀發(fā)作大約1150左右。 光敏反應(yīng)用氟喹諾酮類藥物同時(shí)受陽光照射

34、可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生。一般來講藥物結(jié)構(gòu)以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟羅沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它們的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性14。新研制的喹諾酮藥物由于注意了對(duì)藥物結(jié)構(gòu)進(jìn)行改進(jìn)使光毒性的發(fā)性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在對(duì)3460名使用左旋氧氟沙星不同年齡的病人進(jìn)行觀察中,僅發(fā)現(xiàn)1例光毒性反應(yīng)(0.1%) 喹諾酮類應(yīng)用注意事項(xiàng)1. 對(duì)喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)用本類藥物

35、。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類藥物時(shí)，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察。 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染； 其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，

36、逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物； 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥； 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 現(xiàn)38號(hào)令： 2009-3-23 六、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點(diǎn)靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌），對(duì)葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對(duì)鏈球菌作用不強(qiáng)，對(duì)厭氧菌無作用。臨床分離菌株敏感率高，耐藥性發(fā)展相對(duì)較緩。不需作過敏試驗(yàn)。價(jià)格便宜。酸性環(huán)境中不穩(wěn)定。不同程度的耳、腎毒性。1.抗菌譜 葡萄球菌、腸球菌、絕大多數(shù)G-桿

37、菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿貝卡星(Arbikacin) 異帕米星（ Isepamicin）3.主要不良反應(yīng) 腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性菌嚴(yán)重感染金葡、表葡、腸球菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素淋病巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲感染氨基糖苷類的主要不良反應(yīng)腎毒性：臨床上往往出現(xiàn)蛋白尿，管型尿和紅細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致少尿、氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重的腎衰及無尿?qū)δI組織有很高的親和力，可通過細(xì)胞膜吞飲

38、的方式而大量聚集在腎皮質(zhì)中，導(dǎo)致近曲小管細(xì)胞溶酶體破裂、線粒體損害、鈣調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)運(yùn)過程受阻，可產(chǎn)生腎小管腫脹甚至壞死。建議：應(yīng)控制劑量，減慢給藥速度（至少60min），避免血藥濃度過度升高每日一次給藥，療程不宜過長(zhǎng)，避免血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間升高避免與其他腎毒性藥物合用腎功能不全者慎用氨基糖苷類的主要不良反應(yīng)耳毒性：（前庭神經(jīng)）臨床上表現(xiàn)為眩暈、平衡失調(diào)；（耳蝸聽神經(jīng)）耳鳴、聽力減退及永久性耳聾耳毒性劑量相關(guān)說：藥物分布 內(nèi)耳淋巴藥濃度高，半衰期長(zhǎng)遺傳基因突變： 線粒體DNA 1555G突變，母系遺傳，對(duì)藥物致聾的易感性。建議：監(jiān)測(cè)高頻聽力，監(jiān)測(cè)前庭毒性，監(jiān)測(cè)腎功能氨基糖苷類的主要不良反應(yīng)過敏反應(yīng)，過敏性

39、休克神經(jīng)肌肉麻痹：血壓下降、心肌抑制、肢體癱瘓和呼吸肌麻痹案例2：女,32歲，因“惡心,腹痛，腹瀉”來院就診,門診診斷為“急性胃腸炎”。既往體健,無藥物過敏史。給予0.9%氯化鈉注射液500ml加阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4g,靜脈滴注,約30分鐘,患者自覺頭暈周身不適,繼之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、手足發(fā)涼，查體:呼吸26次/分,血壓100/60mmHg,可見三凹征,兩肺布滿喘鳴音,心率120次/分,律齊“考慮為阿米卡星引起的神經(jīng)肌肉阻滯,立即停止輸液”予面罩吸氧,肌內(nèi)注射新斯的明1mg，尼可剎米0.375g,洛貝林3mg,15分鐘后癥狀逐漸緩解，改為氧氟沙星繼續(xù)治療,無不良反應(yīng)。藥師提醒：使用氨基糖苷藥物時(shí)，除了了解其耳毒性，腎毒性外，還應(yīng)高度警惕其引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用。氨基糖苷類致神經(jīng)肌肉麻痹可能是由于藥物與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿釋放，造成神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻滯。在臨床上常被誤診為過敏性休克，應(yīng)提高警惕。搶救時(shí)應(yīng)立即靜脈注射新斯的明及鈣