超聲引導(dǎo)下胸段椎旁阻滯

1、胸椎旁神經(jīng)阻滯 1 椎旁阻滯-似乎被遺忘的胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式北醫(yī)英國(guó)皇家麻醉學(xué)院麻醉學(xué)論壇2010年4月10號(hào)已經(jīng)落下帷幕。Fang Gao Smith教授講的課題里面提到的椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）應(yīng)用于肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，引起了會(huì)場(chǎng)上的廣泛共鳴，似乎多人未做過，也不是很了解，當(dāng)時(shí)討論了很長(zhǎng)時(shí)間。2 據(jù)Gao教授介紹，在英國(guó)一般肺癌手術(shù)事先做好椎旁阻滯，有事先采取單次注射，減輕術(shù)中麻醉藥用量的方式，也有置管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式。而據(jù)說在美國(guó)多數(shù)麻醉醫(yī)生的習(xí)慣可能是術(shù)前先置管，術(shù)中不用，術(shù)后再給藥用來鎮(zhèn)痛。（待美國(guó)麻醉醫(yī)生證實(shí)）3 PVB與硬膜外阻滯相比，具有只阻滯一側(cè)肢

2、體，用藥量低，局麻藥毒性小，不影響隔肌運(yùn)動(dòng)，對(duì)呼吸影響小，低血壓發(fā)生率低于硬膜外阻滯，局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物很少通過硬膜外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，并發(fā)癥幾率少等優(yōu)點(diǎn)。4 椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法?！舅谓ǚ?，周贊宮，王明山，宋力.椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.廣東醫(yī)學(xué).2006,8(27):1212-1213.】5 Thoracic paravertebral block is performed by injecting a local anaesthetic solution in

3、to the paravertebral space, which contains the thoracic nerves, their branches, and the sympathetic trunk.【C. Luyet, U. Eichenberger1, R. Greif, A. Vogt1, Z. Szucs Farkas and B. Moriggl. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of catheters in human cadavers: an imaging study.British J

4、ournal of Anaesthesia 102 (4): 5349 (2009)】 6 胸椎旁神經(jīng)阻滯注射局部麻醉劑溶液進(jìn)入椎旁間隙進(jìn)行的，其中包含的胸神經(jīng)，其分支機(jī)構(gòu)，與交感神經(jīng)干。美國(guó)eichenberger1，R.格瑞夫，A. vogt1，Z.深圳大學(xué)CS法卡斯和B moriggl。超聲引導(dǎo)下椎旁穿刺和導(dǎo)管：尸體解剖成像研究。英國(guó)麻醉雜志102（4）：534 9（2009）】7 什么是椎旁阻滯？ 椎旁神經(jīng)阻滯：是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近(椎旁間隙)從而阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。8 胸椎椎旁阻滯的適應(yīng)癥（1）用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶

5、狀皰疹、胸部外傷疼痛等癥的治療。（2）可通過阻滯交感神經(jīng)治療或緩解心絞痛以及伴隨有內(nèi)臟神經(jīng)痛癥狀的 交感神經(jīng)痛、胸椎痛等痛癥。（3）開胸手術(shù)麻醉以及后鎮(zhèn)痛。9 PVB與椎管內(nèi)麻醉的區(qū)別PVB指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。椎管內(nèi)麻醉時(shí)藥物的主要作用部位是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，局麻藥物經(jīng)腦脊液稀釋及擴(kuò)散后直接作用于脊神經(jīng)和脊髓表面，而硬膜外阻滯時(shí)，藥物首先是在硬膜外腔擴(kuò)散，進(jìn)而通過不同途徑產(chǎn)生麻醉作用。10 胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ)11 操作方法：方法一：手術(shù)體位(側(cè)臥位)，選擇T4棘突向術(shù)側(cè)旁開2-2.5

6、=cm為穿刺點(diǎn)，用22號(hào)腰麻穿刺針垂直皮膚進(jìn)針，針尖觸到橫突后，向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)節(jié)針尖方向，針尖滑過橫突后繼續(xù)進(jìn)針1cm，回抽無血和氣體后一次性注人0.5%羅呱卡因，用量0.3 ml/kg?！舅谓ǚ?，周贊宮，王明山，宋力.椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察.廣東醫(yī)學(xué).2006,8(27):1212-1213.】12 方法二：患者在全麻誘導(dǎo)后側(cè)臥位，給予術(shù)側(cè)T3T7椎旁神經(jīng)阻滯，采用20號(hào)套管針，找到胸椎棘突后旁開2.53cm，在棘突的最高點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針24 cm可觸到下一椎體橫突，碰到橫突后針尖改向頭側(cè)滑過橫突上緣11.5 cm，單次注入0.5羅哌卡因，每點(diǎn)5 ml?！拘煲嫫?，吳東進(jìn)

7、，吳蔚宇，徐美英.胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2009,2(25):133-135.】13 14 具體操作是在手術(shù)關(guān)胸前，于切口所在肋間相當(dāng)于肋骨頸處經(jīng)壁層胸膜，用18G硬膜外穿刺針往后往內(nèi)的椎板方向穿刺，進(jìn)針約0.5cm后出現(xiàn)阻力消失后回抽無血液或腦脊液，注氣或注液無阻力感即可判斷為椎旁間隙，置一根硬膜外導(dǎo)管1-2cm后退針，然后再用硬膜外穿刺針白手術(shù)切口后端于壁層胸膜外將導(dǎo)管尾端引出體表穩(wěn)妥固定，整個(gè)過程約需5min。【黃燕娟，鄒建平，韋涌初，曾建業(yè)，陸炳德.經(jīng)胸膜穿刺置管持續(xù)椎旁阻滯用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。2003，5（10）：53

8、-55.】該文作者認(rèn)為：經(jīng)胸膜穿刺置管于椎旁間隙，無導(dǎo)管滑脫、折斷、堵塞、穿刺點(diǎn)出血或?qū)Ч苷`入硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下腔等置管并發(fā)癥，說明了經(jīng)胸膜穿刺置管行椎旁阻滯是可行的。15 16 17 18 椎旁神經(jīng)阻滯thoracic paravertebral block_標(biāo)清.flv19 超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯的優(yōu)勢(shì)1.可直視神經(jīng)結(jié)構(gòu)、鄰近解剖結(jié)構(gòu)（尤其各種變異）和局麻藥的擴(kuò)散情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.減少局麻藥的用量，從而降低其導(dǎo)致的全身毒性。3.提高神經(jīng)阻滯效率，延長(zhǎng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時(shí)間，提升了患者的滿意度。20 超聲引導(dǎo)TPVB優(yōu)勢(shì)對(duì)于有凝血功能稍有障礙，但是又不適合全身麻醉的患者可以選用椎旁阻滯研究表

9、明，椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果可比椎管內(nèi)麻醉，但是其并發(fā)癥或者術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于椎管內(nèi)麻醉。一個(gè)節(jié)段行TPVB，藥物可以向上下多個(gè)節(jié)段擴(kuò)散。21 胸椎椎旁阻滯的禁忌癥（1）穿刺部位感染。（2）嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常（？）（3）局麻藥過敏者。22 椎旁矢狀位的超聲圖像23 平面內(nèi)法（INPLANE）24 平面內(nèi)法（IN- PLANE）25 26 27 平面外法(Out of Plane)28 超聲引導(dǎo)下TPVB操作體表定位，根據(jù)手術(shù)部位確定阻滯的位置通常脊柱中線旁開2.5-3cm。但是應(yīng)該在超聲下定位更為準(zhǔn)確。在超聲下明確重要解剖標(biāo)志的超聲圖像（棘突，橫突，胸膜，肋橫突韌帶）超聲引導(dǎo)下0.25%羅哌卡因椎旁雙側(cè)阻滯+1:200,000腎上腺素行雙側(cè)胸段椎旁阻滯（0.5ml/kg/側(cè)