呼吸內(nèi)科抗菌藥物課件

1、呼吸內(nèi)科抗菌藥物四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師抗菌藥物使用原則38號(hào)文件衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法可參考資料：各疾病指南、專家共識(shí)、熱病確認(rèn)指征盡早查明感染病原經(jīng)驗(yàn)性用藥：疾病常見(jiàn)致病菌及當(dāng)?shù)啬退幥闆r了解各藥物抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、禁忌癥、不良反應(yīng)患者生理病理情況了解天然耐藥菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥，合理解讀藥敏結(jié)果，了解細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)接種效應(yīng)誘導(dǎo)耐藥：克林霉素誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)異質(zhì)性：多粘菌素抗菌特點(diǎn)抗菌藥物使用原則分類50S30S50S50S30S30S四環(huán)素氨基糖苷類30S亞基抑制劑50S亞基抑制劑大環(huán)內(nèi)脂克林霉素氯霉素蛋白質(zhì)合成DNADN

2、A解旋酶喹諾酮DNA依賴性RNA聚合酶利福平核酸合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素細(xì)胞壁合成多粘菌素細(xì)胞膜合成二氫葉酸四氫葉酸對(duì)氨基苯甲酸甲氧芐啶磺胺類葉酸合成利奈唑胺藥物種類抗菌機(jī)制抗菌活性-內(nèi)酰胺類抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成 同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上 快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可酰胺類同上抑菌劑氯霉素類同上 廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上葡 腸-抑，鏈-殺喹諾酮類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類抑制葉酸、DNA合成 靜止期抑菌劑多

3、粘菌素類損害細(xì)胞膜 慢效殺菌劑環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜 快效殺菌劑濃度依賴與時(shí)間依賴性抗菌藥物Cmax：最大血藥濃度MIC：最小抑菌濃度AUC24：24h藥時(shí)曲線下面積T：作用時(shí)間PAE：后遺效應(yīng)，即血藥濃度低于最低抑菌/殺菌濃度仍產(chǎn)生抗菌作用 關(guān)注抗菌藥物PK/PD特性濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類、達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可酰胺類、惡唑烷酮類、碳青霉烯類、鏈陽(yáng)菌素、四環(huán)素、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴性AUC0-24/MIC(AUIC)時(shí)間依

4、賴性TMIC 和 AUC/MIC時(shí)間-濃度依賴性TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC呼吸科常用抗生素內(nèi)酰胺類青霉素類：頭孢類：頭霉素：?jiǎn)苇h(huán)類：碳青霉素類：阿莫西林（阿莫仙）哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙）哌拉西林/舒巴坦（新特滅）頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）頭孢曲松（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）頭孢呋辛（西力欣）頭孢克洛（?？藙冢?頭孢地尼頭孢西丁 頭孢美唑氨曲南亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┡聊崤嗄?倍他米?。吮秾帲┖粑瞥Ｓ每股剜Z酮類：大環(huán)內(nèi)脂： 克拉霉素（克拉仙） 阿奇霉素（希舒美） 氨基糖苷： 阿米卡星（丁胺卡那霉素） 鏈霉素 慶大霉素環(huán)丙沙星（西普樂(lè)）左氧氟沙星（可樂(lè)必

5、妥、來(lái)立信）莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）糖肽類： 萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信、來(lái)可信） 去甲萬(wàn)古霉素（萬(wàn)訊）四環(huán)素類： 米諾環(huán)素（玫滿）惡唑烷酮： 利奈唑胺（斯沃）硝基咪唑類： 甲硝唑 替硝唑 奧硝唑甘氨酰類： 替加環(huán)素（泰閣）林可霉素類： 克林霉素磺胺類： 磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（復(fù)方新諾明） 哌拉西林-他唑巴坦特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支肌酐清除率：40ml/min，無(wú)須調(diào)整； = 20-40ml/min，4.5g，q8h 20ml/min，4.5g，q12h腎功損害時(shí)注意驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；低鉀或使用降鉀藥物可能合并低鉀；長(zhǎng)療程可現(xiàn)白細(xì)胞減少（10

6、d，累積量150g）與囊性纖維化患者發(fā)熱和皮疹的發(fā)病率增加有關(guān)抗生素相關(guān)腹瀉（q12hq6h，2.254.5g/次）抗生素附加損害哌拉西林-舒巴坦新特滅（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支1.53.0g/次 q12h，6.012.0g/次 q12h腎功不全調(diào)整方案；可能增加出血傾向，與溶栓劑合用可發(fā)生嚴(yán)重出血，故不宜同時(shí)使用；可出現(xiàn)尿素氮、肌酐增高；高鈉、低鉀；ALT、AST、膽紅素增高頭孢菌素G+G-銅綠厭氧腎毒性酶穩(wěn)定1+-+2+-+/-+3+/+/-+4+/-+5+-MRSA頭孢菌素1頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒（冷藏，仙力素）2頭孢呋辛（西力欣）、頭孢克洛（?？藙冢?/p>

7、3頭孢噻肟、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢地尼（全澤復(fù)）、頭孢克肟、頭孢泊污（后三種為口服）4頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢克羅5頭孢洛林酯（國(guó)內(nèi)未上市）所有頭孢菌素類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染三代頭孢特點(diǎn)比較頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢唑肟頭孢哌酮抗腸桿菌+抗銅綠+-+厭氧菌+-+透過(guò)血腦屏障+（炎癥）+（炎癥）+（炎癥）出血傾向-對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐耐不耐頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）對(duì)G+較弱，對(duì)G-桿菌作用較強(qiáng)，對(duì)厭氧均有一定作用對(duì)銅綠作用較強(qiáng)舒巴坦 鮑曼不動(dòng)桿菌-頭孢哌酮約75%自膽道排出，膽汁中濃度高適應(yīng)癥

8、：G- 包括銅綠的醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎不良反應(yīng)：可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，妨礙VK合成，本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。偽膜性腸炎肝腸循環(huán) 肝腎雙通道代謝1.5g/支 1.53.0g q12h內(nèi)酰胺酶抑制劑藥動(dòng)藥效要求：T1/2接近，兩藥比例合理，達(dá)到最大抑菌作用-內(nèi)酰胺酶抑制劑： 他唑巴坦：與內(nèi)酰胺酶結(jié)合，暫時(shí)的競(jìng)爭(zhēng)性抑制 舒巴坦：對(duì)多種耐藥菌株產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不可逆抑制 抑酶時(shí)間：舒巴坦他唑巴坦 抑酶強(qiáng)度：他唑巴坦舒巴坦克拉維酸鉀舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有特殊療效，可：一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4g/d，對(duì)MDRAB、XDR

9、AB、PDRAB感染國(guó)外推薦可增加至6g/d，甚至8g/d，分3-4次給藥各有優(yōu)勢(shì)腸桿菌銅綠鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林/克拉維酸鉀+-+-哌拉西林/他唑巴坦+-頭孢哌酮/舒巴坦+-阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門(mén)?。┻呃髁?舒巴坦鈉（新特滅）哌拉西林/他巴坦鈉（特治星）哌拉西林/他唑巴坦鈉（他唑仙）頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）規(guī)格7:1/（1.0g）2:1/1.5g8:1/4.5g8:1（2.25g）2:1（1.5g）單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南特點(diǎn)：僅對(duì)G-均有效，對(duì)G+或厭氧菌無(wú)效對(duì)銅綠有效，弱于氨基糖苷類，兩者協(xié)同對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但可被ESBLs水解與青霉素類或頭孢類很少交叉過(guò)敏

10、應(yīng)用：敗血癥、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮膚或軟組織、骨和創(chuàng)傷感染等與頭孢西丁拮抗與利尿劑合用腎毒性頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑特點(diǎn)：對(duì)G+活性較1代頭孢差，較2代頭孢略優(yōu)對(duì)酶穩(wěn)定，穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素對(duì)厭氧菌較強(qiáng)應(yīng)用：常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥等碳青霉烯類G-（對(duì)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC)穩(wěn)定）G+ （MRSA、屎腸球菌除外）對(duì)銅綠假單胞菌優(yōu)于其他內(nèi)酰胺類鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥50%，高于舒巴坦對(duì)厭氧菌作用優(yōu)于甲硝唑、克林霉素亞胺培南禁用于腦膜炎：與-GABA結(jié)合卻無(wú)激動(dòng)作用，可引起癲癇；

11、 不易透過(guò)血腦屏障；帕尼培南、美羅培南可用于腦膜炎亞胺培南-西司他丁鈉（泰能）帕尼培南-倍他米?。吮秾帲?fù)方特征西司他丁為腎脫氫肽酶抑制劑，阻止亞胺培南在腎內(nèi)降解對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，倍他米隆為有機(jī)離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑，減少帕尼培南在腎中積蓄特點(diǎn)大多數(shù)G+、G-需氧、厭氧及多重耐藥均有較強(qiáng)活性對(duì)MRSA、屎腸球菌無(wú)效G+腸桿菌+綠膿桿菌+厭氧菌+MRSA/腸球菌-糖肽類抑制細(xì)胞壁合成的快速殺菌劑抑制細(xì)胞壁糖肽，不同于類酰胺類改變細(xì)胞膜通透性選擇性的抑制RNA合成窄譜：G+（包括MRSA）去甲萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素替考拉寧與類酰胺無(wú)交叉過(guò)敏萬(wàn)古霉素用法用量腎功正?；颊撸?g/d：0.5g q6h or 1g

12、q12h（NS100ml，1h）腎功不全患者：穩(wěn)可信（500mg）肌酐清除率15（mg/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min萬(wàn)古霉素用量750mg/24h（770mg/24h）來(lái)可信（50萬(wàn)單位）肌酐清除率1.5（萬(wàn)單位/24h）eg:肌酐清除率=50ml/min萬(wàn)古霉素用量75萬(wàn)單位/24h（77萬(wàn)單位/24h）超過(guò)該劑量更易腎臟損傷萬(wàn)古霉素不良反應(yīng)皮疹、輸液反應(yīng)（外漏）腎毒性 515%2030%（氨基糖苷合用）：間質(zhì)腎炎、氮質(zhì)血癥可逆紅人綜合征： 組胺介導(dǎo)，通過(guò)延長(zhǎng)給藥時(shí)間（500mg/h）、避免高劑量可減少發(fā)生耳毒性： 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與原本存在聽(tīng)力障礙、腎功能不全，高齡有關(guān)中性粒細(xì)胞減少

13、癥 可逆利奈唑胺（斯沃）對(duì)耐萬(wàn)古霉素的MRSA，耐萬(wàn)古的糞腸球菌和屎腸球菌仍有效。快速分布于灌注良好的組織，尤其是肺組織，組織穿透力強(qiáng)，能穿過(guò)血腦屏障器質(zhì)性感染優(yōu)于萬(wàn)古霉素腎功不全無(wú)需調(diào)整劑量，嚴(yán)重肝功不全患者監(jiān)測(cè)下使用適應(yīng)癥：肺炎、皮膚軟組織感染、VRE敗血癥腦膿腫，硬腦膜下積膿，脊髓硬膜外膿腫、腦膜炎、骨髓炎人工關(guān)節(jié)感染600mg q12h（po/ivgtt）Off-label利奈唑胺（斯沃）更易產(chǎn)生耐藥沒(méi)有證據(jù)證明利奈唑胺與萬(wàn)古霉素之間有顯著的療效學(xué)的差異，因此初始治療的選擇絕不應(yīng)該輕視萬(wàn)古霉素的殺菌作用2007年FDA警告：治療導(dǎo)管相關(guān)性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs對(duì)照組（16

14、.0%）具有顯著性差異，停止用于導(dǎo)管相關(guān)性感染?？赡茉黾邮褂?-HT類藥物（舍曲林、氟西?。┗颊邍?yán)重中樞系統(tǒng)反應(yīng)血小板減少周?chē)窠?jīng)性病變?nèi)樗崴嶂卸究赡娌豢赡驵Z酮類作用機(jī)制： 抑制細(xì)菌DNA回旋酶（gyrase)和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV,從而影響DNA的正常形態(tài)與功能，達(dá)到抗菌的目的唯一一類可以直接抑制細(xì)菌DNA合成的抗生素革蘭氏陰性桿菌：流感嗜血桿菌，腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌等 銅綠假單胞菌：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星革蘭陽(yáng)性球菌：吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星厭氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(僅限于復(fù)雜腹腔感染)曾經(jīng)獲得過(guò)美國(guó)FDA的批準(zhǔn)可用于厭氧菌感染的治療。結(jié)核桿菌：左氧氟沙星、莫西沙星

15、非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、環(huán)丙沙星喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用莫西沙星幾乎無(wú)抗銅綠假單胞菌作用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗厭氧菌作用差呼吸喹諾酮抗菌譜覆蓋呼吸道感染最常見(jiàn)的六大致病菌即肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星2007IDSA/ATS：750mg/d縮短住院時(shí)間（750mg-5d）（500mg-710d）用藥后第3天體溫恢復(fù)更顯著（49.1% vs. 38.5%;P=0.03）Mandell, LA1,Wunderink RG,Anzueto A, et al. InfectiousDisea

16、sesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyconsensusguidelineson themanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults. Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.胃腸道反應(yīng) 最常見(jiàn)（ 3%-17% ） 厭食、惡心、嘔吐和腹瀉（艱難梭菌腹瀉危險(xiǎn)因素）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭痛、頭暈和夜間興奮（避免睡前服用） 神經(jīng)肌肉阻滯活性（重癥肌無(wú)力避免使用） 幻覺(jué)、譫妄和癲癇發(fā)作較罕見(jiàn) 癲癇發(fā)作在一些(但非全部)病例中是由于茶堿的蓄積或茶堿和NSAID

17、s加劇了氟喹諾酮介導(dǎo)的使-GABA從受體解離的作用McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene-variant strain of Clostridium difficile. N Engl J Med. 2005;353(23):2433.不良反應(yīng)皮疹和其他過(guò)敏表現(xiàn) 皮疹：0.4%-2.2% 光毒性反應(yīng)：莫西沙星8位上發(fā)現(xiàn)的甲氧基則降低了發(fā)生光毒性的可能性 其他：藥物熱、蕁麻疹、血管性水腫、脈管炎、血清病樣綜合征、全身性類過(guò)敏反應(yīng)或全身性過(guò)敏性反應(yīng)不常見(jiàn)；不良反應(yīng) 吉米沙星（吉速星）：2.8%發(fā)生輕度

18、皮疹，但是在服用該藥7日或更長(zhǎng)時(shí)間的40歲以下婦女中皮疹發(fā)生率卻意外地高達(dá)14%關(guān)節(jié)病孕婦、年齡18肌腱病變和肌腱斷裂(D 8) 與跟腱病變(OR 4.3, 95% CI 3.2-5.7)和肌腱斷裂(OR 2.0, 95% CI 1.2-3.3)密切相關(guān)不良反應(yīng)年齡大于60歲(8.3 vs 1.6)不肥胖(7.7 vs 2.4)口服糖皮質(zhì)激素(9.1 vs 3.2) 女性 (OR 4.0 vs 1.1)腎臟、心臟和肺移植Khaliq Y, Zhanel GG. Fluoroquinolone-associated tendinopathy: a critical review of the l

19、iterature. Clin Infect Dis. 2003;36(11):1404.van der Linden PD, Sturkenboom MC, et al. Increased risk of achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med. 2003;163(15):1801.FDA推薦一旦出現(xiàn)肌腱疼痛、腫脹或炎癥相關(guān)的體征，患者應(yīng)停止服用氟喹諾酮類抗生素、避

20、免運(yùn)動(dòng)和使用受累部位，低血糖和高血糖 似乎對(duì)糖尿病患者使用莫西沙星時(shí)出現(xiàn)高血糖和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)均最高肝毒性 一過(guò)性肝酶增加、膽汁淤積QT間期延長(zhǎng)-心律失常其他：血液系統(tǒng)、視網(wǎng)膜脫離不良反應(yīng)Van Bambeke F, Tulkens PM. Safety profile of the respiratory fluoroquinolone moxifloxacin: comparison with other fluoroquinolones and other antibacterial classes Drug Saf. 2009;32(5):359.Paterson JM, Mamdani

21、 MM, Manno M, et al. Fluoroquinolone therapy and idiosyncratic acute liver injury: a population-based study. NCMAJ. 2012;184(14):1565.與華法林相互作用避免使用氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、鏈霉素有相似的體內(nèi)過(guò)程A：口服難吸收，使用腸道感染和消毒B：血漿蛋白結(jié)合低（10%），主要分布于細(xì)胞外，不易透過(guò)血腦屏障，耳淋巴液和腎皮質(zhì)濃度高C：體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎原型排出，堿化尿液增強(qiáng)抗菌作用抗菌譜相似A：多數(shù)需氧G-桿菌作用強(qiáng)大，G-球菌作用差B：部分對(duì)銅綠有效，與內(nèi)酰胺

22、聯(lián)合使用對(duì)銅綠有協(xié)同作用C：鏈霉素和阿米卡星對(duì)結(jié)核桿菌有效氨基糖苷類慶大霉素對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌作用強(qiáng)，金葡菌有效，結(jié)核桿菌療效差或無(wú)效阿米卡星（丁胺卡那霉素） 抗菌譜最廣的氨基糖苷類，對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌均有效； 對(duì)鈍化酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性 用于對(duì)氨基糖苷類耐藥菌株的感染首選TB：400mg NS250ml ivgtt qd /400mg im qd鏈霉素對(duì)銅綠無(wú)效75萬(wàn)U/750mg qd 抗結(jié)核治療二線藥物抗結(jié)核治療一線藥物大環(huán)內(nèi)酯類（macrolides）大環(huán)內(nèi)酯類能不可逆的結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基上，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成被膜打孔效應(yīng)免疫調(diào)節(jié)易產(chǎn)生耐藥

23、不良反應(yīng)少：胃腸道不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高G+、部分G-、非典型病原體阿奇霉素 500mg qd 克拉霉素250mg bid四環(huán)素類（tetracyclines）抑制蛋白質(zhì)合成：30s亞基抑制藥，抑制始動(dòng)復(fù)合物形成，阻止aa-tRNA進(jìn)入A位。 多西四環(huán)素、米諾環(huán)素四體感染（多為首選） 鮑曼不動(dòng)桿菌：米諾環(huán)素銅綠假單胞菌：四環(huán)素類作用均差米諾環(huán)素：100mg q12h米諾環(huán)素（玫滿）用法用量：首劑200mg，維持100mg，q12h不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)、肝腎損害、影響牙齒和骨發(fā)育色素沉著、眩暈、共濟(jì)失調(diào)甘氨酰類替加環(huán)素（泰閣）四環(huán)素類，米諾環(huán)素衍生物，甘氨酰環(huán)素類抗菌譜涵蓋了幾乎所有的G-（除

24、銅綠假單胞）、G+（包括MRSA、VRE）、厭氧菌和分支桿菌不受四環(huán)素類兩大耐藥機(jī)制（核糖體保護(hù)和外排機(jī)制）的影響適應(yīng)癥： CAP 、cSSSI用法用量：首劑100mg，維持50mg ，q12h磺胺類SMZ-TMP應(yīng)用：普遍耐藥（銅綠、TB、耐青霉素肺炎鏈球菌等）卡氏肺孢子（治療及預(yù)防首選 4片 po tid）尿路感染、中耳炎不良反應(yīng)：過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、尿結(jié)晶（注意水化）、肝腎功不全、血液系統(tǒng)磺胺甲噁唑（SMZ） 二氫葉酸合成酶甲氧芐啶（TMP） 二氫葉酸還原酶復(fù)方新諾明（0.4/0.08g）克林霉素（福德）適用于厭氧菌、G+肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感

25、染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。組織濃度高，尤其是骨濃度常用于對(duì)青霉素類過(guò)敏的G+及厭氧感染的治療，但需注意厭氧菌對(duì)其耐藥性增加外科手術(shù)預(yù)防性用藥硝基咪唑類厭氧菌：硝基在細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧環(huán)境被還原成氨基，抑制細(xì)菌DNA合成而發(fā)揮抗厭氧作用對(duì)需氧菌或兼性需氧菌無(wú)效甲硝唑替硝唑奧硝唑甲硝唑（0.5g bidtid）不易耐藥口服吸收好（100%），組織穿透力強(qiáng)（包括血腦屏障）胃腸道反應(yīng)（口腔金屬味）；周?chē)窠?jīng)病變；黑尿肝功能不全慎用（無(wú)劑量調(diào)整推薦）急性上呼吸道感染多由病毒引起，自限性，一般不使用抗菌藥物僅用于繼發(fā)細(xì)菌感染：咳膿痰、流濃痰、白細(xì)胞增高等急性咽炎、扁桃體炎（

26、 A組鏈球菌等） 療程10d：阿莫西林、1/2代頭孢急性中耳炎（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等） 療程：7-10d：阿莫西林、 1/2代頭孢急性細(xì)菌性鼻竇炎（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌） 療程：10-14d：阿莫西林急性下呼吸道感染急性氣管-支氣管炎（ 病毒：2050%）不常規(guī)使用抗生素：擴(kuò)張支氣管、激素（2w）、戒煙、無(wú)創(chuàng)通氣慢性支氣管炎急性1,2加重（AECB）=呼吸困哪加重、痰量、膿痰 可用情況：75 +fever；心衰；DM；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病1 肺支原體/衣原體/百日咳：大環(huán)內(nèi)脂、四環(huán)素、氟喹諾酮類1 重癥（肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌）：阿莫西林、大環(huán)內(nèi)脂、口服頭孢、氟

27、喹諾酮（左氧/莫西）2療程：依藥物而定 310d 2毛細(xì)支氣管炎（兒童）3 ：支氣管擴(kuò)張劑，ICS，高滲鹽水兒童閉塞性細(xì)支氣管炎（兒童）4：激素、大環(huán)內(nèi)酯類、孟魯司特1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）；2 熱病3毛細(xì)支氣管炎診斷、治療與預(yù)防專家共識(shí)（2014年版）；4兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議有爭(zhēng)議抗炎特性急性下呼吸道感染支氣管擴(kuò)張急性加重合并癥狀惡化：咳嗽咳痰增加或性質(zhì)改變、膿痰增加喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀，應(yīng)考慮使用抗菌藥物1定植（6080%）：銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌1僅膿痰或培養(yǎng)陽(yáng)性不是使用抗菌藥物的指征1銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素2：療程

28、：不確定，建議14d 1近期住院史經(jīng)常（4次/年）或3個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV130%）既往加重分離出銅綠使用糖皮質(zhì)激素（近兩周服用強(qiáng)的松10mg/d）不同人群口服靜脈無(wú)銅綠危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸鉀左氧氟沙星，莫西沙星2、3代頭孢阿莫西林/克拉維酸鉀頭孢曲松/頭孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有銅綠危險(xiǎn)因素左氧氟沙星、環(huán)丙沙星抗假單胞的內(nèi)酰胺類（或含酶抑制劑）氨基糖苷類或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星1成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)（2012）；2抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）AECOPD使用抗生素指征Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)1,2 呼吸困難加重、痰量增多、膿痰（3項(xiàng)或2項(xiàng)中含膿痰） 常見(jiàn)病

29、原菌：輕度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 極重度，頻發(fā)80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡它莫拉氏菌G-腸桿菌科MRSA綠膿假單胞菌1GOLD 2015；2慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療口服替代藥非口服治療A輕度COPD無(wú)合并疾病一般不需要用,如需要用抗生素用阿莫西林、多西四環(huán)阿莫西林/克拉維酸1、2代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類左旋氧氟沙星莫西沙星B中-重度COPD無(wú)綠膿假單胞菌感染高危因素阿莫西林/克拉維酸1、2代頭孢左氧氟沙星莫西沙星阿莫西林/克拉維酸2、3

30、代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有綠膿假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星左氧氟沙星有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 推薦治療療程為510d,特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)肺炎呼吸科常見(jiàn)致病菌：肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌（大腸、肺克）、金黃色葡萄球菌根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素起始治療應(yīng)選廣譜抗生素或聯(lián)合治療 了解最近兩周內(nèi)患者曾用過(guò)的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時(shí)間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”充分治療：抗菌藥物的抗

31、菌譜覆蓋所有臨床分離菌在VAP發(fā)生時(shí)即刻根據(jù)抗生素敏感性進(jìn)行治療Luna CM, Vujacich P, et al. Chest 1997; 111(3): 676-685.注：起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)死亡率(%)起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率52CAP2006社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南早發(fā)：入院2d5d多為敏感菌，預(yù)后佳晚發(fā)：5d 耐藥菌為主，病死率高HAP可能病原體用藥早發(fā)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、腸桿菌科等頭孢曲松喹諾酮類內(nèi)酰胺/酶抑制劑厄他培南晚發(fā)多重耐藥的腸桿菌、銅綠、不動(dòng)桿菌、MRSA、軍團(tuán)菌等抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類，必要時(shí)聯(lián)合具有抗銅綠的喹諾酮類或氨氨基糖苷類懷疑MRSA加用糖肽類或利奈唑胺軍團(tuán)菌選用大環(huán)內(nèi)脂或喹諾酮抗菌藥