吞咽障礙講座概述課件

1、吞咽障礙講座吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次 吞咽和吞咽障礙的定義吞咽是食物竟咀嚼而形成食團(tuán)又口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物又口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。吞咽障礙分類：一、功能性吞咽障礙：肌肉病變：多發(fā)性肌炎、重癥肌無力神經(jīng)性病變：腦卒中、帕金森、多發(fā)性硬化食管動(dòng)力性病變：食管反流、食管、賁門失遲緩二、器質(zhì)性吞咽彰礙：口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常。如器官的炎癥、腫瘤、損傷等。 發(fā)病3天內(nèi)的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙可能導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，包

2、括脫水、營養(yǎng)不良、皮膚壓瘡、誤吸性肺炎和意識障礙 。吞咽的解剖吞咽的參與者1234頰、唇、齒、舌、軟腭、咽部、喉、食管等器官會(huì)厭、杓狀軟骨、真假聲帶、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨 肌肉肌群唇封閉口腔前部，使口腔內(nèi)的食物不會(huì)漏出 可緊貼牙弓將食物從口腔前庭擠入真口腔內(nèi) 在攝入液體時(shí)，還可縮攏進(jìn)行啜吸 頰收縮時(shí)牽拉口角向外，并使頰與牙弓緊貼以助咀嚼和吸吮 咀嚼時(shí)，配合舌的活動(dòng)將食物放于上下磨牙之間，利于咀嚼 頰將食物推向真口腔內(nèi)，舌將食物推向真口腔外，頰和舌互相配合和作用，將食物能基本固定在上下磨牙之間 舌在咀嚼時(shí)能夠攪拌食物，使之與唾液充分混合，并將食物送至磨牙之間，利于牙齒對食物進(jìn)行切割和碾磨當(dāng)食物形成

3、糊狀的食團(tuán)時(shí)，舌將其向口腔后部推送直至進(jìn)入咽部，隨后舌根繼續(xù)將食團(tuán)向下推進(jìn)至下咽部軟腭在咀嚼時(shí)，軟腭可隨時(shí)與舌根之間緊密接觸，形成舌腭連接，防止食物提前漏入咽部當(dāng)準(zhǔn)備吞咽時(shí)，軟腭上抬，并增厚隆起，與咽后壁接觸，封閉鼻咽與口咽之間的通道，防止食物從鼻腔里反流出來 咽鼻咽 口咽 喉咽 鼻咽：位于軟腭以上，它與鼻腔相通 口咽：軟腭后部到達(dá)會(huì)厭的上緣。口咽是食物的通道，也是呼吸通道 喉咽：位于口咽下部，自會(huì)厭上緣向下延伸至喉的環(huán)狀軟骨而與食道相接 咽肌咽縮肌向咽腔中部收縮，自上而下封閉咽腔，將食團(tuán)推向食管咽提肌在垂直方向上上提咽壁和喉結(jié)構(gòu)，并使舌根后壓，會(huì)厭向后返折，蓋住喉口，而食團(tuán)則從會(huì)厭上面經(jīng)過，

4、進(jìn)入食管咽部的感覺非常重要，食物對咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的關(guān)鍵因素咽部的感覺信息不斷反饋回腦干的吞咽中樞和大腦皮層，中繼后進(jìn)一步調(diào)節(jié)吞咽反射的完成 喉軟骨關(guān)節(jié)、韌帶喉肌喉上肌群二腹肌前腹下頜舌骨肌莖突舌骨肌頦舌骨肌 喉下肌群淺層：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌深層：胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌 喉內(nèi)肌肌群1上提舌骨上提喉 對抗舌骨下肌群2下降舌骨和喉 3開大/縮小聲門裂緊張或松弛聲帶縮小喉口喉上肌群喉下肌群3開大/縮小聲門裂緊張或松弛聲帶縮小喉口喉內(nèi)肌環(huán)咽肌 食管開口處，為環(huán)形的骨骼肌，使食管局部形成第一個(gè)狹窄 靜息狀態(tài)下處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，防止空氣和胃內(nèi)容物自由出入 吞咽時(shí)放松，食管入口打開，食團(tuán)進(jìn)

5、入食管 吞咽的生理吞咽生理認(rèn)知期 準(zhǔn)備期 口腔期 咽期 食管期 認(rèn)知期認(rèn)識攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、進(jìn)而決定進(jìn)食速度和食量預(yù)測口腔處理方法攝食程序的編制在食物進(jìn)入口腔前，首先接受視覺和嗅覺刺激。這種外周刺激與高位腦中樞（食欲、食品等）的反應(yīng)相結(jié)合，激活腦干吞咽中樞 大西幸子, 孫啟良. 攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)M. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2000:18-49.準(zhǔn)備期攝入食物至完成咀嚼食物置于口腔內(nèi)，同時(shí)刺激味覺、觸覺、溫度覺感受器三叉N支配咀嚼肌，負(fù)責(zé)嚼碎食物舌下N通過舌肌運(yùn)動(dòng)可避免食物咀嚼時(shí)落入氣管，面N主司口唇閉合食物接觸到口腔前半部時(shí)，雙唇閉合，舌感覺味道上下頜開始咀嚼

6、這些動(dòng)作均受大腦皮層的調(diào)控同時(shí)進(jìn)行必須有適當(dāng)?shù)拿骖a肌、舌肌力量，依據(jù)食物的溫度、數(shù)量、黏稠度等作出適當(dāng)反應(yīng)口腔期 將食團(tuán)送至咽部的過程 食團(tuán)在口腔傳遞的時(shí)間應(yīng)在11.25 s 將食物磨碎 在唾液分泌的幫助下，唇、舌、頰將食物形成食團(tuán) 咽期標(biāo)志著吞咽反射的開始 無折返 ：一旦開始，就會(huì)繼續(xù)兩個(gè)基本的生理?xiàng)l件 ： 咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此這一期必須快速、有效，使呼吸僅有短暫的中斷 ：1/32/3 s 必須保護(hù)氣道，防止食團(tuán)進(jìn)入肺 食管期食團(tuán)通過食道上/處平滑肌 和橫紋肌的收縮產(chǎn)生的蠕動(dòng)波食道下/平滑肌的收縮送入胃內(nèi) 不受吞咽中樞控制 食道長度約有25 cm從食團(tuán)離開環(huán)咽肌進(jìn)入食道再進(jìn)入胃約

7、需820 s 吞咽障礙的癥狀、體征機(jī)制 準(zhǔn)備期障礙咀嚼和食團(tuán)成形障礙進(jìn)入咽腔前食團(tuán)的準(zhǔn)備障礙（1）唾液分泌超過了正常吞咽唾液的速度，出現(xiàn)淤積， 多余的唾液由口內(nèi)流出（2）感覺減退，尤其是口前部和舌前部感覺減退（3）舌肌癱瘓或面肌功能障礙引起唾液堆積、流涎。流涎經(jīng)鼻反流、構(gòu)音障礙味覺、溫度覺、觸覺和實(shí)體覺減退或喪失 準(zhǔn)備期障礙食物或液體會(huì)從口中流出 ：唇閉合減退食物堆積在口腔前部或一側(cè)面頰 ：唇的張力減退、面肌無力 食團(tuán)形成困難 :舌運(yùn)動(dòng)或協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)減退時(shí) 口腔殘留 :舌-齒齦封閉遭到破壞 口期吞咽障礙 流涎、唇閉合無力 、鼓腮不能、構(gòu)音障礙 舌無力影響咀嚼 、吞咽后有口內(nèi)食物殘留 分次吞咽 、仰

8、頭吞咽 、口期吞咽延遲 吞咽啟動(dòng)不能 、軟腭麻痹 、低頭吞咽 、咽反射異常 口腔期吞咽障礙 舌前2/3運(yùn)動(dòng)異常 ：反復(fù)動(dòng)作試圖吞咽，咽啟動(dòng)延遲或困難，或分次吞咽 舌變形、擠壓動(dòng)作及由前到后的推進(jìn)動(dòng)作受到破壞，會(huì)造成食團(tuán)的破散、殘留于口腔內(nèi)或提前落入咽部，并有誤吸的危險(xiǎn) 口腔期吞咽障礙口腔期吞咽障礙一般影響流質(zhì)吞咽容易引發(fā)吞咽前誤吸半流質(zhì)和黏稠性食物對口腔期患者較適合 咽期吞咽障礙 唾液在口咽部聚集 、發(fā)聲困難 、聲音嘶啞 、自主咳嗽異常 一口量減小 、吞咽延遲 、喉結(jié)構(gòu)上抬幅度降低、無效吞咽 重復(fù)吞咽 、用力吞咽、咽下困難 喉部食物梗阻感 、吞咽后聲音改變 、鼻反流咽期吞咽障礙 吞咽時(shí)呼吸短暫

9、停頓氣道保護(hù)出現(xiàn)障礙 嗆咳經(jīng)鼻反流、誤吸、氣喘、吞咽觸發(fā)延遲 咽喉感覺減退或喪失音質(zhì)沙啞、咽反射減退或消失 構(gòu)音障礙 食團(tuán)在輸送過程中停滯 三個(gè)概念誤吸(aspiration)是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下氣管，它可發(fā)生在吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以上的喉部 沉默性誤吸(silent aspiration)或無癥狀性誤吸是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征 Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagiaJ .Gastroenterol Clin North Am, 1995, 2

10、4:331-352.咽部感覺異常，或咽肌運(yùn)動(dòng)紊亂和（或）收縮力減弱，則吞咽反射延遲或缺乏 腭咽閉合減退即軟腭不能正常接觸咽后壁或咽上括約肌收縮力弱，造成食物反流進(jìn)入鼻腔或者咽上部食物滯留 喉閉合減退是因真聲帶和假聲帶不能恰當(dāng)內(nèi)收，在吞咽時(shí)，或吞咽完成后造成咳嗽、穿透或誤吸以及發(fā)音困難 喉向前運(yùn)動(dòng)減退、環(huán)咽肌功能障礙及狹窄均可造成梨狀隱窩殘?jiān)鼫?食管上括約肌順應(yīng)性降低和打開不全會(huì)導(dǎo)致吞咽后咽部食物滯留和誤吸 咽部遍及殘?jiān)且蜓什繅毫ζ毡榇嬖谡系K，伴有舌根部運(yùn)動(dòng)減退、咽壁運(yùn)動(dòng)減退 口期、咽期吞咽障礙 誤吸、飲水相關(guān)的嗆咳 、進(jìn)食相關(guān)的嗆咳 進(jìn)餐時(shí)間延長 、吞咽后的清嗓動(dòng)作、吞咽后喘息或憋喘癥狀吞

11、咽后的清嗓動(dòng)作 、吞咽后喘息或憋喘癥狀 、進(jìn)餐后痰增多反復(fù)發(fā)生肺炎、不明原因的體重減輕食管期吞咽障礙 食管無蠕動(dòng)、食管反流、食管痙攣 患者常主訴固體食物卡住了，常能指出癥狀部位，但流質(zhì)食物無問題 食道下部的括約肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括約肌不能松弛可造成食道向咽部的反流 食管期吞咽障礙 食管無蠕動(dòng)、食管反流、食管痙攣 患者常主訴固體食物卡住了，常能指出癥狀部位，但流質(zhì)食物無問題 食道下部的括約肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括約肌不能松弛可造成食道向咽部的反流 休息一下吞咽困難的評價(jià)評價(jià)的目的明確是否存在吞咽障礙嚴(yán)重程度是否需要儀器評估制定處理方案吞咽困難臨床評價(jià)功能檢

12、查飲水試驗(yàn)咽反射及敏感度試驗(yàn)吞咽困難程度評價(jià)錄像 x造影吞鋇檢查、電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、肌電圖、超聲、脈沖血氧定量法、吞咽動(dòng)作儀飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)1982年洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床評估方法能較準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口腔期 的異常目前臨床應(yīng)用較普及I級（優(yōu)） 5秒鐘內(nèi)，順利地1次咽下II級（良） 5 秒鐘以上，分2次不嗆地將30 ml溫水咽下III級（中） 5秒鐘以上，能1次咽下，但有嗆咳IV級（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有嗆咳V級（差） 頻繁嗆咳，10秒鐘內(nèi)全程咽下困難 30 ml溫開水洼田飲水試驗(yàn)英國學(xué)者的飲水試驗(yàn)觸發(fā)的吞咽動(dòng)作是否延遲喉部有無提升動(dòng)作喉部運(yùn)動(dòng)是否協(xié)調(diào)試驗(yàn)中有無咳嗽吞咽后有無

13、聲音發(fā)濕誤吸的其他表現(xiàn),如面色、呼吸和瞳孔改變有無主訴吞咽不適清水5勺（5ml/勺）100ml冰水試驗(yàn)檢查患者的進(jìn)食狀態(tài)、姿勢及呼吸和合作程度,然后檢查口肌、口反射、咽部吞咽 咳嗽或氣哽 吞咽延遲( 2 s)或缺乏吞咽 喉提升差或缺乏 有痛苦表情或呼吸困難 聲音變化 口內(nèi)殘留冰水等5ml3ml50ml分階段飲水試驗(yàn)I階段II階段5 ml水吞咽3次共15 ml咳嗽噎噻聲音嘶啞 6. 0mm Hg床旁檢查詢問病史和主訴吞咽困難相關(guān)的癥狀體征的檢查進(jìn)食食物的種類與癥狀的關(guān)系有無消瘦、虛弱、發(fā)熱、咳嗽、咳痰等表現(xiàn)營養(yǎng)狀況口面檢查對參與吞咽器官的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查感覺運(yùn)動(dòng)范圍肌力注意口面反射如有無吸吮反射

14、、咬頜反射等面部：表情和口輪匝肌觀察面部肌肉的對稱性、表情動(dòng)作的完成： - 示齒 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向側(cè)面 - 頰部回吸flatten cheeks 唇感覺力量閉上雙眼用棉簽尖輕刷、壓唇，部用銳物輕壓唇部囑患者用力縮攏雙唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇確定上唇肌力，同樣方法檢查下唇下頜囑患者盡力張口注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之間距離 45-50 mm )難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食這樣可以用吸管吸入舌運(yùn)動(dòng)力量靜息時(shí)情況、前伸、鼓腮用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出將棉棒放于上頜牙齦內(nèi)側(cè)，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，

15、同時(shí)向外抽出棉棒軟腭張口發(fā) /音，觀察軟腭抬高咽用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面， 記錄運(yùn)動(dòng)模式、幅度和對稱性喉囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力要求病人深吸一口氣后呼氣時(shí)盡量多的數(shù)數(shù)聲音嘶啞: 有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動(dòng)，音量、音調(diào)下降， 柔和性減弱濕性發(fā)音困難 : 斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱發(fā)音過弱: 有呼吸音、強(qiáng)度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時(shí)耳語失音: 持續(xù)性耳語樣聲音鼻音過重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出聲帶麻痹或第十對顱神經(jīng)損傷腭咽接觸不充分咽部滯留誤吸吞咽困難程度評價(jià)7 (正常) :沒有臨床問題 5 (口腔問題) :雖然無誤咽,但由于口腔期障礙,

16、出現(xiàn)攝食問題 3 (水分誤咽) :水分誤咽,但加工的食物沒有誤咽1 (唾液誤咽) :包括唾液的所有食物、水誤咽,呼吸狀態(tài)欠佳或無吞咽反射。6 (輕度異常) :有某種輕度問題,包括主觀問題4 (機(jī)會(huì)誤咽) :有時(shí)誤咽或咽部殘留明顯,可疑臨床上誤咽2 (食物誤咽) :所有東西誤咽或不能咽下,但呼吸平穩(wěn);美國言語語言聽力協(xié)會(huì)國家結(jié)局測量系統(tǒng)吞咽水平量表 1級：不能經(jīng)口安全地吞咽任何食物。所有營養(yǎng)和水分通過非進(jìn)食途徑獲得（例如鼻飼管或PEG）；2級：不能經(jīng)口安全攝入營養(yǎng)和水分，但是在治療時(shí)，進(jìn)食某種粘稠的食物。需要其他的進(jìn)食方法。3級：經(jīng)口攝入的營養(yǎng)和水分仍不足50%，和/或進(jìn)食非常受限，采用其他的進(jìn)

17、食方法。4級：能安全部分經(jīng)口進(jìn)食，和/或仍然要求管飼飲食和/或經(jīng)口補(bǔ)充飲食。5級：最小程度的食物限制和/或偶爾要求最小程度的代償性方法的提示就能安全經(jīng)口進(jìn)食。偶爾可自我提示。所有的營養(yǎng)和水分可在進(jìn)餐時(shí)間經(jīng)口攝入。6級：吞咽是安全的，可獨(dú)立進(jìn)食和飲水，很少需要最小程度的提示。如果吞咽困難時(shí)，可以自我提示?？赡苄枰苊饽承┦澄铮ɡ绫谆ê蛨?jiān)果），或者進(jìn)食時(shí)間延長（由于吞咽困難所造成）。7級：可獨(dú)立進(jìn)食，吞咽功能不受限。吞咽是安全的，可以攝入所有粘度的食物。如果需要，代償性方法可以有效使用。美國言語語言聽力協(xié)會(huì)國家結(jié)局測量系統(tǒng)吞咽水平量表 功能檢查錄像X線造影吞咽檢查在X線造影吞咽檢查的同時(shí)將X線

18、熒光屏與錄像機(jī)連接,使吞咽全過程完整記錄下來,以便進(jìn)行詳細(xì)地評估分析口腔期:咀嚼、食團(tuán)形成及口腔、舌對食團(tuán)的 控制運(yùn)輸?shù)妊势冢和萄史瓷鋾r(shí)軟腭、舌骨、舌根運(yùn)動(dòng)及咽喉壁的蠕動(dòng)、聲門閉鎖、通過時(shí)間、是否有食物殘留、是否誤咽及鼻咽部反流食管期：食管蠕動(dòng)、擴(kuò)張、狹窄、殘留、逆流情況及通過時(shí)間電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查優(yōu)點(diǎn)：通過直接觀察食物進(jìn)入氣管,準(zhǔn)確評估誤吸的嚴(yán)重程度,不同程度的患者都可檢查且無放射危害,尤其是可動(dòng)態(tài)觀察軟腭運(yùn)動(dòng)、聲帶的閉鎖及咽、喉部反射缺點(diǎn)：是不能檢查吞咽時(shí)間、喉頭上抬情況、食管及環(huán)咽肌的結(jié)構(gòu)與功能在局麻下,電視內(nèi)窺鏡沿一側(cè)鼻腔插入到口咽部, 對吞咽功能及舌、軟腭、咽、喉的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行評定檢

19、查咽下壓檢查定量評定咽喉和食管對食團(tuán)推進(jìn)力的同時(shí),還可評價(jià)食管上下括約肌的功能狀態(tài)的一種檢查手段肌電圖檢查表情肌電圖：直接評估口咽部神經(jīng)肌肉功能肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練脈沖血氧定量法脈沖血氧定量法能準(zhǔn)確檢測81. 5%患者的誤吸情況大多數(shù)吞咽障礙者出現(xiàn)誤吸時(shí),血氧飽和度下降超過2%脈沖血氧定量法無創(chuàng)、無放射損傷、可重復(fù)操作超聲波檢查對口腔期、咽部期吞咽時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)和舌骨、喉的提升及口腔軟組織結(jié)構(gòu)和動(dòng)力、食團(tuán)的轉(zhuǎn)運(yùn)情況、咽腔的食物殘留情況進(jìn)行定性分析卒中后吞咽的管理專家建議：吞咽障礙是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因建議對卒中患者常規(guī)進(jìn)行吞咽篩查, 床旁飲水試驗(yàn)是有效的篩查方法有吞咽障礙者可根據(jù)評

20、估的結(jié)果, 由專業(yè)人員決定是否需要儀器評估專家建議根據(jù)吞咽障礙的嚴(yán)重程度, 首先提供個(gè)體化的進(jìn)食方法, 調(diào)整食物結(jié)構(gòu)和性狀(如改變食物黏度) , 選擇進(jìn)食的體位以及合適的喂食器具上述措施仍不能滿足營養(yǎng)需求或者仍存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn), 則應(yīng)給予管飼營養(yǎng)治療吞咽障礙患者應(yīng)該定期評估, 爭取盡早恢復(fù)正常飲食吞咽管理的必要性為卒中患者提供最好的卒中治療吞咽處理流程和小組是卒中單元的必要組成部分進(jìn)食和基本的營養(yǎng)保證是卒中患者 接受其他治療的基礎(chǔ)吞咽管理：多學(xué)科小組吞咽管理需要多種學(xué)科小組完成多種人員配備醫(yī)生:疾病的診斷及治療原發(fā)病并發(fā)癥語言治療師（speech-language pathologist, SL

21、P）吞咽功能的臨床床旁評估制定吞咽障礙管理的計(jì)劃對放射學(xué)和柔軟光學(xué)內(nèi)鏡的結(jié)果進(jìn)行分析和解釋作業(yè)治療師（occupational therapist, OT）評估手到口的模式，評估是否需要輔助器具來提高自己進(jìn)食的能力制定計(jì)劃來促進(jìn)患者的坐位平衡和耐受能力，保證患者能坐在椅子上足夠時(shí)間完成進(jìn)餐物理治療師（physical therapist, PT）促進(jìn)患者保持進(jìn)食及吞咽時(shí)需要的最佳姿勢和體位；評估患者是否需要特制的椅子和墊子，以保證患者能更好的維持進(jìn)食和吞咽時(shí)需要的姿勢。護(hù)士執(zhí)行和護(hù)理由語言治療師以及多學(xué)科小隊(duì)作出的吞咽計(jì)劃；監(jiān)測并記錄肺部的情況并每日監(jiān)測體溫記錄每日患者進(jìn)食的量營養(yǎng)師保證患者的食物能達(dá)到語言治療師所制定的食物和液體的粘度，保證充分的營養(yǎng)及水分的攝入與語言治療師保持密切聯(lián)系，時(shí)刻對患者的飲食做必要的調(diào)整社