北京心理危機研究與干預(yù)中心課件

1、自殺事件受害者的干預(yù)：文獻復(fù)習(xí)引言相當(dāng)多的證據(jù)顯示：自殺事件受害者在親人自殺死亡之后，出現(xiàn)嚴(yán)重悲傷反應(yīng)、精神和軀體并發(fā)癥的危險性很高。Jordan的綜述指出：許多可能的并發(fā)癥 嚴(yán)重的內(nèi)疚感、羞恥感、憤怒、家庭功能紊亂 、社會歧視感親人任何形式的突然、創(chuàng)傷性死亡事件都會使受害者出現(xiàn)障礙（諸如：創(chuàng)傷性悲傷和PTSD）的機會增加。許多悲慘的證據(jù)說明：自殺事件的受害者以后自己出現(xiàn)自殺的危險性很高。引言對受害者進行干預(yù)是很有效的一級和二級預(yù)防形式 防止受害人精神障礙、家庭功能障礙和以后的自殺出現(xiàn)現(xiàn)在的狀況：Campbell認為是不樂觀的（in USA） 受害者可尋求的“資源的貧乏”，享受服務(wù)的準(zhǔn)入系統(tǒng)有

2、缺陷 自殺學(xué)、死亡學(xué)和創(chuàng)傷性研究中針對受害者干預(yù)的實證性研究和工作努力還是相當(dāng)?shù)纳俦疚牡哪康模?就目前文獻涉及的科學(xué)的心理干預(yù)措施的水平進行評估。 為將來的研究提出建議。 希望能激勵在這個領(lǐng)域中更多的針對受害者治療措施效果的研究。引言本文內(nèi)容 1、自殺受害者自我報告的需要（needs）。 2、針對自殺受害者干預(yù)研究少的情況，簡短討 論了所有類型居喪后心理干預(yù)的效果。 3、復(fù)習(xí)專門針對自殺受害者干預(yù)的研究。 4、對將來研究的建議 本文不討論對兒童青少年受害者干預(yù)的內(nèi)容自殺受害者報告的需要自殺事件后，受害者的數(shù)量很寬泛：六人-幾百人 survivorhood：操作性定義。Crosby全國電話調(diào)查（

3、2002）：5 238人應(yīng)答，13.2million美國人在過去12月里暴露于自殺事件，樣本的1.1%失去了家庭親人。值得注意 的一個問題： survivorhood（自殺受害者）容易讓人懷疑有沒有臨床意義和研究意義，因為似乎暴露于自殺事件的后果并不符合“survivor”這個詞所涵蓋的負性后果的意義。 在這一點上就我們現(xiàn)有的知識，沒有很好的數(shù)據(jù)來證實究竟有多少人暴露于自殺事件后會表現(xiàn)出嚴(yán)重的（臨床意義），什么方式的負性影響。自殺受害者報告的需要同樣，幾乎沒有實證性的研究證據(jù)來說明受害人需要或確實應(yīng)接受什么樣的支持性服務(wù)。Provini(2002)電話調(diào)查：144個自殺受害親人，約1/4人表現(xiàn)

4、出明確的影響（18%）和需要（26%），1/3的人沒有受到影響和沒有服務(wù)需要，他們表示不需要任何幫助就可以應(yīng)對。只有25%的人接受了正式或非正式的幫助，盡管那些需要幫助的人中有3/4把正式幫助只作為一種輔助的治療形式。 最多見的影響是出現(xiàn)家庭問題，有未成年孩子的家庭受到的影響更嚴(yán)重。 該研究不足： 居喪的寡婦和父母代表性不好。 總樣本的被試年齡較年輕（25-44 歲）自殺受害者報告的需要Dyregrov研究：179個挪威受害者，受害父母經(jīng)歷了嚴(yán)重的社會心理痛苦，包括：一般健康功能、心理創(chuàng)傷和嚴(yán)重的居喪反應(yīng)，比Provini(2002)樣本表現(xiàn)出更高水平的對服務(wù)和支持可覺察的需要。 88%的被試

5、表達：需要專業(yè)幫助 85%的被試報告：已近和社區(qū)專業(yè)人員各種形式接觸 50%的被試報告：得到了專業(yè)人員的延伸服務(wù) 各種形式的短期支持和服務(wù)：67% 不超過6個月 在喪失后很快就接受服務(wù)。大多數(shù)人希望繼續(xù)和長期的服務(wù) 與Provini(2002)樣本一樣，被試強烈表達了對未成年受害者進行支持和幫助的需要，同時需要針對性的幫助：處理闖入性記憶和映像的創(chuàng)傷后體驗。自殺受害者報告的需要Provini研究和 Dyregrov研究結(jié)果的差異在于： 美國和挪威的衛(wèi)生機構(gòu)不同，樣本的人口學(xué)變量不同兩個研究都顯示許多問題都集中于自殺事件對家庭中孩子的影響，但Provini研究樣本年齡較小和一小部分人的配偶和孩子

6、自殺導(dǎo)致有孩子的研究對象少，故很少的被試能意識到專業(yè)指導(dǎo)的需要。受害者反應(yīng)平均持續(xù)時間Dyregrov樣本（15m）比Provini樣本（5m）要長： Dyregrov樣本顯示簡短的、早期的支持不足， Provini樣本在被識別出問題和長期需要之前很快就和家庭建立聯(lián)系。自殺受害者報告的需要研究也提示受害者可能更需要精神衛(wèi)生服務(wù)。 Saarinen等（1999）發(fā)現(xiàn)：樣本的50%需要精神衛(wèi)生服務(wù)，但只有25%真正得到了服務(wù)。Provini和 Dyregrov研究中也只有1/4的人參加了支持小組。就目前類似研究的普遍缺乏和現(xiàn)有“需要”研究結(jié)果的差異性，我們需要對接受幫助的成年受害者、幫助的形式和接

7、受支持的效果進行研究。這樣的研究證據(jù)對指導(dǎo)發(fā)展針對危險受害者的合適有效和及時的干預(yù)措施是至關(guān)重要的。居喪的一般干預(yù) 效果量（Effect size）=（治療組因變量平均值-對照組因變量平均值）/對照組標(biāo)準(zhǔn)差A(yù)llumbaugh and Hoy(1999): meta-analysis 35個居喪干預(yù)研究：非隨機、對照組或治療前后對照。 居喪干預(yù)的效果量=0.43 (低于另一研究心理治療的效果量0.80) 12個調(diào)節(jié)變量（向上影響效果量）：職業(yè)心理治療師、一對一治療、治療的次數(shù)、開始治療時間及時、影響比較嚴(yán)重的受害者Kato and Mann(1999): meta-analysis 13個居喪

8、干預(yù)研究：隨機對照、相同的入組標(biāo)準(zhǔn)、事件后及時干預(yù)。 干預(yù)的效果量：0.052(抑郁)、0.272(軀體化)、 0.095(其他心理癥狀) 總效果量（所有結(jié)果變量）=0.114 沒有統(tǒng)計分析和報告影響效果量的調(diào)節(jié)變量 結(jié)論：對居喪的心理干預(yù)沒有效果居喪的一般干預(yù)Fortner and Neimeyer(2000): meta-analysis,23個隨機對照試驗， 包括對經(jīng)歷各種類型喪失的兒童和成年人的研究。 總效果量=0.13。 一個比較新的評估指標(biāo)：“treatment induced deterioration”: 發(fā)現(xiàn)：38%的被試在對照組里有較好的效果？ 分析了影響干預(yù)效果的調(diào)節(jié)變量

9、： 增加效果量：開始干預(yù)的時間長、年輕、高危險性被試 無作用的變量：治療時間、治療師資質(zhì)、治療形式、 治療師所采用的理論取向。居喪的一般干預(yù)Stroeb,van den Bout and Terheggen(2001):分析了三類研究，個體干預(yù)、小組干預(yù)、家庭干預(yù)。 16個個體干預(yù)研究：效果不明顯，對孩子的效果稍好些。 7個小組干預(yù)研究：居喪后高危個體，效果不明顯 7個家庭干預(yù)研究：嚴(yán)重居喪反應(yīng)的被試（臨床意義的抑郁、焦慮、和其他居喪反應(yīng)）：效果好，結(jié)論：反應(yīng)越嚴(yán)重，療效越好。居喪的一般干預(yù)：結(jié)論對居喪正規(guī)干預(yù)的效果量非常低，大多數(shù)研究報告的效果量低于典型心理治療療效研究結(jié)果的50%。 令人吃

10、驚結(jié)論的原因不清楚, 推測解釋：1、絕大多數(shù)受害者的居喪反應(yīng)較輕且是自限性的。對照組的被試不用干預(yù)隨時間的推遲就可以自己恢復(fù)，就掩蓋了兩組之間的處理效應(yīng)。 一部分自殺受害者也許既不是高危個體也不需要正規(guī)服務(wù)。2、男性和女性對一般干預(yù)的反應(yīng)不同。越來越多的證據(jù)：男女處理喪失的應(yīng)對方式不一樣，所以支持干預(yù)的典型方式（自我宣泄和情感分享）對于習(xí)慣于回避作為應(yīng)對手段或取向的人（大部分男性）可能無效，甚至有害。 如果在分析干預(yù)效果時不把性別作為一個分層變量，就會掩蓋干預(yù)的正性效果。居喪的一般干預(yù)：結(jié)論3、典型的居喪干預(yù)治療劑量低而不足以產(chǎn)生療效。 大多數(shù)研究的治療協(xié)議：次數(shù)少（8-12sessions)

11、，時間短。 有證據(jù)表明：一些人在經(jīng)歷居喪后，特別是創(chuàng)傷性喪失，需要一個長期的適應(yīng)過程，甚至在第2、3年才出現(xiàn)問題。 居喪后需要一個長期的支持和干預(yù)，效果可能會更好。這些研究最有希望的結(jié)論是： 對高危受害者/嚴(yán)重反應(yīng)的受害者的一般干預(yù)是由效果的。 對于自殺事件受害者：突然的、意想不到的、暴力的、 或人類活動導(dǎo)致的自殺 正規(guī)的干預(yù)效果要比對日常普通的居喪者的干預(yù)效果好的多自殺受害者的具體干預(yù)Farberow(1992):60被試8個周半結(jié)構(gòu)小組支持對照 評估方法：9個情感（憤怒、悲傷、內(nèi)疚.）三個點 結(jié)果：基線治療組明顯高，治療后：8個指標(biāo)下降，對照1個指標(biāo)下降。其中憤怒、悲傷、內(nèi)疚與對照無差異。

12、 盡管不是隨機對照，但心理干預(yù)減輕嚴(yán)重者的癥狀還是有效，特別是干預(yù)組被試自我報告的滿意度非常大。自殺受害者的具體干預(yù)Constantino(1996,2001)兩個研究： 被試：居喪的寡婦 32人，47人。隨機入組 兩種支持小組： 居喪者小組（幫助痛苦的過程）32人 社會活動組（改善情緒、自信和歸屬感）47人 處理程序：90分鐘/次活動，1次/周，8次 評估：自評，抑郁、心理痛苦、悲傷、社會適應(yīng) 開始、結(jié)束、6個月、12個月 第一個研究：與假設(shè)相反，兩組在抑郁和心理痛苦指標(biāo)上都 明顯下降，第二個研究的結(jié)果與第一個相同 結(jié)論：居喪組和社會支持組都有效果，專業(yè)人員指導(dǎo)的小組中受害人的互動交流可能是

13、有好處的。 局限性：沒有非治療對照組，得不出干預(yù)比非干預(yù)有效結(jié)論自殺受害者的具體干預(yù)Zech and Range(2000): 書寫干預(yù)-很有希望的措施 被試：40個自殺者的同學(xué)好友大學(xué)生隨機分兩組 處理：書寫有關(guān)自殺的感想評論，書寫中性內(nèi)容 時間： 4次/2周，評估時間：干預(yù)前、后、干預(yù)后6周 評估指標(biāo)：自殺和一般痛苦反應(yīng)、創(chuàng)傷性癥狀、保健利用 結(jié)果：干預(yù)組與自殺相關(guān)的痛苦明顯下降，其他無變化 結(jié)論：書寫干預(yù)可能特別適合于自殺居喪反應(yīng)。 其他文獻也證實書寫干預(yù)特別適合男性自殺居喪反應(yīng)的治療，因為男性不習(xí)慣于向他人宣泄自己的創(chuàng)傷性體驗。 自殺受害者的具體干預(yù)Murphy et al(2000,

14、1998): 被試：261個居喪父母（7月內(nèi)12-28歲孩子突然死亡，自殺、謀殺、意外） 分組：隨機指定 干預(yù)組，非干預(yù)組 處理程序： 問題焦點心理教育：提供減輕居喪反應(yīng)的信息和技巧 技巧建立 情緒焦點的支持性討論：情感分享和支持，對喪失體驗 的認知重建 評估指標(biāo)：心理痛苦、創(chuàng)傷后反應(yīng)、悲傷反應(yīng)、軀體健康、婚姻角色 評估時間：干預(yù)前、后，干預(yù)后6個月 結(jié)果：總的來說：干預(yù)組不比非干預(yù)組有效果 干預(yù)組性別和開始痛苦水平有交互作用：開始痛苦水平高女性更有效果 干預(yù)組男性PTSD癥狀有所增加，大多數(shù)被試對干預(yù)程序表示滿意自殺受害者的具體干預(yù)Murphy et al(2000)臨床干預(yù)試驗報告： 隨訪

15、治療組和對照組2年和5年時被試仍然報告很高水平的心理痛苦、創(chuàng)傷性癥狀、和健康問題，盡管癥狀隨時間有所減輕。 從事某種健康保護行為（如運動）的父母結(jié)果好些。 性別差異：5年來 ，母親在健康和功能方面有改善，父親在 PTSD癥狀和健康方面有所惡化。 被試報告：對自殺事件產(chǎn)生反應(yīng)的最長時間為事件后第3和 第4年 ，而并不是象人們普遍假設(shè)的第1年。 自殺受害者的具體干預(yù)Michell and Kim(2003): 訴談干預(yù)（Debriefing intervention） 被試：60個自殺受害者（事件后1個月內(nèi)）隨機分組 處理程序：一次訴談組， 通常治療組 評估指標(biāo)：心理痛苦、悲傷、抑郁、PTSD、一

16、般精神癥狀、QOL 評估時間：干預(yù)后4 和12周 結(jié)果：4和12周，各指標(biāo)上干預(yù)組的減分大于對照組減分 局限性：對照組的血緣關(guān)系要比干預(yù)組近 ，只是減分對比 沒有兩組直接對比，沒有基線對比。 結(jié)論：盡管方法學(xué)上的局限性，自殺事件后對受害人進行 早期的CISD型的干預(yù)是有近期的積極效果。 本 文 結(jié) 論：一般性的居喪干預(yù)措施的效果是值得懷疑的，至少應(yīng)該繼續(xù)研究他們的價值。但是，對于高危人群，如自殺受害者可能有效果。干預(yù)措施的設(shè)計要考慮到性別差異，典型干預(yù)措施對男性的效果明顯低于女性。研究表明許多干預(yù)措施的力量和時間不足，以致于不能產(chǎn)生可評估的處理效果。特別是對于創(chuàng)傷性喪失，如親人自殺。對未來研究

17、的建議實證性研究評估那些專門為自殺受害者設(shè)計的心理干預(yù)措施的效果具有重要而深遠的意義，這個意義同樣也在于為將來的進一步研究和臨床干預(yù)提供證據(jù)。應(yīng)該科學(xué)地確立正規(guī)心理干預(yù)措施的有效性?，F(xiàn)在我們不是很清楚在自殺事件發(fā)生后，應(yīng)該對哪些人、采取什么樣的心理干預(yù)方法、什么時候開始進行心理干預(yù)。這可能就是下一步最迫切的研究方向。對未來研究的建議需要更好的證據(jù)說明自殺事件后受害人的居喪反應(yīng)是不是一個“自然”的過程。自殺居喪和其他類型的喪失有什么不同，是否有不同。兩種觀點： 自殺居喪非病理性的，反應(yīng)都會在頭2 年消失。 自殺居喪是病理性的，嚴(yán)重程度與社會支持、家庭功能等 有關(guān)，對內(nèi)心世界的破壞而且有遠期的影響

18、，特別是對兒 童的影響。自殺受害人居喪反應(yīng)是不是有一個普遍的模式？ 除了“喪失”是不是還有其他變量在影響這個反應(yīng)模式？ 什么因素？ 對什么樣的受害人（性別）？會產(chǎn)生什么樣的居喪反應(yīng)？ 不同的應(yīng)對策略（性別、人格、文化）在居喪反應(yīng)中的作用，如何把這些內(nèi)容整合到心理干預(yù)和治療策略中？ 一種心理治療的方法是不是能包打天下？ 對未來研究的建議需要方法學(xué)上比較完善的研究來評估自殺受害人心理干預(yù)的效果。 急需：對現(xiàn)有小組治療形式的自然的，療效取向的研究 評估指標(biāo)：受害人的需要、應(yīng)對策略、可利用的支持資源等 最普遍的是“居喪支持小組”社區(qū)找匹配的對照組 質(zhì)的研究：除了精神癥狀外：內(nèi)心世界改變、生活質(zhì)量、社會適應(yīng) 量的研究：足夠的樣本，研究：干預(yù)啟動和持續(xù)的時間、小組的形 式（限制 v開放、結(jié)構(gòu)v非結(jié)構(gòu)、心理教育v表達）、不 同被試（受害人v非受害人），組長（專業(yè)人員v非）。 然后：具體的干預(yù)技術(shù)對不同類型的受害人，隨機、對照治療試驗。 非治療對照組：控制居喪反應(yīng)自然緩解和恢復(fù)的影響 針對特殊的受害人群：父母、高痛苦水平受害人（抑郁和PTSD癥）。的干預(yù)研究會有很好的效果和研究結(jié)果。 目前文獻研究提示： 一般的支持小組 -大多數(shù)受害者有效 專業(yè)小組（其他治療形式）-高危人群有效（預(yù)防功能障礙、自殺） 對未來研究的建議具體干預(yù)措施的情況： 有希望的自殺受害人干預(yù)措施： 書寫干預(yù)、心理教育、