中老年急性尿潴留病歷模板書寫規(guī)范

1、 （ ）XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 362099 20XX-12-1 11：00 首次病程記錄患者陳XX，男性，82歲，流沙鎮(zhèn)人，因“排尿困難3天”收入我科。（一）、 病例特點:1、老年男性患者，急性病程。2、既往有“精神分裂癥”病史多年。3、患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，排尿次數(shù)多，但排尿量少，自訴有膀胱充盈感，在當(dāng)?shù)卦\所就治，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來診，現(xiàn)擬為“急性尿潴留”收入本區(qū)，作進(jìn)一步診治。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無腹痛腹瀉，精神疲，胃納、睡眠差，大便正常。 4、體查: T：36.5 P：74次/分 R：20 次/分 BP：171/91m

2、mHg 急性病容，神清，呼吸平順，自主體位。頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱充盈，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。雙下肢未見凹陷性水腫。 5、輔助檢查：MBS示：6.5mmol/L。（二）、診斷及鑒別診斷: 1.初步診斷: 急性尿潴留 2.診斷依據(jù)：老年男性患者，急性病程。既往有“精神分裂癥”病史多年。因“排尿困難3天”收入我科。BP：171/91mmHg 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率74次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，膀胱充盈，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。MBS示：6.5mm

3、ol/L。 3.鑒別診斷：膀胱腫瘤 可有消瘦血尿尿頻尿急等癥狀，查泌尿系B超等鑒別。 （三）、診療計劃： 1.完善相關(guān)檢查，如腫瘤標(biāo)志物、泌尿系彩超等。 2. 消炎、堿化尿液及對癥支持治療。 3.維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 張三XXXX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 362099 20XX-12-2 患者訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況好轉(zhuǎn)。查體： BP：178/90mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率76次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺血性尿液。雙下肢未見凹陷性水腫。血常

4、規(guī)示：WBC 9.2109/L，GRAN 77.9%，HB 132g/L，PLT 148109/L。糖化血紅蛋白示：6.2%。腫瘤標(biāo)志物示：未見明顯異常。心電圖示：1、竇性心律2、ST-T改變。泌尿系B超示：雙腎囊腫，膀胱壁增厚，前列腺增大并鈣化斑形成，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。胸片示：心肺膈未見異常。結(jié)合患者病史查體及輔助檢查結(jié)果，同意目前診斷，方案上同前處理，加強血糖、血壓監(jiān)測及飲食指導(dǎo)。 張三XX2014-12-3 陳德俊副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴癥狀較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況好轉(zhuǎn)。查體： BP：150/79mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，

5、心率78次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺血性尿液。雙下肢未見凹陷性水腫。肝膽脾胰B超示：脂肪肝、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張、膽脾胰未見異常。血凝常規(guī)示：APTT 23.42s。肝炎標(biāo)志物示：未見異常。陳德俊副主任醫(yī)師查房示：患者診斷明確，結(jié)合輔助檢查結(jié)果報告，患者急性尿潴留考慮由于前列腺增大引起，膀胱壁增厚，可予查下腹部CT，排除膀胱腫瘤，必要時邀請泌尿外科大夫會診協(xié)助診治。余治療方案大致同前，注意觀察。 張三X2014-12-6患者無訴尿頻尿急，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況好轉(zhuǎn)。查體： BP：158/85mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗

6、，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺黃色尿液。雙下肢未見凹陷性水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療方案大致同前，注意觀察。 陳奕彬2014-12-9 患者無訴尿頻尿急，無發(fā)熱畏寒，無胸悶心悸，一般情況好轉(zhuǎn)。查體： BP：138/88mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺黃色尿液。前，監(jiān)測血糖、血壓。擬邀請泌尿外科大夫會診協(xié)助診治。 陳奕彬 XX市XX醫(yī)院住院病程記錄表姓名： 陳XX 住院號： 362099 頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。尿袋引流出淺黃色尿液。膀胱B超示：膀胱壁內(nèi)稍高回聲團(tuán)塊，結(jié)合臨床，排尿后殘余尿量約713ml。下腹部CT示：前列腺增大，膀胱、精囊腺未見明確病變征象?；颊咔傲邢僭龃笾录毙阅蜾罅?，將病情